王 容 黃 佳 李 輝

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院針灸二科，重慶 400020)

寰樞關(guān)節(jié)紊亂型眩暈是因勞損、退行性變、外傷、感染等多種因素使正常的寰樞關(guān)節(jié)平衡遭到破壞，產(chǎn)生以眩暈為主要臨床癥狀的特發(fā)性疾病，可伴頭痛、頸項(xiàng)部疼痛及其他交感神經(jīng)癥狀，甚至出現(xiàn)一過性眩暈伴意識(shí)喪失[1-2]。此病好發(fā)于中老年人，尤以長(zhǎng)期伏案工作者多見，且有年輕化趨勢(shì)[3]。2018-12—2019-12，我們應(yīng)用“動(dòng)留針術(shù)”配合導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂型眩暈45例，并與常規(guī)針刺治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用脊柱病學(xué)》[4]中寰樞關(guān)節(jié)紊亂、《臨床神經(jīng)病學(xué)》[5]中眩暈的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，①突然出現(xiàn)眩暈，癥狀與頸部體位改變有關(guān)；②多伴惡心嘔吐、視覺障礙、偏側(cè)肢體麻木無力等一種或多種神經(jīng)缺損的癥狀或體征，甚至猝倒，一般不伴意識(shí)障礙；③旋頸試驗(yàn)陽性；④頸部肌肉僵硬、疼痛、壓痛；⑤X線攝片示寰齒或寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，頸椎曲度改變，椎間隙變窄等；⑥經(jīng)顱多普勒(TCD)示椎-基底動(dòng)脈供血不足。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；2周內(nèi)未進(jìn)行眩暈系統(tǒng)治療；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 耳源性、眼源性眩暈及其他原因所致眩暈患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，生命體征不平穩(wěn)者；妊娠期或哺乳期婦女；X線攝片示第1、2頸椎(C1、C2)關(guān)節(jié)脫位、半脫位，或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；不愿加入試驗(yàn)或不能堅(jiān)持治療患者。

1.2 一般資料 全部90例均為我院針灸科患者(門診58例，住院32例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男19例，女26例；年齡21～60歲，平均(39.3±1.8)歲；病程2周～6年，平均(11.3±3.4)周。對(duì)照組45例，男16例，女29例；年齡24～60歲，平均(38.6±2.9)歲；病程2周～3.5年，平均(11.4±2.6)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予“動(dòng)留針術(shù)”配合導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)治療?！皠?dòng)留針術(shù)”選穴：百會(huì)、外關(guān)(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、后溪(雙側(cè))、阿是穴。操作：患者先取坐位，常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm規(guī)格一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，阿是穴(左右各一，寰樞關(guān)節(jié)頭后小直肌附著處)快速直刺進(jìn)針0.3～0.5寸，不留針，使患處肌肉肌腱松弛為度；后取平臥位，百會(huì)、外關(guān)、合谷、后溪快速進(jìn)針，百會(huì)平刺0.5～0.8寸，外關(guān)、合谷、后溪直刺0.8～1.0寸，平補(bǔ)平瀉手法，有針感后留針25 min，期間行針5～6次。留針過程中，操作者坐在治療床頭外側(cè)，指導(dǎo)患者進(jìn)行導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)：①操作者和患者均按調(diào)整規(guī)律呼吸，并將意念集中到患處。②吸氣時(shí)拔伸(頸椎縱向向上運(yùn)動(dòng))。③導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)，根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)紊亂的不同類型選擇不同的導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)。若寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，使患者仰頭向左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)；寰樞關(guān)節(jié)側(cè)偏，使患者先偏向健側(cè)，再偏向患側(cè)；寰樞關(guān)節(jié)仰式錯(cuò)位或輕度失穩(wěn)，使患者做仰頭和低頭運(yùn)動(dòng)；若存在復(fù)合紊亂，可將上述單式導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)組合成復(fù)合運(yùn)動(dòng)。治療要求：患者感覺導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)至最大極限時(shí)，再稍用力并停頓1～2 s，再慢慢回到運(yùn)動(dòng)初始位置。每日1次，每次5～8組，以患者舒適為度；若患者治療中出現(xiàn)任何不適，即終止治療，并采取相應(yīng)處理，以確保操作及治療安全。患者始終保持周身放松、體態(tài)安詳姿勢(shì)。每日治療1次。

1.3.2 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療。選穴[6]：天柱(雙側(cè))、百會(huì)、第1～7頸椎夾脊穴(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、后溪(雙側(cè))、申脈(雙側(cè))、阿是穴?；颊吒┡P位，常規(guī)消毒后，取0.30 mm×40 mm規(guī)格一次性針灸針進(jìn)針，天柱、第1～7頸椎夾脊穴、風(fēng)池刺入0.8～1寸，后溪、申脈及阿是穴，刺入0.3～0.6寸，平補(bǔ)平瀉手法。有針感后留針25 min，期間行針1～2次，手法適宜，平穩(wěn)和緩，每日1次

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 參照《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》[7]對(duì)患者治療前后眩暈、頸肩痛、頭痛程度進(jìn)行量化評(píng)分，同時(shí)對(duì)日常生活及工作能力、心理及社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：眩暈、頸肩痛、頭痛癥狀消失，體格檢查正常，生活、工作回歸正常(癥狀評(píng)分減少100%)；顯效：眩暈、頸肩痛、頭痛癥狀緩解，體格檢查減輕，生活、工作基本正常(癥狀評(píng)分減少50%～100%)；有效：眩暈、頸肩痛、頭痛癥狀稍緩解，體格檢查稍減輕，生活、工作仍受影響(癥狀評(píng)分減少30%～50%)；無效：治療后眩暈、頸肩痛、頭痛癥狀無緩解，體格檢查無減輕，生活、工作明顯受影響(癥狀評(píng)分減少<30%)[8]。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分，

由表1可見，2組治療后眩暈、頸肩痛、頭痛評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后功能評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后功能評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后日常生活及工作能力、心理及社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

眩暈是椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)、本體感覺等異常引起血流障礙所導(dǎo)致的一系列以眩暈為主癥的臨床綜合征，是患者的一種主觀感覺[9]。郎伯旭等[10]分析大量病例資料認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)紊亂是引起眩暈的重要因素，約95%以上的寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)患者會(huì)出現(xiàn)眩暈癥狀，其發(fā)病機(jī)制目前尚未清楚，可能與寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度大、椎枕肌群易損傷的解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，寰樞椎是由寰椎和樞椎組成，它們之間無椎間盤連接，依靠寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)、寰齒前后關(guān)節(jié)和韌帶連接，這種活動(dòng)大而且靈活的特點(diǎn)使寰樞椎之間的穩(wěn)定性下降[11]。若寰椎橫韌帶、翼狀韌帶斷裂或松弛，樞椎雙側(cè)肌肉不協(xié)調(diào)、單側(cè)肌緊張、痙攣或勞損，使外支架肌張力平衡失調(diào)，則極易導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)間的活動(dòng)不平衡，引起關(guān)節(jié)解剖位置改變[12]。其中頭后大直肌和小直肌、頭上斜肌與頭下斜肌圍成的枕下三角及寰枕后膜對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要[13]。另外，從解剖學(xué)看，椎動(dòng)脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔過程中走行復(fù)雜，需經(jīng)歷4～5個(gè)彎曲，寰樞關(guān)節(jié)紊亂后可直接或通過刺激交感神經(jīng)來引起椎動(dòng)脈扭曲、狹窄而出現(xiàn)眩暈等癥狀。齊偉等[14]更是通過人體解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)論證了椎動(dòng)脈的V3段第2個(gè)彎曲、樞椎和第3頸椎間的V2段為寰樞關(guān)節(jié)紊亂所致眩暈的主要卡壓點(diǎn)，卡壓后使得椎動(dòng)脈受到壓迫或牽張刺激而痙攣，使腦部供血不足，產(chǎn)生眩暈、惡心等癥狀。

根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)紊亂型眩暈的發(fā)病特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為眩暈范疇，多與憂郁惱怒、恣食厚味、勞傷過度和氣血虧虛等密切相關(guān)。眩暈之病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”和“髓海不足，上虛則?！敝f。醫(yī)圣張仲景則認(rèn)為痰飲是眩暈的主要發(fā)病因素。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，眩暈為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在肝、脾、腎，標(biāo)實(shí)以風(fēng)、火、痰、瘀多見。根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)紊亂型眩暈發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代研究，還可將其劃為筋痹、骨痹范疇，即經(jīng)筋病變。經(jīng)筋是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，為十二經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉部分，即包括骨骼肌及其周圍的韌帶、筋膜、腱鞘等輔助結(jié)構(gòu)，肌肉、韌帶等經(jīng)筋病變是該病的重要病理基礎(chǔ)。手、足三陽經(jīng)筋尤其是手三陽經(jīng)筋與頸部關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)筋》載“手陽明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕……其支者上頰……絡(luò)頭，下右頷”“手少陽之筋，起于小指次指之端，結(jié)于腕……上肩，走頸，合手太陽……上乘頷，結(jié)于角”“手太陽之筋，起于小指之上……其支者，后走腋后廉，上繞肩胛，循頸……上屬目外眥”，其經(jīng)筋走行于頸部，涵蓋了大多數(shù)頸部屈、伸肌群，故手三陽經(jīng)筋成為眩暈治療的關(guān)鍵。

“動(dòng)留針術(shù)”是指針刺得氣后繼續(xù)留針，在留針期間反復(fù)運(yùn)針的方法?！皠?dòng)留”相對(duì)于常規(guī)針刺“靜留候氣”而言，目的是增強(qiáng)針刺感應(yīng)，激發(fā)經(jīng)氣循行，實(shí)現(xiàn)“動(dòng)而生陽，以化凝滯”之效。本研究中阿是穴選取兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)頭后小直肌附著處，頭后小直肌位于寰樞關(guān)節(jié)處，其下即為椎動(dòng)脈循行處，維持頭頸部穩(wěn)定。針刺阿是穴得氣后迅速出針，即可緩解頭后小直肌緊張度，又可解除軟組織對(duì)頸部本體感受器和周圍交感神經(jīng)的刺激，緩解血管壓迫，改善椎-基底動(dòng)脈供血，解除眩暈癥狀。根據(jù)針灸學(xué)“標(biāo)本”論，合谷、后溪、外關(guān)遠(yuǎn)端配穴為三陽脈本源，總督三陽經(jīng)經(jīng)氣，總束三陽經(jīng)經(jīng)筋。百會(huì)位于頭頂之巔，可振奮陽氣，疏通經(jīng)絡(luò)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)其刺激可改善血流供應(yīng)，增加腦部血流量[15]。

導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)是一種呼吸與肢體活動(dòng)相結(jié)合的養(yǎng)生與治療方法?！皩?dǎo)引”一詞出自《莊子·刻意》，李頤注“導(dǎo)氣令和”“引體令柔”，“氣和”指呼吸之氣及心境的平和，“體柔”強(qiáng)調(diào)調(diào)整四肢軀干的姿勢(shì)和動(dòng)作。現(xiàn)代醫(yī)家陳昌樂等[16]將導(dǎo)引總結(jié)為“從反復(fù)的動(dòng)作、姿勢(shì)或呼吸調(diào)整入手，達(dá)到形神合一的心身鍛煉技能”。動(dòng)留針后經(jīng)氣繁盛，導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)調(diào)動(dòng)患者主觀意念，配合張弛有度的姿勢(shì)與因勢(shì)利導(dǎo)的吐納調(diào)息，使氣至病所，達(dá)到“氣通則和”的效果。導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)有現(xiàn)代康復(fù)的拉伸技術(shù)內(nèi)涵，吸氣時(shí)拔伸，主要拉伸頸部屈伸肌群，緩解頸椎壓力，后根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)紊亂的不同類型選擇不同的導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)，以頸椎旋轉(zhuǎn)、前后屈伸運(yùn)動(dòng)、側(cè)屈運(yùn)動(dòng)為主，在呼吸配合慢速導(dǎo)引訓(xùn)練中，可放松絕大部分頸肩部肌肉，其中包括了頭后大直肌和小直肌、頭上斜肌與頭下斜肌等寰樞關(guān)節(jié)紊亂型眩暈的核心責(zé)任肌群。

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)針刺治療，通過對(duì)天柱、頸夾脊、阿是穴等穴位進(jìn)行針刺，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血；針刺百會(huì)、風(fēng)池能引血上行，提升陽氣，疏通清竅；后溪、申脈為八脈交會(huì)穴，針刺可達(dá)到升舉陽氣、補(bǔ)益腦髓作用。諸穴配合，改善患者腦部供血，緩解頸部肌肉痙攣，改善頸痛、眩暈等臨床癥狀。

本研究結(jié)果表明，2組治療后眩暈、頸肩痛、頭痛評(píng)分，以及日常生活及工作能力、心理及社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明“動(dòng)留針術(shù)”配合導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)和常規(guī)針刺治療均能改善寰樞關(guān)節(jié)紊亂型眩暈患者癥狀，安全可靠，但“動(dòng)留針術(shù)”配合導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)療效更佳，用“動(dòng)留針術(shù)”使經(jīng)氣流注，徐行不絕，配合導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)宣通全身氣機(jī)，調(diào)動(dòng)人體自身臟腑經(jīng)脈氣血升降出入，調(diào)暢氣機(jī)，引導(dǎo)流通，寰樞關(guān)節(jié)處樞機(jī)已通，氣血滲灌，氣運(yùn)和調(diào)，實(shí)現(xiàn)形神合一，又有副作用小、無依賴性、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床推廣實(shí)用價(jià)值。