田朝暉 吳 波 向建軍 秦開烈 王 奎 葛 艦 李小丹 王祖君 殷愛華 段 俊 秦永照 黃年平

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部醫(yī)務部，湖北 恩施 445000)

2019年12月，湖北武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情[1]，截至2020年3月6日24時，我國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現(xiàn)有確診病例2 2177例[2]。目前并無針對新冠肺炎的特效藥物，疫苗也正在研發(fā)過程中，中西醫(yī)結合療法在此次疫情防控中起到了重大的作用[3-4]。研究顯示，中西醫(yī)結合治療新冠肺炎具有確切療效，對于普通型患者，可改善癥狀，縮短療程，促進痊愈；對于重癥、危重癥患者，可減輕肺部滲出，控制炎性過度反應，防止病情惡化；對于恢復期患者，可清除余邪，扶助正氣，促進康復進程[5]。湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院為湖北恩施地區(qū)治療新冠肺炎的定點醫(yī)院。本研究采用西醫(yī)綜合療法聯(lián)合清肺排毒湯治療新冠肺炎患者11例，并與西醫(yī)綜合療法聯(lián)合加參敗毒湯治療11例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020-01-23—2020-03-03湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院感染性疾病科新冠肺炎住院患者22例作為研究對象，隨機分為2組。治療組11例，男5例，女6例；年齡29～61歲，平均(42.72±11.29)歲；病程3～10 d，平均(6.55±2.50)d；分型：重型2例，普通型9例。對照組11例，男5例，女6例；年齡24～50歲，平均(41.00±10.70)歲；病程2～20 d，平均(6.91±4.93)d；分型：重型2例，普通型9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 因新冠肺炎屬于新發(fā)傳染病，疫情防控任務緊張，故符合診斷標準的病例全部納入本研究。診斷參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[6]、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[7]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[8]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[9]。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)治療 2組均采用西醫(yī)綜合療法治療。①氧療。②抗病毒治療：重組人干擾素α2b注射液(長春海伯爾生物技術有限責任公司，國藥準字S20060089)500萬IU，加入滅菌注射用水2 mL霧化吸入,每日2次。洛匹那韋利托那韋片(AbbVie Deutschland GmbH & Co.KG，國藥準字H20130693)2粒，每日2次口服。抗病毒藥物療程不超過10 d。③激素療法：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20133234)，第1 d 40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，40滴/min，2次；第2 d第1次用40 mg，第2次用20 mg，方法同第1 d；第3 d用20 mg，2次靜脈滴注，方法同第1 d；第4 d用20 mg，1次靜脈滴注，方法同第1 d。④呼吸支持療法：出現(xiàn)呼吸衰竭時使用無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機、體外膜肺氧合等呼吸支持療法。

1.3.2 中醫(yī)治療

1.3.2.1 治療組 加用國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯[10]。藥物組成：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，10 d為1個療程。

1.3.2.2 對照組 加用我院自擬方加參敗毒湯。藥物組成：刺五加15 g，竹節(jié)參20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英20 g，白術15 g，黃芪20 g，生姜10 g，大棗10 g，防風10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，10 d為1個療程。

1.4 療效標準 ①體溫恢復正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉；③肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)2次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 d)。同時符合上述4條即為治愈[9]。

2 結 果

2.1 2組平均住院日比較 見表1。

由表1可見，治療組平均住院日多于對照組(P<0.05)。

表1 2組平均住院日比較

2.2 2組治愈率比較 見表2。

表2 2組治愈率比較 例

由表2可見，2組治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

新冠肺炎是感染新型冠狀病毒引起，該病毒是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，且治療經驗有限，目前尚無有效治療藥物，多以對癥支持治療為主。我國目前發(fā)布的新冠肺炎診療方案均推薦試用洛匹那韋利托那韋作為主要抗病毒藥物，干擾素具有廣譜抗病毒的作用，干擾素α2b 霧化治療對于病毒性呼吸道感染有良好的臨床效果，二者聯(lián)合可能臨床獲益。小劑量糖皮質激素治療新冠肺炎能有效抵抗肺部炎癥風暴，減輕發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀。及時給予有效氧療措施及呼吸支持治療，能提高患者血氧飽和度，維持患者呼吸功能，為對癥支持治療爭取有利條件。

仝小林等[11]認為，新冠肺炎屬中醫(yī)學寒濕疫范疇。寒濕疫毒，自口鼻而入，或襲肌表，或侵肺經，或伏膜原，或困脾胃，或滯三焦，病位在肺、衛(wèi)表、半表半里、三焦，病變后期涉及脾、心、肝、腎等多個臟腑，病理產物涉及濕、熱、毒、瘀、虛、閉多端，病機復雜，治療時需針對寒濕，從多個角度同時治療。

清肺排毒湯是國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合推薦的方劑，該方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯(去大棗、五味子)、小柴胡湯(去人參、大棗)、五苓散、橘枳姜湯、加山藥、藿香組合而成[12-13]。方中麻杏石甘湯疏表宣肺，清熱平喘，既散在表之寒濕，又清肺里之郁熱[14]，正如尤在涇在《傷寒貫珠集》中載“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也”；射干麻黃湯(去大棗、五味子)宣肺祛痰，降氣止咳[15]；橘枳姜湯行氣化滯，止咳化痰；若寒濕既不在表，也不在里，則取小柴胡湯(去人參、大棗)和解半表半里之疫毒[16]；五苓散利水滲濕，通達三焦，引體內寒濕之邪從小便而解[17]，《三因方》載“己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈”；藿香散邪化濕，山藥健脾補肺，二藥可祛除脾胃之寒濕；桂枝、甘草合用，辛甘化陽，扶助正氣。諸方聯(lián)合，謹守病機，終獲良效。清肺排毒湯的制方原理體現(xiàn)了以下特點：①經方聯(lián)用，多藥共舉，協(xié)同發(fā)力。因寒濕疫毒非普通寒濕之邪，正如吳又可《瘟疫論》中載“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。疫毒侵襲人體后，傳變速度快，病機復雜，故清肺排毒湯五方聯(lián)合，多藥共舉，協(xié)同發(fā)力，終獲良效。②表里同治，多臟共調，兼顧三焦。疫戾之毒，侵襲人體，可導致肺衛(wèi)、表里、三焦發(fā)生病變。清肺排毒湯中麻杏石甘湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯既治表里，又治肺衛(wèi)；小柴胡湯專治半表半里；五苓散兼顧脾腎，通利三焦，引體內寒濕疫毒之邪從小便而解。③寒熱共用，辛苦并舉，清宣同行。國醫(yī)大師路志正言“清肺排毒湯組方中有宣、有清、有健脾、有和胃，處方涵蓋面廣，考慮到了寒、熱、燥以及胃腸問題”[18]，對普通型、輕型和重型新冠肺炎患者均有明顯療效。正如徐靈胎《醫(yī)學源流論》中載“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。

現(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯可以降低感染引起的全身炎癥反應綜合征患者血液中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、IL-1、C反應蛋白(CPR)等炎癥因子的濃度，改善內毒素引起的肺間質水腫[19]，可能在治療新冠肺炎重癥患者中發(fā)揮作用。射干麻黃湯能通過下調IL-17A、TNF-α抑制炎癥細胞在氣道內聚集，促進嗜酸性粒細胞凋亡，減輕氣道炎癥[20]；小柴胡湯能降低發(fā)熱大鼠血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量[21]。上述藥理作用可以改善新冠肺炎病理變化過程中的炎癥風暴。網(wǎng)絡藥理學分析表明，清肺排毒湯可以通過調控若干與血管緊張素轉化酶2(ACE2)共表達的蛋白，以及與疾病發(fā)生發(fā)展密切相關的一系列信號通路而起到抗病毒作用[22]。

本研究對照組使用加參敗毒湯也取得了療效。加參敗毒湯源于湖北省恩施地區(qū)已故名中醫(yī)譚宗艾(國家級名中醫(yī))的抗疫驗方，經我院新冠肺炎醫(yī)療救治專家組化裁而成。方中竹節(jié)參味甘、苦，性溫，入肝、脾、肺經，在湖北土家族地區(qū)使用歷史悠久，具有滋補強壯、除濕的功效；刺五加味辛、微苦，性溫，入脾、腎、心經，具有扶正固本、祛濕的功效；竹節(jié)參與刺五加合用，既能祛濕化濁、辟穢解毒，又能補益正氣，切合“寒濕疫毒侵襲人體，正氣虧虛”的病機特點，故此2味為君藥。白術、黃芪、防風(玉屏風散)益氣固表，與君藥合用，增強正氣，以祛寒濕疫毒；金銀花、連翹、蒲公英、牡丹皮清熱解毒，助君藥化濕解毒，此7味共為臣藥。生姜、大棗調和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、祛濕化濁、益氣固表之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，竹節(jié)參提取物齊墩果酸、甘草酸等多種三萜化合物具有廣譜抗病毒作用[23]；刺五加具有抗菌、抗病毒、免疫調節(jié)等藥理作用[24]；玉屏風散可以激活黏膜免疫防御機制，促進呼吸道保護性抗體分泌型免疫球蛋白A(sIgA)和免疫球蛋白G(IgG)抗體的形成，從而發(fā)揮抗病毒作用[25]。

本研究結果顯示，治療組11例患者全部達到出院標準[9]，治愈率為100%；對照組11例患者中，死亡1例，其他10例均達到出院標準，治愈率為90.91%；治療組治愈率高于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明2種治療方法均有效。對照組死亡1例的原因是患者在縣醫(yī)院確診后，拒絕及時轉診，未能得到及時有效的治療，且基礎疾病多，最終因心力衰竭和多臟器功能衰竭而死亡。從平均住院日來看，治療組顯著多于對照組(P<0.05)。從2組患者分型來看，入院時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但入院后病情發(fā)生變化，對照組11例患者中，普通型10例，危重型1例；治療組11例患者中，普通型8例，危重型3例，治療組入院后轉為危重的例數(shù)較對照組多，導致住院時間延長。

綜上可見，清肺排毒湯、加參敗毒湯分別聯(lián)合西醫(yī)治療新冠肺炎均有效，但加參敗毒湯針對的病機較為簡單，不能兼顧新冠肺炎復雜的病機，主要用于新冠肺炎普通型患者的治療。清肺排毒湯謹守新冠肺炎病機，對普通型、輕型和重型新冠肺炎患者均有明顯療效，尤其適合危重型患者。本研究對清肺排毒湯、加參敗毒湯分別聯(lián)合西醫(yī)治療新冠肺炎的臨床療效進行了初步觀察，還存在諸多不足，如病例偏少，未對病例進行隨機對照等，有待進一步完善。