劉 艷 王 坤 張茂亮 賀詩峰 王艷艷 趙先一

(北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院針灸五科，山東 棗莊 277000)

耳鳴是指患者在耳內(nèi)或顱內(nèi)感受到鳴響，但周圍環(huán)境中無響應(yīng)聲源的病癥，在成年人群中普遍存在，流行病學(xué)研究顯示成人耳鳴的患病率為10%～15%[1]。由于鳴響確實存在但僅被患者感知，給患者帶來煩擾和困惑，導(dǎo)致睡眠障礙、心煩易怒、注意力無法集中等問題，對患者工作和生活造成嚴重影響。神經(jīng)性耳鳴是最為常見的耳鳴類型[2]，其病因及發(fā)病機制復(fù)雜，加大了診斷和治療難度。臨床上對神經(jīng)性耳鳴一般采用擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，但療效不甚理想。中醫(yī)能夠通過針灸、按摩、中藥等多種方式調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，達到改善耳鳴的目的[3]，且簡便易行，不良反應(yīng)少，患者經(jīng)濟負擔(dān)輕。本研究采用陰陽九針結(jié)合董氏奇穴針刺治療脾胃氣虛型神經(jīng)性耳鳴38例，并與常規(guī)針刺治療38例對照，觀察對患者耳鳴響度及中樞神經(jīng)遞質(zhì)血清5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)含量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-06—2019-03北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院針灸科門診76例神經(jīng)性耳鳴患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組38例，男17例，女21例；年齡28～71歲，平均(49.64±8.71)歲；病程3個月～3年，平均(1.22±0.35)年；耳鳴嚴重程度[4]：Ⅱ級8例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例；部位：左耳14例，右耳17例，雙耳7例。對照組38例，男15例，女23例；年齡31～74歲，平均(50.32±8.46)歲；病程4個月～3年，平均(1.31±0.37)年；耳鳴嚴重程度：Ⅱ級9例，Ⅲ級17例，Ⅳ級12例；部位：左耳14例，右耳18例，雙耳6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]中神經(jīng)性耳鳴的診斷標準。①主訴為耳鳴(單耳或雙耳)，伴有焦慮、煩躁、失眠、抑郁等癥狀，對工作、生活、學(xué)習(xí)、情緒等產(chǎn)生不同程度影響；②伴有或不伴有感音神經(jīng)性下降，或伴有聽力下降；③外耳道、鼓膜及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)等耳科?？茩z查無異常；④聽診器測聽耳鳴音、純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查等確診為神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]中耳鳴的診斷標準。①無失眠、噪聲刺激、過度疲勞史等；②可有嗡嗡聲、蟬鳴聲、風(fēng)吹聲、電流聲中的1種或2種；③耳鳴位于耳內(nèi)，單耳或雙耳均可；④聽力學(xué)檢查、頭顱CT、耳內(nèi)窺鏡等輔助檢查確診。辨證為脾胃氣虛型[6]，主癥：耳鳴如蟬，勞則更甚，休息則緩；次癥：四肢倦怠，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，食少納呆，食后腹脹，便溏；舌脈：舌淡紅，苔薄膩，脈細弱。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中、西醫(yī)診斷標準及辨證標準；②年齡≥18歲；③耳鳴時間超過3個月；④伴有不同程度的聽力下降；⑤無認知障礙或精神類疾病，可準確描述病情，配合相關(guān)問卷調(diào)查；⑥自愿接受本研究治療方案，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并嚴重內(nèi)科疾病者；②病程超過3年，且有針刺等相關(guān)治療史，影響本研究指標觀察；③暈針或凝血功能障礙者；④由鼻咽癌、外耳道疾病、高血壓等其他原因引起的耳鳴；⑤未按要求接受完整治療；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治療方法 2組患者均進行常規(guī)對癥治療。鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10930003)5 mg，每日1次睡前口服；鹽酸倍他司汀片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020866)4 mg，每日3次口服。

1.3.1 對照組 加常規(guī)取穴針刺療法。取穴：耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、中渚、俠溪、氣海、足三里、脾俞，以上均取雙側(cè)。75%酒精棉球消毒局部穴位后，選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.18 mm×25 mm一次性無菌針灸針刺入，耳周腧穴要求針感向耳底或耳周傳導(dǎo)，余穴常規(guī)刺法，留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，共治療1個療程。

1.3.2 治療組 加陰陽九針結(jié)合董氏奇穴針刺。取穴：指駟馬穴、陰陽九針小周天、陰陽九針耳雙針、三叉三穴、中白穴、下白穴。用華佗牌0.18 mm×25 mm一次性無菌針灸針取對側(cè)穴位刺入。指駟馬穴斜刺、淺刺，隨咳進針；陰陽九針小周天深刺，緩慢進針；陰陽九針耳雙針：天門穴深刺，小指第一指間關(guān)節(jié)外側(cè)穴平刺、深刺，針尖朝向小指尖，透過第一指間關(guān)節(jié)為度，隨咳進針；三叉三穴從叉口進針直抵手掌骨叉口上緣，直刺2寸；中白穴直刺0.5寸；下白穴直刺0.3～0.5寸。留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后分別行純音測聽及耳鳴匹配測定耳鳴響度，由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師使用SM950純音測聽儀(丹麥麥迪克公司)按照規(guī)定方法在標準測聽環(huán)境下測試，測試頻率：125～8 000 Hz。耳鳴頻率匹配：Feldmann法選出與耳鳴最相似的音頻，確定耳鳴主音調(diào)；耳鳴響度匹配：在已測得的耳鳴主調(diào)頻率點的純音聽閾值開始增加強度，每次1～5 dB，強度以剛好掩蓋耳鳴聲為準，測得聲音強度與對應(yīng)頻率聽力閾值之差即為耳鳴響度[7]。②2組治療前后采用耳鳴殘疾量表(THI)評價耳鳴嚴重程度。該量表分為功能性評價、情感評價和嚴重性評價3個維度，分別由11個、9個及5個子項目組成，每個子項目有3個選項，分別記0分、2分和4分，總分100分，得分越高表示耳鳴程度越嚴重[4]。③2組治療前后分別采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[8]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]評估患者抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。④2組治療前后分別對脾胃氣虛型證候進行分級量化評分[10]，各證候按無、輕度、中度、重度分別記0～3分，得分越高表示癥狀越嚴重。⑤2組治療前后分別采集空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清5-HT、GABA含量。⑥安全性評價。1級：未發(fā)生任何不良反應(yīng)；2級：輕度不良反應(yīng)，無需處理可繼續(xù)治療；3級：中等程度不良反應(yīng)，需處理后繼續(xù)治療；4級：嚴重不良反應(yīng)，試驗中止[11]。

1.5 療效標準 參考《2012耳鳴專家共識及解讀》[12]擬定。治愈：耳鳴消失，聽力恢復(fù)，3個月內(nèi)未復(fù)發(fā)，癥狀及體征消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%；顯效：耳鳴嚴重程度降低2個級別以上，癥狀及體征顯著改善，中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效：耳鳴嚴重程度降低1個級別，癥狀及體征有所緩解，中醫(yī)證候積分降低≥30%；無效：未達到上述標準。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后耳鳴響度比較 見表2。

表2 2組治療前后耳鳴響度比較

由表2可見，治療后2組耳鳴響度均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組安全性評價 見表3。

表3 2組安全性評價 例(%)

由表3可見，2組安全性評價均為1級、2級，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，2組安全性評價比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表4。

由表4可見，治療后2組中醫(yī)證候各單項評分和總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.5 2組治療前后THI評分比較 見表5。

表5 2組治療前后THI評分比較 分，

由表5可見，治療后2組THI各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后HADS、PSQI評分比較 見表6。

表6 2組治療前后HADS、PSQI評分比較 分，

由表6可見，治療后2組HADS、PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.7 2組治療前后血清5-HT、GABA水平比較 見表7。

表7 2組治療前后血清5-HT、GABA水平比較

由表7可見，治療后2組血清5-HT水平均較本組治療前降低(P<0.05)，GABA水平升高(P<0.05)，且治療組5-HT水平低于對照組(P<0.05)，GABA水平高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

雖然目前沒有大規(guī)模的耳鳴流行病學(xué)結(jié)果以供參考，但保守估計我國約有超過上億人受到耳鳴的困擾。神經(jīng)性耳鳴可出現(xiàn)在任何年齡段人群中，男女患病率基本無差別，成年人的患病率會隨著年齡的增長而升高。由于耳鳴對日常生活、工作、學(xué)習(xí)和社交等產(chǎn)生嚴重影響，已經(jīng)成為全球關(guān)注的健康問題，尋找確實有效的治療方法對患者而言意義重大。

目前，神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機制尚未完全明確，主要有神經(jīng)心理模式學(xué)說、聽皮層神經(jīng)元可塑性、神經(jīng)纖維變性或傳導(dǎo)異常、內(nèi)耳感染等多種機制學(xué)說[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，神經(jīng)性耳鳴是由單種或多種原因引起的血管微血栓、血流異常，導(dǎo)致耳蝸微循環(huán)障礙而引起。研究證實，年齡、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物、頭頸部創(chuàng)傷等是比較確定的危險因素[14]。心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等使聽覺系統(tǒng)血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致耳神經(jīng)、耳蝸損傷，從而引起耳鳴；年齡、頭頸部損傷等導(dǎo)致全身或局部血流減緩，內(nèi)耳因缺血、缺氧等而受損，引起耳鳴。而遺傳、肥胖、吸煙、飲酒、負性情緒等尚無確切的證據(jù)會導(dǎo)致神經(jīng)性耳鳴，可能是危險因素。由于發(fā)病機制不明確，臨床表現(xiàn)也有較大差異，因此臨床上治療神經(jīng)性耳鳴的方法多種多樣，包括病因治療、藥物治療、生物反饋療法、習(xí)服療法、掩蔽療法等，但至今尚未發(fā)現(xiàn)哪種治療方法或藥物有特效。目前，臨床上治療神經(jīng)性耳鳴的首要舉措之一就是采用擴血管藥物，恢復(fù)內(nèi)耳血供正常。鹽酸氟桂利嗪是一種選擇性鈣離子拮抗劑，可阻止過量鈣離子進入血管平滑肌細胞，引起血管擴張，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善前庭器官微循環(huán)。倍他司汀為組胺類藥物，對內(nèi)耳及腦部血管具有擴張作用，可增加耳蝸和前庭血流，從而消除耳鳴感。

神經(jīng)性耳鳴屬中醫(yī)學(xué)“蟬鳴”“顱鳴”范疇，其病機為風(fēng)邪乘虛，壅遏清竅；或風(fēng)火上逆，濁氣阻竅，少陽經(jīng)氣閉阻，無法上達頭目。中醫(yī)學(xué)認為，五臟六腑、十二經(jīng)脈均與耳有連系。腎主耳，耳為腎之竅，腎精充足，則精氣入耳，聽力靈敏；若腎精不足，耳失濡養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。本研究納入的神經(jīng)性耳鳴患者為脾胃氣虛證，脾胃乃升清降濁之樞紐，脾主運化、升清，胃主受納、通降；脾虛胃弱，則清氣不升，濁氣不降，清濁相干，清陽之氣無法上達頭目，發(fā)為耳鳴。對照組以聽宮、聽會、翳風(fēng)為主穴，開竅聰耳；根據(jù)辨證分型輔以耳門、中渚、俠溪、氣海、足三里、脾俞等配穴，滋補脾腎，充養(yǎng)耳竅。

陰陽九針是余浩自創(chuàng)針灸方法[15]，與傳統(tǒng)針法相比，陰陽九針沒有固定的穴位和穴位名稱，其將大拇指與人體軀干全息對應(yīng)，借用大拇指疏通督脈、任脈、沖脈，調(diào)理經(jīng)脈氣血，利用先天之氣治療疾病。所謂陰陽，是指用針之道，一陰一陽，循環(huán)往復(fù)，生生不息；所謂九針，是指九種基本針法。董氏奇穴是董景昌先生創(chuàng)立的獨特穴位[16]，與十四正經(jīng)腧穴既有相通之處，又有獨到的創(chuàng)新。其將人體劃分為“一一部位”到“十十部位”10個部位，各部位均與人體全息通應(yīng)，針刺選取其中與病痛處“全息通應(yīng)”的腧穴。指駟馬穴強心活血，統(tǒng)治全身疾病，其上、中、下穴是治療耳、面、鼻等面部疾病的要穴；陰陽九針耳雙針可疏通耳部經(jīng)絡(luò)氣血；陰陽九針小周天針法連通陰陽之海，構(gòu)成體內(nèi)任督大循環(huán)，順人體氣機督升任降、后升前降之勢，健脾益氣；三叉三穴、中白穴乃董氏奇穴，可調(diào)理三焦氣機升降，具有健脾益氣之功；下白穴與中白穴并用，貫通三焦。諸穴與耳部全息對應(yīng)，合用具有健脾益氣、通調(diào)氣機升降、疏經(jīng)通絡(luò)，以減輕耳鳴或耳鳴消失的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組臨床療效高于對照組(P<0.05)，說明陰陽九針結(jié)合董氏奇穴針刺治療脾胃氣虛型神經(jīng)性耳鳴效果顯著。進一步比較2組耳鳴響度、中醫(yī)證候積分、THI評分，以及HADS、PSQI評分顯示，治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明陰陽九針結(jié)合董氏奇穴針刺能顯著改善脾胃氣虛型神經(jīng)性耳鳴患者中醫(yī)癥狀，降低耳鳴響度和耳鳴嚴重程度，緩解焦慮抑郁狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，從而提高治療效果。

中樞神經(jīng)遞質(zhì)是神經(jīng)信號傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而5-HT和GABA是聽覺通路中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，5-HT和GABA以及相關(guān)受體的分布對神經(jīng)性耳鳴的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[17]。5-HT是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其在血液中含量升高會激活Ras同源基因家族蛋白A/Rho相關(guān)卷曲螺旋蛋白激酶(RhoA/Rock)信號通路，導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[18]，其含量與耳鳴嚴重程度成正相關(guān)。GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA分泌減少會引發(fā)神經(jīng)元異常興奮，促使耳鳴的發(fā)生與發(fā)展，其含量與耳鳴嚴重程度成負相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清5-HT水平顯著降低(P<0.05)，GABA水平顯著升高(P<0.05)，且治療組5-HT水平低于對照組(P<0.05)，GABA高于對照組(P<0.05)。表明2組對5-HT、GABA均具有良好的調(diào)節(jié)作用，而治療組調(diào)節(jié)作用更為顯著，證實調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量可能是陰陽九針結(jié)合董氏奇穴針刺治療神經(jīng)性耳鳴的作用機制之一。

綜上所述，陰陽九針結(jié)合董氏奇穴針刺治療脾胃氣虛型神經(jīng)性耳鳴能夠顯著降低患者耳鳴響度和耳鳴嚴重程度，提高患者睡眠質(zhì)量，改善焦慮抑郁狀態(tài)，其作用機制可能與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、GABA水平有關(guān)。