王 濤 唐曉霞 夏煜博 王 欣 羅 文 郭 英*

1.云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院/昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011;2.昆明市中醫(yī)院呈貢院區(qū)急診科，云南 昆明 650500

痛風性關節(jié)炎(Gouty Arthritis)是一類由于嘌呤代謝紊亂導致血尿酸堆積或排泄障礙而引起尿酸鈣鹽結晶沉積于膝關節(jié)腔內(nèi)的一類常見炎性疾病。膝關節(jié)是痛風性關節(jié)炎的好發(fā)部位，急性期起病急驟，膝關節(jié)紅腫，疼痛如刀割，活動嚴重受限；緩解期病程緩慢，反復發(fā)作，可累及一個或多個關節(jié)，長此以往廣泛的關節(jié)損害，造成永久性的功能障礙[1]。20世紀關節(jié)鏡技術的運用是臨床骨科的重大進展，由于其創(chuàng)傷小、恢復快的特點近年來成為鑒別和診治膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的常用手術方法之一[2]。痛風發(fā)病機理復雜，發(fā)病周期較長，病情反復無常，治療難度較大，目前臨床主要治療措施仍以對癥治療為主，藥物治療僅僅能夠降低血清中尿酸的含量，不能改變關節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，有效控制骨質破壞，且大多數(shù)的抗炎藥及鎮(zhèn)痛藥均有嚴重的胃腸道及肝腎損害副作用，停藥后容易出現(xiàn)病情反復，無法徹底根除病情，因此，膝關節(jié)鏡手術干預能夠防止痛風性膝關節(jié)炎的進一步發(fā)展。

中醫(yī)藥治療痛風性關節(jié)炎具有毒副作用低、療效明顯的優(yōu)勢，能夠調整機體失衡的免疫功能，對痛風性關節(jié)炎有雙重防治療效[3]。課題組前期的基礎研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，除濕通痹合劑可有效抑制大鼠踝關節(jié)腫脹程度,與生理鹽水組比較，可抑制痛風性關節(jié)炎TNF-α和IL-1β的表達而發(fā)揮抗炎作用，明顯減輕關節(jié)的病理性損傷，有效抑制關節(jié)炎的臨床進程。另外，除濕通痹合劑對急性痛風性關節(jié)炎大鼠活動障礙有緩解作用，通過抑制NLRP3炎性體的表達，從而抑制IL-1β相關的炎性過程，發(fā)揮其抗炎免疫作用。筆者選取60例痰瘀閉阻型的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者，觀察采用膝關節(jié)鏡下探查、清理和痛風石取出術，配合除濕通痹合劑口服治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2020年7月收治的60例痰瘀閉阻型的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者60例，年齡49～62歲，平均(55.56±3.25)歲，左膝發(fā)病15例，右膝25例，雙膝20例，病程0.3～7年，平均(3.21±1.44)年；按就診順序隨機分為對照組及觀察組各30例，其中對照組男性7例，女性23例，年齡47～63歲，平均年齡(54.83±7.60)歲，病程2～5年，病程(3.40±1.35)年。觀察組男性5例，女性25例，年齡47～62歲，平均年齡(55.33±6.60)歲，病程2～5年，病程(3.38±1.29)年；經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據(jù)2019年意大利風濕學學會(SIR)發(fā)布的痛風診斷和管理指南對“痛風”進行診斷[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2006年由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]，所有患者均為痰瘀閉阻證型：膝關節(jié)疼痛反復發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或呈刺痛，固定不移，關節(jié)腫脹，甚至強直畸形，屈伸不利，皮下結節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或弦澀。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型患者；②滿足膝關節(jié)鏡手術適應癥及通過手術風險評估的患者；③ 反復腫痛的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的非急性發(fā)作期患者；④ 經(jīng)過保守治療及常規(guī)藥物治療效果不佳或無效患者；⑤年齡在49～62歲的患者；⑥自愿參加并簽署知情同意書的患者。

1.2.4 剔除標準 ①伴有其他嚴重膝關節(jié)疾病者：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、膝關節(jié)風濕性關節(jié)炎、膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎、膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等；②痛風性關節(jié)炎累及肝腎功能損傷患者；③ 嚴重的晚期痛風性關節(jié)炎，關節(jié)功能徹底喪失、畸形患者；④ 具有手術禁忌癥及過敏體質患者。

1.2.5 治療方法 對照組：患者行關節(jié)鏡探查、清理和痛風石取出術，術中鏡下可見大量豆腐渣樣或白堊狀結晶沉積于關節(jié)軟骨表面，部分患者累及半月板及交叉韌帶，膝關節(jié)滑膜絨毛狀增生伴不同程度充血，術中清理增生、肥厚的滑膜，使用刨削對伴關節(jié)卡壓的痛風性關節(jié)炎進行處理，用探勾、刮匙、等離子刀處理附在軟骨、滑膜、半月板及韌帶上的痛風石結晶，術中注意保護關節(jié)軟骨，清理不應過于徹底及用力，取滑膜及白堊狀結晶術后送檢，清理完成后用5%碳酸氫鈉反復沖洗關節(jié)腔。術后予患者0.5 g五水頭孢唑林鈉(國民制藥制劑有限公司國藥準字H20051244)靜脈注射預防術后感染，500mL醋酸鈉林格鈉注射液(湖南康源制藥有限公司 國藥準字H20100138)術后補液，每天1次，治療5～7 d，維持水電解質平衡，術口冰敷、患肢抬高等對癥處理，囑患者低嘌呤飲食，合理進行功能鍛煉。

觀察組：在對照組基礎上，術后1 d予患者開始口服除濕通痹合劑，組方：王不留行15 g,萆薢15 g，茯苓15 g,澤瀉15 g，延胡索12 g,地龍12 g,川芎12 g，桔梗10 g,牛膝12 g。每日1劑，每次150 mL，分3次溫服，連續(xù)服藥2周左右。

1.2.6 觀察指標 對比觀察組和對照組術前及術后3、7、14d的血尿酸(UA)、超敏C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、白介素-6(IL-6)和降鈣素原(PCT)水平差異；觀察兩組術后關節(jié)腔積液和發(fā)熱的發(fā)生情況；術后1月隨訪患者，測定其膝關節(jié)WOMAC評分，此評分量表包含疼痛、僵硬和關節(jié)功能3大方面，共有24個項目，可以客觀的評價膝關節(jié)的基本癥狀和體征[9]，評分越高，說明關節(jié)功能越差；患者功能評分三圍式問卷表自填自答，指導反映患者的關節(jié)情況，通過身體功能(17項)、僵硬(2項)、疼痛(5項)進行評估[10]。

2 結果

兩組均完成試驗進入結果分析，無樣本脫落病例。

2.1 兩組炎癥因子對比 術后對照組、觀察組的超敏C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、血沉(ESR)的數(shù)值隨時間推移均有所降低，其中觀察組降低明顯，術后第14 d觀察組的CRP數(shù)值較對照組明顯降低，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后第7、14 d觀察組的IL-6明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后第14天觀察組ESR明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1；術后第3天觀察組PCT陽性(小于0.05 ng/mL為陰性)較對照組稍多，且陽性率高于術后第7、14 d，兩組數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第14 d觀察組PCT陽性明顯低于對照組，僅出現(xiàn)1例陽性患者，明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 炎性因子的術后對比

表2 PCT術后比較

2.2 兩組血尿酸對比 觀察組與對照組的血清尿酸術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第3 d觀察組的血清尿酸較對照組稍降低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第7、14 d觀察組血清尿酸降低明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清尿酸值對比

2.3 兩組術后并發(fā)癥對比 術后1月觀察組出現(xiàn)關節(jié)腔積液癥狀2例，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀1例，對照組出現(xiàn)關節(jié)腔積液癥狀7例，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀7例，觀察組出現(xiàn)關節(jié)腔積液及發(fā)熱癥狀的患者少于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術后1月并發(fā)癥對比

2.4 兩組術后膝關節(jié)WOMAC評分比較 術前觀察組及對照組膝關節(jié)WOMAC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3月兩組的評分均較術前降低，觀察組的膝關節(jié)WOMAC評分較對照組降低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 膝關節(jié)WOMAC評分對比

3 討論

痛風性關節(jié)炎患者的關節(jié)內(nèi)改變并非單一的痛風石形成，常伴有滑膜炎癥的形成，甚至軟骨、肌腱、韌帶也受到侵犯，而常規(guī)的保守藥物治療僅僅能延緩病情的進一步發(fā)展，而對于難治性及復發(fā)性的痛風性關節(jié)炎形成的關節(jié)內(nèi)損害束手無策。膝關節(jié)鏡是目前手術治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的常用術式，不但能夠完成鏡下鑒別診斷，同時治療療效確切，相較于傳統(tǒng)的切開手術損傷更小、并發(fā)癥更少、恢復更快，常用于治療保守治療失敗后的復發(fā)性痛風性關節(jié)炎[11]。采用膝關節(jié)鏡對病變關節(jié)腔進行清理、沖刷、抽吸等操作，可改變關節(jié)活動度，有效減輕關節(jié)卡壓癥狀和患者疼痛，降低術后復發(fā)、感染風險[12-13]。

研究證實，醋酸鈉溶液進行液體復蘇時不會對機體或者動物模型的血流動力學產(chǎn)生有害影響[14-15]。醋酸鈉林格液在維持機體酸堿平衡上顯示出優(yōu)異的緩沖效果，相對于其他液體能夠更快速改善血液的pH值，降低血乳酸水平[16]。人體內(nèi)的大部分細胞能夠代謝醋酸，而只有肝臟和腎臟能夠代謝乳酸，醋酸鹽在休克低血容量休克的條件下在體內(nèi)轉化成碳酸氫鹽的速度也比乳酸鹽高。痛風性關節(jié)炎屬于代謝性疾病，術后使用醋酸鈉林格注射液，可維持術后體內(nèi)的電解質和血糖水平，有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[17]。

目前西醫(yī)藥物治療尚無特異性方法改變該疾病進程，西藥的長時間口服面臨嚴重的毒副作用和不同程度的肝腎損害，加之臨床常遇到許多難治性、頑固性的痛風患者，常規(guī)治療及共性治療不能取得良好療效。中醫(yī)辨證論治對于臨床治療痛風性關節(jié)炎更具針對性，辨病與辨證的結合為現(xiàn)代治療提供了個性化的治療方案，療效滿意[18]。本研究采用的除濕通痹合劑中君藥為王不留行、萆薢，兩者共奏活血通經(jīng)、利濕去濁、化瘀除濕之效，萆薢可分清別濁，能祛風濕、利濕濁。痛風之病為濁毒阻滯為患，故用萆薢以降泄?jié)岫?通利關節(jié)，不僅能減低血尿酸水平,又可解骨節(jié)腫痛。除此之外，急性痛風性關節(jié)炎患者的發(fā)病時通常出現(xiàn)關節(jié)的腫脹、疼痛，為機體損傷后氣血、津液溢于脈外所致，因而用茯苓、澤瀉利濕而泄腎濁；延胡索合地龍、川芎，配伍益氣行血藥以治氣虛血瘀，經(jīng)絡不利，三藥合用為佐；加牛膝以活血通經(jīng)除痹，使通則不痛，配桔梗以利五臟，一升一降，協(xié)調相因。諸藥合用，泄?jié)峄鲆灾伪荆钛凉裣[止痛以治標，從而達到良好的治療效果。前期通過小鼠的基礎研究發(fā)現(xiàn)[19]，除濕通痹合劑治療后反映骨形成的骨代謝指標骨堿性磷酸、骨鈣素改變不明顯，反映骨吸收的代謝指標抗酒石酸酸性磷酸酶降低，從骨代謝指標改變,推測除濕通痹合劑治療可使不平衡的骨吸收和骨形成處于相對的動態(tài)平衡，從而起到治療痛風性關節(jié)炎的作用，改善關節(jié)功能。研究還發(fā)現(xiàn)除濕通痹合劑在減輕急性痛風性關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛、壓痛、表面皮色、發(fā)熱、受累關節(jié)數(shù)，尤其是關節(jié)腫脹、功能障礙方面具有良好的作用。

綜上所述，關節(jié)鏡手術聯(lián)合除濕通痹合劑在治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎時有明顯的效果，能夠降低血液中炎癥因子含量，控制術后血尿酸水平。但本研究存在樣本量過少，數(shù)據(jù)缺乏準確證據(jù)支持，炎性指標及功能隨訪時間較短等不足之處，有待后續(xù)研究予以完善。