趙理平 鄭國權(quán) 宋錦程 吳耀剛 陳國兆 沙衛(wèi)平 王黎明

1蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院脊柱外科（江蘇蘇州215600）；2中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心脊柱外科（北京100000）

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的一種成熟且廣泛開展的微創(chuàng)手術(shù)［1-2］。在PELD中精確定位穿刺置管是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。為提高穿刺精準(zhǔn)度，有學(xué)者應(yīng)用靶向/點(diǎn)穿刺技術(shù)［3］以達(dá)到精確定位穿刺置管的目的，此技術(shù)對穿刺置管的精準(zhǔn)性要求高，需在連續(xù)X線透視下進(jìn)行，不但穿刺時(shí)間長，術(shù)中輻射劑量大，手術(shù)時(shí)間亦明顯增加，對初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線要求較長［4］。為此在不需要特殊手術(shù)設(shè)備的條件下，為減少透視次數(shù)、縮短穿刺置管和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性和臨床療效，我科自2018年2月至2019年8月 行PELD的 患 者200例，其中采用簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管102例，與常規(guī)靶向穿刺置管比較，具有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均需腰椎CT和MRI證實(shí)存在L3/4、L4/5或L5/S1單節(jié)段腰椎間盤突出；（2）有LDH典型的臨床癥狀、體征，且與影像學(xué)資料相符合；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療3月以上無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎不穩(wěn)/滑脫；（2）存在腰椎管狹窄；（3）復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出；（4）伴有馬尾綜合征；（5）多節(jié)段腰椎間盤突出；（6）病情嚴(yán)重或合并其他疾病不能保持俯臥或側(cè)臥位90 min以上者；（7）存在心腦血管疾病、凝血障礙、感染等手術(shù)禁忌證者。

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入經(jīng)PLED治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者200例，男108例，女92例；年齡18～58歲，平均（40.36±6.17）歲。90例表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛，95例僅有下肢放射痛，15例僅有或合并脛前肌、踇背伸或足跖屈肌力減弱，46例合并小腿外側(cè)、足背或足底麻木，患者均無馬尾神經(jīng)損傷癥狀。

分組：根據(jù)穿刺置管方式分為：常規(guī)靶向穿刺置管組（常規(guī)組，n=98例）和簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管組（簡式組，n=102例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

組別常規(guī)組簡式組t/χ2值P 值年齡（歲）41.12±7.4 39.47±3.9 0.482 0.361性別（例）男51 53 0.004 0.827女47 49突出節(jié)段（例）L34 6 7 3.148 0.466 L45 57 62 L5S1 35 33術(shù)后住院時(shí)間（d）3.0±2.8 2.9±5.2 0.573 0.518隨訪時(shí)間（個(gè)月）12.2±3.6 12.1±1.9 0.216 0.724

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管采用局麻，取俯臥位。X線透視下用克氏針體表標(biāo)記棘突中線及目標(biāo)椎間隙冠狀位穿刺方向線。L5-S1間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線13～14 cm處為穿刺點(diǎn)，L4-5間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線11～12 cm處為穿刺點(diǎn)（根據(jù)病人體格調(diào)整穿刺點(diǎn)距離）。消毒鋪巾后，用18 G穿刺針穿刺，沿體表標(biāo)記好的冠狀位穿刺線方向穿刺，X線透視見穿刺針位于椎間孔區(qū)域后，拔出針芯，更換導(dǎo)絲，再小心拔出穿刺針，于穿刺點(diǎn)處做0.8 cm切口，沿導(dǎo)絲置入3級(jí)Reamer擴(kuò)張管、再置入工作通道，再次X線透視確認(rèn)工作通道到達(dá)目標(biāo)椎間孔區(qū)域。直接經(jīng)工作通道置入內(nèi)窺鏡，在可視內(nèi)窺鏡監(jiān)視下緩慢旋轉(zhuǎn)工作通道直至突出間盤，如上關(guān)節(jié)突阻擋工作通道可在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下使用磨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)或根據(jù)突出間盤位置調(diào)整工作管道方向。顯露局部周圍組織結(jié)構(gòu)，摘除突出或游離的髓核組織以及增厚的黃韌帶（根據(jù)椎間盤突出情況可先從盤內(nèi)到盤外或先從盤外到盤內(nèi)），探查后縱韌帶后并打開，再探查神經(jīng)根，確認(rèn)神經(jīng)根減壓徹底后，止血、縫合包扎切口。見圖1。

1.2.2 常規(guī)靶向穿刺置管術(shù)術(shù)前術(shù)后處理、消毒、麻醉方式同簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管。患者側(cè)臥位，術(shù)區(qū)上下端膠帶固定。在正側(cè)位X線透視下，用克氏針體表定位、標(biāo)記棘突中線、通過髂嵴最高點(diǎn)的水平線及目標(biāo)椎間隙水平線。側(cè)位X線透視下確認(rèn)通過橫突的安全線。L5/S1間隙選取距離安全線背側(cè)3 cm與髂嵴最高點(diǎn)水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；L4/5選取距離安全線背側(cè)3 cm與L4/5椎間隙連線交點(diǎn)頭側(cè)2 cm處為穿刺點(diǎn)。選用18G穿刺針穿刺，X線監(jiān)視下調(diào)整穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，于穿刺點(diǎn)處做約0.7 cm皮膚切口。沿導(dǎo)絲依次置入1～3級(jí)擴(kuò)張管，抽出1、2級(jí)擴(kuò)張管，以18G長針行關(guān)節(jié)突及椎間盤外層纖維環(huán)加強(qiáng)麻醉后，沿3級(jí)套管置入2.0克氏針在C臂機(jī)透視下固定于關(guān)節(jié)突尖部，拔出3級(jí)套管，沿克氏針先用一級(jí)環(huán)鋸去除關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，C臂機(jī)下反復(fù)透視定位環(huán)鋸位置（正位至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位至下位椎體后上緣），再用三級(jí)環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔區(qū)域及骨性通道（C臂機(jī)監(jiān)視），置入工作管道，再次X線透視下確認(rèn)工作管道到達(dá)靶點(diǎn)。置入內(nèi)窺鏡，持續(xù)水壓沖洗下，顯露組織結(jié)構(gòu)，摘除突出的髓核組織，仔細(xì)探查后縱韌帶有無破口，打開后縱韌帶，顯露神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根獲得滿意減壓后，仔細(xì)止血。見圖2。

1.3 觀察指標(biāo)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。詳細(xì)記錄術(shù)中穿刺置管時(shí)間、透視次數(shù)，內(nèi)鏡下操作時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間，記錄術(shù)前術(shù)后視覺模擬評分（visual analog score，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）以評估臨床癥狀改善情況。

圖1 簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管法的影像學(xué)資料Fig.1 Radiological data of simple puncture endoscopic monitoring tube placement method

圖2 常規(guī)靶向穿刺置管法的影像學(xué)資料Fig.2 Radiological data of routine targeted puncture tube placement method

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后VAS評分和ODI比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標(biāo)比較簡式組穿刺置管時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)比常規(guī)組均明顯縮短或減少（P ＜0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

2.2 兩組VAS 評分和ODI 改善情況兩組術(shù)后癥狀均能獲得明顯改善，且隨訪期間癥狀均能逐漸好轉(zhuǎn)。簡式組與常規(guī)組組間術(shù)前術(shù)后VAS評分和ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而組內(nèi)術(shù)前術(shù)后VAS評分和ODI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3、圖3。

2.3 兩組并發(fā)癥、隨訪情況兩組術(shù)中均無神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷，無硬脊膜破裂，術(shù)后無椎管內(nèi)血腫形成、切口和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間兩組各有1例出現(xiàn)椎間盤復(fù)發(fā)，均行Quadrant通道下Mis?TLIF翻修術(shù)后恢復(fù)，其余患者均恢復(fù)良好。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between two groups ±s

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between two groups ±s

組別常規(guī)組簡式組t 值P 值例數(shù)98 102透視次數(shù)（次）18.6±6.2 6.8±3.1 18.273＜0.001穿刺置管時(shí)間（min）29.7±7.1 11.6±3.8 13.614＜0.001鏡下操作時(shí)間（min）40.3±5.7 42.5±7.1 0.164 0.648總手術(shù)時(shí)間（min）68.8±3.7 52.3±8.1 3.162 0.001

表3 兩組間及組內(nèi)VAS 評分和ODI 比較Tab.3 Comparison of VAS score and ODI between and within two groups ±s

表3 兩組間及組內(nèi)VAS 評分和ODI 比較Tab.3 Comparison of VAS score and ODI between and within two groups ±s

時(shí)間術(shù)前①術(shù)后1 天②術(shù)后3 月③末次隨訪時(shí)④組間比較組間時(shí)間點(diǎn)比較VAS 評分（分）常規(guī)組（n=98）7.8±2.1 2.9±3.5 2.2±4.7 2.0±8.1 F=0.186，P=0.714 F=0.319，P=0.517簡式組（n=102）7.8±1.7 2.8±1.7 2.1±6.1 1.9±4.5 ODI（%）常規(guī)組（n=98）63.2±12.6 22.6±4.1 18.3±9.1 16.1±4.9 F=0.117，P=0.638 F=0.527，P=0.414簡式組（n=102）62.3±13.1 20.8±2.3 17.1±6.2 16.8±1.5

圖3 兩組組內(nèi)手術(shù)前后VAS 評分和ODI 比較趨勢圖Fig.3 Comparison trend of VAS score and ODI pre?and pos?operation within two groups

3 討論

相對腰椎開放手術(shù)而言，PELD因手術(shù)操作微創(chuàng)、對脊柱穩(wěn)定性影響小，且術(shù)后感染等并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已發(fā)展成為治療腰椎間盤突出癥的一種成熟、主流的脊柱微創(chuàng)手術(shù)［5-7］，在國內(nèi)外廣泛開展。目前主流的穿刺置管方法是HOOGLAND等［8］在YESS基礎(chǔ)上提出的TESSYS技術(shù)，此技術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中C臂透視下穿刺置管，它對術(shù)者的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手感和對椎間孔的三維空間結(jié)構(gòu)思維要求高。該技術(shù)對穿刺置管的精準(zhǔn)性要求較高，常需在透視下多次穿刺調(diào)整，增加輻射量、穿刺和手術(shù)時(shí)間，還有術(shù)中轉(zhuǎn)為開放或損傷神經(jīng)血管、內(nèi)臟等風(fēng)險(xiǎn)，因此熟練掌握穿刺置管過程需要較長的學(xué)習(xí)曲線［4］。為縮短學(xué)習(xí)曲線，提高穿刺準(zhǔn)確率，有學(xué)者研發(fā)出導(dǎo)航導(dǎo)桿［9-10］、超聲引導(dǎo)［11-12］、導(dǎo)向器［13］和新型定位器［14］等輔助穿刺技術(shù)，這些技術(shù)的出現(xiàn)豐富和推動(dòng)了脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和推廣應(yīng)用，但這些技術(shù)需配備特殊的器械設(shè)備，限制了其在臨床的廣泛開展。在醫(yī)院現(xiàn)有條件、不需購置額外器械設(shè)備的條件下，有必要開發(fā)一項(xiàng)操作簡便、安全、易于廣泛開展的穿刺置管技術(shù)，以達(dá)到提高穿刺成功率、減少放射暴露、縮短手術(shù)時(shí)間之目的。

簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)結(jié)合了TESSYS［15］技術(shù)變角度穿刺的方法和靶點(diǎn)穿刺的理念，把椎間孔區(qū)域作為穿刺靶區(qū)，穿刺至椎間孔區(qū)域后直接放置工作通道，再根據(jù)椎間盤突出位置，通過在可視內(nèi)鏡監(jiān)視下調(diào)整工作通道至突出間盤靶點(diǎn)。因把穿刺靶點(diǎn)變成穿刺靶區(qū)，擴(kuò)大了穿刺范圍，降低了穿刺難度，避免反復(fù)調(diào)整穿刺，縮短了穿刺和手術(shù)時(shí)間。該技術(shù)要求穿刺角度盡可能接近間隙水平線，降低了穿刺針與冠狀面的夾角，利于術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整工作通道角度，使術(shù)中操作更加靈活。尤其對高髂骨患者而言，可自由向頭側(cè)傾斜工作套管以避開髂骨。重要的是該技術(shù)還遵循了YESS技術(shù)［16］outside?in理念［17］，術(shù)中可先從外側(cè)進(jìn)入間盤內(nèi)減壓，使突出間盤自動(dòng)塌陷，增加了椎管內(nèi)容積，從而降低神經(jīng)根張力，降低術(shù)中患者疼痛感，對處理巨大椎間盤突出癥或根性疼痛較劇烈的病例有較大優(yōu)勢。

PELD常規(guī)穿刺置管需在連續(xù)X線透視下進(jìn)行，平均透視次數(shù)為18.6次，而簡式穿刺置管平均透視次數(shù)為6.8次，F(xiàn)AN等［18］報(bào)道在常規(guī)PELD中，患者平均接受X線透視的次數(shù)為（34.32±4.78）次，而另一研究的次數(shù)為（19.98 ± 2.69）次［19］，與之比較本報(bào)道的穿刺技術(shù)顯著減少了X線透視次數(shù)和輻射劑量。術(shù)中醫(yī)師雖可采取適當(dāng)保護(hù)措施，但長時(shí)間此類工作仍會(huì)增加累積輻射劑量，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)師接受的輻射劑量會(huì)更高。此外，術(shù)中對接受PELD的患者卻幾乎不采取任何防輻射措施，因此術(shù)中X線透視對醫(yī)生和患者均有較高的輻射風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)簡化術(shù)中操作流程，能有效保護(hù)醫(yī)生和患者的術(shù)中輻射安全。

簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)無須特殊器械和設(shè)備，根據(jù)術(shù)前CT、MRI確定責(zé)任椎間隙和椎間盤突出的大體位置，利用自身的骨性標(biāo)記定位間隙水平，自椎間孔區(qū)域向穿刺點(diǎn)斜放一克氏針，通過平均2.3次的前后位X線透視，就可以確定冠狀位的穿刺路徑并在體表用標(biāo)記線標(biāo)記，穿刺針只需沿著冠狀位路徑標(biāo)記線向椎間孔區(qū)域穿刺（有時(shí)需略調(diào)整矢狀位穿刺方向）。穿刺成功后依次置入導(dǎo)絲、3級(jí)Reamer擴(kuò)張管道、工作通道至椎間孔區(qū)域，最后在內(nèi)窺鏡可視下通過旋轉(zhuǎn)工作管道直至突出間盤，進(jìn)行鏡下切除間盤等操作，這大大降低了穿刺置管難度，顯著縮短了穿刺置管時(shí)間，提高了穿刺置管安全性。

與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，以PELD和椎間盤鏡技術(shù)（microendoscopic Discectomy，MED）為代表的脊柱微創(chuàng)手術(shù)在創(chuàng)傷、療效和費(fèi)用等方面均體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，與MED相比，PELD術(shù)中創(chuàng)傷及麻醉風(fēng)險(xiǎn)更小，二者手術(shù)效果并無明顯區(qū)別［20-21］。與顯微外科技術(shù)相比，全脊柱內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（full?endoscopic lumbar discectomy）住院時(shí)間縮短、圍手術(shù)期并發(fā)癥減少，而手術(shù)效果無明顯差異［22］。本研究結(jié)果在手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥方面與YONG等［23］和PAN等［24］報(bào)道的基本一致，長期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，與常規(guī)靶向穿刺置管相比，簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)在取得相同手術(shù)療效的同時(shí)，簡化了穿刺置管流程，提高了穿刺準(zhǔn)確性，縮短了穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，降低了醫(yī)生和患者在X線下的暴露時(shí)間和輻射量，縮短了PELD的學(xué)習(xí)曲線。同時(shí)不需特殊器械設(shè)備、操作簡單安全，患者術(shù)中疼痛感耐受性良好，提高了患者的滿意度，在基層醫(yī)院中值得推廣應(yīng)用。此外隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展和微創(chuàng)器械的不斷革新，鏡下調(diào)整的能力不斷提高，減壓范圍不斷擴(kuò)大，脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)理念及適應(yīng)證也在不斷改變，對穿刺的要求也在不斷改變。