鐘曉婭 李亞楠 易為群

【摘 要】目的：探討經(jīng)O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)輔助雙通道全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用及護理配合技巧。方法：總結(jié)我院18例經(jīng)O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)輔助雙通道全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)患者的護理體會，包括術(shù)前訪視、物品準(zhǔn)備、體位安置、術(shù)中低體溫預(yù)防、儀器正確擺放及使用，術(shù)中巡回護士和器械護士配合等方面。結(jié)果：18例手術(shù)均順利完成，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間150-210min，平均170min;術(shù)中出血40-80ml，平均50ml;住院時間5-7d ，平均6d。結(jié)論：通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)、超聲骨動力系統(tǒng)、低溫等離子射頻消融機的正確使用及合理布局，熟練全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)步驟，嫻熟的護理配合使得手術(shù)順利完成。

【關(guān)鍵詞】 腰椎椎體間融合術(shù);內(nèi)鏡;微創(chuàng);O型臂導(dǎo)航系統(tǒng);護理配合

【中圖分類號】R687.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

腰椎椎體間融合術(shù)（1umbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎退行性疾病的常規(guī)術(shù)式之一，具有減輕疼痛、促進功能恢復(fù)、恢復(fù)腰椎生理性前屈、糾正畸形以及提高生活質(zhì)量的作用[1]。20世紀(jì) 80 年代，內(nèi)鏡輔助技術(shù)在脊柱外科開始應(yīng)用，目前成為一項新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，其微小創(chuàng)傷優(yōu)勢得到普遍認(rèn)可[2]。我院脊柱外科近來開始采用O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下進行經(jīng)單側(cè)椎板間隙入路雙通道全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合手術(shù)（UBES）。此手術(shù)采用的O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)，可短時間內(nèi)獲取較高質(zhì)量的三維CT圖像，直接輸入到導(dǎo)航計算機中，自動匹配注冊，使術(shù)者能夠近乎直視下，精準(zhǔn)的完成手術(shù)操作，被公認(rèn)為是目前脊柱外科領(lǐng)域最先進的導(dǎo)航技術(shù)[3]。內(nèi)鏡與導(dǎo)航系統(tǒng)的結(jié)合[4-5]，可以幫助手術(shù)醫(yī)生選擇最佳手術(shù)入路及鏡下操作，可以實時顯示器械與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，讓術(shù)者在最小創(chuàng)傷下實現(xiàn)精準(zhǔn)減壓，更好的保護相鄰終板，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)更加安全。此類手術(shù)為國內(nèi)新開展術(shù)式，查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)目前無相關(guān)護理配合報道，現(xiàn)將我院開展的18例相關(guān)護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4月～2020年4月在本院接受O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)輔助全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合手術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定的18例手術(shù)患者為研究對象。其中男8例，女10例;年齡40～73歲;腰椎間盤突出伴椎間隙退變10例，腰椎輕度滑脫伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)定8例，全為單節(jié)段融合。

1.2 手術(shù)方法 病人于手術(shù)床上進行全身麻醉后俯臥位于手術(shù)床上，用O型臂2D掃描定位確定手術(shù)節(jié)段并做好標(biāo)記。常規(guī)碘酒消毒，酒精脫碘，鋪無菌巾。髂骨釘固定髂骨上，連接雙孔連接座，固定脊柱微創(chuàng)參考架，O型臂2D掃描進行再次準(zhǔn)確定位，確定節(jié)段無誤后，O型臂3D掃描采集圖像，三維重建傳輸至手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)進行精準(zhǔn)校對，術(shù)中所用導(dǎo)航器械逐一注冊，完成智能認(rèn)證。經(jīng)椎板間隙入路置入工作通道，全內(nèi)鏡下用超聲骨刀聯(lián)合導(dǎo)航系統(tǒng)進行椎管減壓。全內(nèi)鏡監(jiān)視下于手術(shù)通道處理椎間隙后對椎體間隙內(nèi)進行植骨，置入椎間融合器，O臂2D掃描檢查融合器位置。在O臂導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下置入經(jīng)皮椎弓根螺釘及鈦棒，螺母固定雙側(cè)釘棒，透視確認(rèn)螺釘深度及鐵棒長度。清點器械及敷料，逐層縫合，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視術(shù)前1d巡回護士參與術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)方式及入路。告知病人與以往手術(shù)方式相比，使用術(shù)中O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)點，增加病人的信心，減少顧慮情緒。

2.1.2 物品準(zhǔn)備無菌物品有：椎間盤器械、雙通道專用器械、經(jīng)皮螺釘固定系統(tǒng)及植入物、雙通道目鏡、攝行頭、冷光源、一次性等離子頭、一次性無菌敷料包、一次性皮膚貼膜、輸血器、止血材料、可吸收無菌縫線、皮膚膠水、超聲骨刀、3000ml每袋的0.9%生理鹽水。儀器有：低溫等離子射頻消融機、高清攝像系統(tǒng)、超聲骨刀動力系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、可調(diào)節(jié)輸液架、加溫毯等。另需備O型臂，導(dǎo)航器械（參考架、適配器、導(dǎo)航探針），反射球，導(dǎo)航穿刺針，導(dǎo)航智能追蹤器，高分辨率顯示器。

2.1.3 體位的管理病人先平臥在手術(shù)運輸床進行麻醉后再俯臥于手術(shù)床。根據(jù)病人身高調(diào)整手術(shù)床上體位墊在合適位置，將手術(shù)運輸床和手術(shù)床平行放置，由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)拖住患者頭部保護氣管防止脫落，2名醫(yī)生分別托扶腰骶部和背部，巡回護士負(fù)責(zé)下肢，四人軸線翻身，脊柱保持同一水平面將病人俯臥位于手術(shù)床的體位墊上。頭部放置于U型頭圈中，胸部及髖部置入俯臥位墊上，腹部、腳趾位置懸空，兩膝蓋分別置入O型啫喱頭圈上，雙上肢置于頭兩側(cè)的托手板上，擺完體位依次檢查各種管道、眼睛、麻醉氣管、腋窩、男性病人會陰有無受壓，并做好約束以防掉落墜床。

2.1.4 預(yù)防術(shù)中低體溫術(shù)前調(diào)節(jié)室溫在25℃，安置好手術(shù)體位后放置保溫毯調(diào)至38℃，術(shù)中靜脈液體和術(shù)中沖洗液均放于37℃中恒溫箱中加熱后再使用。當(dāng)患者核心溫度低于36℃ 中時則稱為低體溫，這時候心肌缺血風(fēng)險可增加3倍，同時血液黏稠度可能增高，增加了低灌注的危險導(dǎo)致酸堿失衡等改變[6]。因此，巡回護士應(yīng)做好術(shù)中保暖以防術(shù)中低體溫。

2.1.5 儀器布局和管理巡回護士需掌握各種儀器的正確使用和擺放位置。1）手術(shù)前先將攝像系統(tǒng)，等離子機由上往下放置在同一多功能儀器架上并連接好電源檢查性能的完好。2）將內(nèi)鏡顯示器放置在病人鍵側(cè)也就是主刀醫(yī)生操作的正對面，導(dǎo)航用高分辨率顯示器放于手術(shù)床頭正中央，方便手術(shù)醫(yī)生觀看。3）可調(diào)節(jié)輸液架放置于手術(shù)病人右側(cè)頭側(cè)，不要遮擋顯示器及術(shù)中透視機的穿越。可調(diào)節(jié)輸液架是用來掛3000ml每袋的0.9%生理鹽水，用來術(shù)中持續(xù)沖洗保持視野的清晰。4）導(dǎo)航智能追蹤器、加溫毯置于手術(shù)病人的右側(cè)下方靠床尾，注意智能追蹤器上的紅外攝像頭與反射球之間不能有遮擋物會影響尋找信號。兩者之間距離最好保持在1.5～2米之間，此為導(dǎo)航需找信號的最佳距離。5）錄像系統(tǒng)需連接攝像機，則應(yīng)和顯示器在同一側(cè)，可以選擇手術(shù)床上方或者下方空置位置。6）超聲骨刀放置在手術(shù)病人的右側(cè)下方，使用前需檢查超聲刀頭及塑料膠套的完好性，以防刀頭觸碰金屬而導(dǎo)致斷裂。手術(shù)過程中當(dāng)暫不使用時器械護士需要把其放置于布袋中并提醒巡回護士按下“暫?！辨I，防止意外激發(fā)刀頭引起病人及術(shù)中損傷。

2.2 術(shù)中巡回護士和器械護士配合要點

2.2.1 巡回護士配合要點 1）做好手術(shù)間人員的管理，嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員，保護好無菌區(qū)域，降低患者感染風(fēng)險。2）正確連接各種儀器，連接攝像頭前檢查并清潔目鏡及攝像頭，連接時注意上下方向，對準(zhǔn)插孔垂直輕輕插到底，拔各種導(dǎo)線時要捏緊接頭不能只拉電線防止斷裂。固定好各種儀器電線插頭，以防人員的走動造成脫落影響手術(shù)進展。3）內(nèi)鏡下腰椎椎間融合手術(shù)在術(shù)中為了保證術(shù)野的清晰需要持續(xù)沖洗，注意觀看沖洗液的剩余情況，及時更換，以防空氣的進入形成氣泡影響視野。同時由于大量的沖洗液需做好防水措施，防止水流入病人體表，在切口四周貼上皮膚紙讓水引流到防水大單旁兩側(cè)的塑料袋內(nèi)，將吸引管置入袋內(nèi)。如遇出血情況影響視野操作可適度調(diào)高輸液架以加大沖洗壓力。4）準(zhǔn)備透視時擺好防輻射擋板，協(xié)助操作技術(shù)進行O型臂的安全閉合，我們需站在對側(cè)看它是否能順利穿過手術(shù)床，床下方不能有任何遮擋物，在確認(rèn)好無障礙物方可閉合O型臂。

2.2.2 器械護士配合配合要點1）由于術(shù)中所需器械多，器械護士需提前30min上臺與巡回護士一起清點各種器械敷料，檢查其功能及完整性。目鏡及導(dǎo)航工具須輕拿輕放，單獨放置，避免碰撞。使用后需檢查其完好性后裝回專用的儀器盒，避免受壓并交由受過專門培訓(xùn)的人員清洗消毒滅菌，做好交接工作，避免器械遺失和損壞。2）器械護士將各種無菌導(dǎo)線、導(dǎo)管遞給巡回護士，不要扔于地面以防損壞、污染，理順臺上各種管道并妥善固定在手術(shù)粘貼帶上。3）術(shù)中透視時人員流動容易造成器械污染，器械護士應(yīng)在器械或植入物暫不使用的情況下加蓋治療巾。4）臺上所用等離子頭、超聲骨刀放置在專用器械布袋中，防止受壓變形，每次使用完檢查刀頭有無焦痂并用鹽水紗布輕輕擦拭干凈。超聲骨刀刀頭的安裝和拆卸都需使用配備的扳手，請勿直接用手?jǐn)Q以防斷裂，連接完好后使用前需踩藍(lán)色腳踏排水至刀頭位置并裝好適配器進行注冊后再給醫(yī)生使用。5）使用導(dǎo)航系統(tǒng)時觀察反射球是否松動，有無血跡，如有松動或血跡會影響追蹤器的掃描，并提醒醫(yī)生在操作過程中不要碰觸參考價。如參考價移動會影響導(dǎo)航精準(zhǔn)性，從而導(dǎo)致圖像誤差而影響螺釘?shù)闹萌?，則需重新注冊。6）由于器械較多，將導(dǎo)航器械、超聲骨刀、內(nèi)鏡、融合工具、經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)按使用先后順序擺好，分類放置。密切觀察手術(shù)進展情況，及時傳統(tǒng)器械，確保手術(shù)者視線不用離開顯示器即可取得所要器械，全心手術(shù)。

3 結(jié)果

通過手術(shù)參與人員密切配合，18例患者均在O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)輔助雙通道全內(nèi)鏡下順利完成腰椎椎間融合手術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中均未輸血，未轉(zhuǎn)開放，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間150-210min，平均170min;術(shù)中出血40-80ml，平均50ml;住院時間5-7d，平均6d。

4 討論

O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)輔助雙通道全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)為國內(nèi)新開展手術(shù)方式，目前沒有專門的教學(xué)材料，且術(shù)中所用儀器、器械種類繁多又精密，此類手術(shù)的順利開展需要做到以下幾點：1）具有豐富經(jīng)驗的骨科組專科人員配合，術(shù)前參與手術(shù)討論，明確手術(shù)入路，與手術(shù)醫(yī)生溝通好術(shù)中所需特殊用物，并查閱相關(guān)文獻。2）每次手術(shù)結(jié)束后器械護士和巡回護士須做好筆記，記錄下術(shù)中所用特殊器械及儀器，特殊的手術(shù)步驟，便于?？平M里的其他人員參考。3）要求巡回護士做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，進行有效的體位管理，做好術(shù)中低體溫的預(yù)防，對各儀器的擺放合理布局，正確使用各種儀器設(shè)備，包括攝像系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)、超聲骨刀、錄像系統(tǒng)、等離子射頻機等，擁有極強的隨機應(yīng)變能力，懂得各種儀器的常見故障排除方法及術(shù)后的處理和保養(yǎng)。4）要求器械護士熟悉手術(shù)臺上的各種器械的使用及安裝，包括反射球、適配器、參考架、超聲骨刀、內(nèi)鏡、融合工具、經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的正確安裝和拆卸，熟練掌握整個手術(shù)步驟，密切關(guān)注手術(shù)進展情況準(zhǔn)確并及時精準(zhǔn)傳遞器械，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好器械的無菌管理。

本人通過此類手術(shù)配合發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的不斷革新改變了傳統(tǒng)的護理理念，護士配合操作技術(shù)水平的高低是術(shù)中護理配合工作的中心，將直接影響手術(shù)的質(zhì)量乃至手術(shù)的成敗[7]。我們應(yīng)與時俱進，不斷學(xué)習(xí)加強專科化培訓(xùn)熟悉掌握手術(shù)相關(guān)知識，掌握手術(shù)所需的特殊器械，儀器及使用方法，了解其性能，不斷更新知識適應(yīng)各種新技術(shù)的出現(xiàn)并在實踐中積累經(jīng)驗，以做到更加默契的配合醫(yī)生，提供與新技術(shù)相匹配的最優(yōu)質(zhì)護理，幫助患者迅速恢復(fù)健康。

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