牟建蛟 王 瓊 李信明

(四川省遂寧市中心醫(yī)院康復中心二病區(qū)，四川 遂寧 629000)

腰脊神經(jīng)后支綜合征是指腰脊神經(jīng)后支從脊神經(jīng)發(fā)出后，其主干或分支在其循行過程中受到周圍組織的牽拉、卡壓、刺激，產(chǎn)生神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛癥狀，是導致慢性非特異性腰腿痛的主要原因之一。有研究表明，成年人腰痛的發(fā)生率為7.6%～37.0%[1]。引起腰痛的原因很多，僅有一部分腰痛患者能找到明確病因，如腰椎骨折，而大部分腰痛患者不能找到責任病灶，多數(shù)學者將此類腰痛稱為“非特異性腰痛”。非特異性腰痛的病理改變主要為脊神經(jīng)后支刺激、腰椎間盤源性、椎間小關節(jié)紊亂、椎體失穩(wěn)、軟組織勞損等，其中脊神經(jīng)后支源性約占80%[2]。由于腰脊神經(jīng)后支受到牽拉、卡壓、刺激的部位不同，出現(xiàn)疼痛癥狀分布的區(qū)域不同，且經(jīng)影像學、實驗室檢查不能找到明確責任病灶，導致容易誤診、漏診。臨床缺乏特異性、根治性治療手段，多采用封閉、小針刀、低溫冷凍、射頻、沖擊波、中醫(yī)中藥、腰背肌鍛煉的治療方法，效果不一。2017-01—2018-12，我們應用浮針聯(lián)合再灌注活動治療腰脊神經(jīng)后支綜合征30例，并與常規(guī)西藥治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為四川省遂寧市中心醫(yī)院康復中心患者(住院43例，門診17例)，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡25～65歲，平均(47.67±11.30)歲；病程1～11年，平均(4.80±2.62)年。對照組30例，男15例，女15例；年齡29～65歲，平均(48.00±9.38)歲；病程2～9年，平均(4.83±1.70)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《神經(jīng)病理性疼痛學》[3]中腰脊神經(jīng)后支綜合征的診斷標準，①急、慢性腰部疼痛，可伴臀部和大腿部疼痛，但疼痛不超過膝關節(jié)；②腰部椎旁可觸及壓痛，按壓時疼痛可向臀部、下肢放射；③查體提示直腿抬高試驗及股神經(jīng)牽拉試驗陰性，無下肢感覺、反射和肌力異常；④脊柱影像學檢查正常，或影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)與癥狀定位不吻合。

1.2.2 納入標準 符合診斷標準；年齡18～65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 內(nèi)科疾患所致腰痛；凝血功能障礙，嚴重心、肝、腎功能不全；影像學顯示存在腫瘤、結核等腰椎骨質(zhì)變化；疼痛部位周圍皮膚破損、紅腫；有藥物禁忌證，依從性差；一般情況差，不能耐受治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。洛索洛芬鈉片(迪沙藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20050437)60 mg，鹽酸替扎尼定片(四川科瑞德制藥有限公司，國藥準字H20060645)2 mg，均每日3次口服。

1.3.2 治療組 予浮針聯(lián)合再灌注活動治療。

1.3.2.1 浮針 ①尋找患?。焊鶕?jù)脊神經(jīng)后支的分布規(guī)律，在豎脊肌、腰方肌、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股二頭肌等肌肉尋找肌筋膜觸發(fā)點(MTrP)，MTrP所在肌肉為“患肌”[4]，觸及MTrP時指下往往有緊張、僵硬感覺，患者有局部痠脹、疼痛感。②進針與掃散治療：根據(jù)患者再灌注要求選擇不同體位，在患肌上方或下方5 cm處定位進針點。采用一次性使用浮針(南京派福醫(yī)學科技有限公司，規(guī)格：50 mm)，進針點局部消毒后，左手固定進針點處皮膚并稍提捏起，右手持彈射進針器(南京派福醫(yī)學科技有限公司)，針尖朝向患肌，針體與皮膚呈10°～15°，避開血管進針。進針后右手持浮針沿皮下緩慢推進，推進時針體稍提起，達到合適進針深度后，將針芯退后至軟套管內(nèi)并固定，右手做力度均勻的扇形掃散動作，掃散幅度約30°，頻率約100次/min。

1.3.2.2 再灌注活動 掃散同時，根據(jù)患肌輪廓、走行做再灌注活動。①豎脊?。夯颊吒┡P位，讓患者自行行“小燕飛”動作，維持10 s后放松；②腰方?。夯颊咦唬止潭ɑ颊吖桥?，囑患者腰部主動向患側側彎，操作者予阻力對抗，持續(xù)10 s后放松；③臀大肌、臀中肌：患者健側臥位，患側下肢屈髖屈膝并內(nèi)收，使膝蓋貼近前胸，操作者必要時給予阻力抵抗，持續(xù)10 s后放松；④梨狀肌：患者健側臥位，患側下肢屈髖屈膝并使髖關節(jié)內(nèi)旋，操作者予阻力對抗，持續(xù)10 s后放松；⑤闊筋膜張肌：患者俯臥位，主動外展大腿，操作者予阻力對抗，持續(xù)10 s后放松；⑥股二頭肌:患者主動伸展患側髖關節(jié)，操作者予阻力對抗，持續(xù)10 s后放松。以上再灌注活動均操作3次，每次再灌注活動之間休息1 min左右。隔日治療1次，共治療6次。

1.3.3 療程 2組均治療12 d。

1.4 觀察指標及方法 ①應用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]評價患者治療前后腰腿部的疼痛程度。即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，最高分為10分。患者根據(jù)自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據(jù)。②采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分[6]對患者的功能障礙進行評價，包括疼痛程度、個人生活自理、提物、行走、端坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行10個問題，每個問題由輕至重分別記0～5分，評分越高，功能障礙越重。③記錄2組患者疼痛緩解時間。④比較2組功能障礙療效。功能改善率=(治療前ODI評分-治療后ODI評分)/治療前ODI評分×100%。優(yōu)：功能改善率≥75%；良：50%≤功能改善率<75%；一般：30%≤功能改善率<50%；差：功能改善率<30%[7]。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 2組治療前后ODI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后ODI評分比較 分，

由表1可見，2組治療后ODI各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 治療組30例，治療前疼痛VAS(5.47±1.01)分，治療后(1.47±0.94)分；對照組30例，治療前疼痛VAS(5.43±0.94)分，治療后(2.23±0.90)分。2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組疼痛緩解時間比較 治療組30例，疼痛緩解時間(6.78±3.28) h；對照組30例，疼痛緩解時間(30.20±25.57) h。治療組疼痛緩解時間少于對照組(P<0.05)。

2.4 2組功能障礙療效比較 見表2。

表2 2組功能障礙療效比較 例(%)

由表2可見，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組功能障礙療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

腰脊神經(jīng)后支綜合征是針灸科、推拿科、疼痛科及脊柱科等臨床科室常見疾病，主要表現(xiàn)為腰部持續(xù)性痠脹痛，疼痛部位取決于受刺激脊神經(jīng)后支的分布，可伴大腿后外側痛，但疼痛一般不超過膝關節(jié)[8]。目前關于腰脊神經(jīng)后支綜合征產(chǎn)生的病因有許多學說，主要包括肌肉韌帶源性、臀上皮神經(jīng)卡壓、第3腰椎橫突綜合征等，與軟組織痙攣、變性、無菌性炎癥等因素有關[2]。腰脊神經(jīng)后支起自脊神經(jīng)節(jié)，在椎間孔外側發(fā)出，向后下行經(jīng)骨纖維孔后，在下位椎體的上關節(jié)突水平分為內(nèi)側支與外側支。內(nèi)側支順著骨纖維孔下降，經(jīng)下位椎體的上關節(jié)突外緣下行，在中線附近穿深筋膜到達皮下，分布于下2～3個椎體的關節(jié)突關節(jié)囊，以及關節(jié)突連線以內(nèi)的肌肉、韌帶、皮膚；外側支則沿著椎體橫突的背面下行，分布于關節(jié)突連線以外的肌肉、韌帶及皮膚[9]。由于其特殊的解剖特點，導致脊神經(jīng)后支在行走過程中非常容易受周圍組織的刺激產(chǎn)生相應的疼痛癥狀。目前臨床治療方法眾多，多口服非甾體抗炎止痛藥(如洛索洛芬鈉)、肌松劑(如替托尼定)及采用局部封閉等治療，但存在療效不顯著、療效持續(xù)時間短、復發(fā)率高等缺點[3]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學并無“腰脊神經(jīng)后支綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為腰痹范疇。腰痹之名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，多因感受風、寒、濕邪，氣機受阻，氣血運行不暢，或外傷導致局部氣血不和，“不通則痛”；或先天稟賦不足、后天消耗過度導致腎氣不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”[10]。浮針療法起源于中醫(yī)的“皮部理論”，其皮下進針、就近選擇進針點的特點皆來自《內(nèi)經(jīng)》中的古典刺法，如毛刺、浮刺、半刺。中醫(yī)學認為，皮部是十二經(jīng)脈功能活動反應于體表的部位，也是經(jīng)絡之氣散布之所在，通過皮下的掃散刺激，能振奮皮部經(jīng)氣，推動體內(nèi)氣血運行，達到協(xié)調(diào)陰陽、治療疾病的作用。近年來浮針被廣泛應用于治療各種疾病[11]，其中包含非疼痛性疾病[12]及各種痛證的治療[13]。浮針在非病痛區(qū)域的皮下疏松結締組織進行掃散，針對的就是產(chǎn)生MTrP的患肌。浮針產(chǎn)生療效與皮下疏松結締組織的壓電和反壓電效應相關，浮針治療在掃散過程中產(chǎn)生的擠壓、牽拉動作，導致液晶態(tài)的疏松結締組織釋放生物電并傳導至病變組織，再轉化為化學能或機械能，有效消除MTrP，發(fā)揮恢復組織生理作用及止痛的作用[14]。在浮針醫(yī)學的觀點中，腰脊神經(jīng)后支綜合征屬于“肌肉后病痛”，是由于患肌產(chǎn)生的刺激、卡壓、牽拉了脊神經(jīng)后支。浮針的掃散解除了患肌的緊張、僵硬，脊神經(jīng)后支的刺激自然隨之而解。浮針取效與筋膜系統(tǒng)也有一定關系，浮針治療的靶組織在皮下疏松結締組織，筋膜主要由疏松結締組織和脂肪組織構成，筋膜在人體中廣泛分布于各大系統(tǒng)，其中運動系統(tǒng)包括軟骨、骨骼、骨骼肌等。浮針的掃散動作可有效牽拉皮下疏松結締組織，通過皮下筋膜的傳導作用將掃散形成的牽拉力傳送到周圍組織，可開放周圍組織細胞膜的鈣離子通道，促進細胞的分裂和增殖，引起組織中纖維增多，從而治療疾病[15]。

再灌注活動來源于針灸中的“運動針法”“運動灸”。多數(shù)軟組織疼痛是因為局部缺血、缺氧形成[16]，再灌注活動通過肌肉的重復收縮、舒張活動，將周圍豐沛的血液灌注到缺血區(qū)域中，有效改善局部軟組織缺血狀態(tài)，消除MTrP，從而緩解疼痛。

VAS是臨床上評估疼痛程度的常用指標，分數(shù)越高代表疼痛越重；疼痛緩解時間能夠體現(xiàn)起效的快慢。本研究結果顯示，治療后治療組患者疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，疼痛緩解時間少于對照組(P<0.05)。提示治療后治療組疼痛減輕程度及速度均優(yōu)于對照組，說明浮針聯(lián)合再灌注活動能顯著改善腰脊神經(jīng)后支綜合征患者的疼痛癥狀。ODI是評估腰痛患者功能障礙程度的量表。本研究結果顯示，治療后治療組ODI各項評分均低于對照組(P<0.05)，提示浮針聯(lián)合再灌注活動在改善患者腰痛癥狀的同時，能有效改善患者行走、端坐、睡眠、旅行等功能障礙。

綜上所述，浮針聯(lián)合再灌注活動治療腰脊神經(jīng)后支綜合征，療效顯著，起效迅速，首次治療疼痛癥狀即明顯緩解，采用彈射進針器進針，均在皮下疏松結締組織操作，患者治療過程中無痛或僅輕微疼痛，依從性高，值得臨床推廣應用。