蔡惠春 張振威

[摘要] 目的 探討不同分型早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠手術(shù)治療的療效和安全性。 方法 回顧性分析2017年7月～2019年12月我院收治的早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者42例，根據(jù)其植入部位分為內(nèi)生型組和外生型組。比較兩組患者一般資料、臨床指標(biāo)及宮腔鏡治療的手術(shù)成功率及出血搶救率。 結(jié)果 42例早期CSP患者均經(jīng)臨床資料及彩超、MRI分析進行明確診斷，32例為內(nèi)生型組，10例為外生型組，兩組患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、血β-HCG水平一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。外生型組中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)率明顯高于內(nèi)生型組（P<0.05）。32例內(nèi)生型組中有31例（96.9%）宮腔鏡手術(shù)成功，10例外生型組患者中有6例宮腔鏡手術(shù)成功（60.0%）。內(nèi)生型組中1例（4.1%）、外生型組中4例（40.0%）出血多，經(jīng)搶救后行腹腔鏡瘢痕妊娠切除手術(shù)成功。 結(jié)論 術(shù)前評估CSP分型對選擇手術(shù)治療方案具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 早期;剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;宮腔鏡;手術(shù)治療

[中圖分類號] R714.22? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0071-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of surgical treatment of early cesarean scar pregnancy of different types. Methods From July 2017 to December 2019， a total of 42 patients with early cesarean scar pregnancy（CSP） admitted to and treated in our hospital were analyzed retrospectively. They were divided into the endogenetic group and the exogenetic group according to their implant positions. The general information， clinical indexes， the success rate of hysteroscopy and the rescue rate of bleeding were compared between the two groups. Results A total of 42 patients with early CSP were all definitely diagnosed through clinical data， color Doppler ultrasound and MRI analysis. Among them， 32 patients belonged to the endogenetic group and 10 patients belonged to the exogenetic group. There were no significant differences in general information such as age， number of pregnancies， cesarean section times， gestational age and the level of serum β-HCG between the two groups of patients（P>0.05）， while the differences in intraoperative blood loss， operation time and postoperative hospitalization time were statistically significant（P<0.05）. The rate of conversion to laparoscopic surgery in the exogenetic group was significantly higher than that in the endogenetic group（P<0.05）. Hysteroscopy was successful in 31 patients（96.9%） among the 32 patients of the endogenetic group and 6 patients（60.0%） among the 10 patients of the exogenetic group. 1 patient（4.1%） in the endogenetic group and 4 patients（40.0%） in the exogenetic group had more bleeding， and after they were rescued， they underwent laparoscopic resections of scar pregnancy which were successful. Conclusion The preoperative assessment of the different types of CSP is of great significance for choosing surgical treatment plan.

[Key words] Early; Cesarean scar pregnancy; Hysteroscope; Surgical treatment

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期不良事件。據(jù)報道，CSP的發(fā)生率為 1/2216～1/18 001，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1-2]。有數(shù)據(jù)顯示，中國CSP病例數(shù)占全世界總數(shù)的50%，屬于高發(fā)國家[3]，而且隨著我國二胎政策的全面開放，近年來剖宮產(chǎn)率逐年增加，加之剖宮產(chǎn)技術(shù)日趨成熟和診斷水平的不斷提高，CSP發(fā)病率也隨之呈現(xiàn)上升趨勢[4]。CSP可導(dǎo)致胎盤植入，若診斷不及時或處理不當(dāng)可引起產(chǎn)后大出血、子宮破裂、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[5]。CSP已引起我國產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視，有關(guān)CSP的認(rèn)識和研究也在不斷加深，早期診斷CSP并采取安全有效的治療方案是降低死亡率、改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[6]。

CSP為著床在宮腔下段瘢痕內(nèi)的異位妊娠，可能植入到下段瘢痕內(nèi)的肌層，導(dǎo)致清宮術(shù)中出血，宮腔操作風(fēng)險增加，其具體的發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)有研究認(rèn)為種植于瘢痕組織處的絨毛物質(zhì)會破壞子宮肌層、侵襲血管，繼而發(fā)生動靜脈瘺，最終出現(xiàn)子宮破裂[7]。CSP的治療原則為清除異位的絨毛和避免大出血危及生命，保留患者生育能力。治療方案包括藥物治療、清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)、子宮動脈栓塞（Uterine artery embolism，UAE）、經(jīng)腹或腹腔鏡下CSP病灶切除+修補術(shù)等或聯(lián)合治療方案。隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也有一些研究報道，在充分準(zhǔn)備搶救條件下，宮腔鏡通過可視化手術(shù)，準(zhǔn)確定位宮內(nèi)殘留組織，從而成功清除CSP妊娠物[8-9]。CSP發(fā)生大出血和子宮切除的高危因素多見于大孕周和大包塊，所以應(yīng)盡早有效終止妊娠，減少大出血和子宮切除的風(fēng)險[10]。

本文回顧性分析了42例早期CSP（孕周≤12周）病例的臨床特點、宮腔鏡治療的手術(shù)成功率及其轉(zhuǎn)歸。本研究旨在闡明CSP的分型是指導(dǎo)手術(shù)治療方案的一個重要因素，宮腔鏡可作為早期CSP治療的一種方法，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年12月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者42例為研究對象，年齡21～45歲，既往剖宮產(chǎn)1～3次，分娩1～5次，孕齡5～11周，均有停經(jīng)史，56.32%伴有陰道出血。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①既往有至少1次子宮下段剖宮產(chǎn)史者;②孕齡≤12周者;③符合2016年CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)者[12];④臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)[13]：①合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎癥等疾病者;②合并嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟、血液系統(tǒng)、腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者;③術(shù)前感染、自身免疫性疾病、精神疾病者。CSP分型[14]：根據(jù)超聲檢查妊娠包塊種植部位，與子宮肌層關(guān)系以及局部血流特點，區(qū)分為內(nèi)生型和外生型。

本研究嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后進行。同時充分與患者溝通手術(shù)方式及風(fēng)險，詳細(xì)解釋每種治療的優(yōu)缺點并提供知情同意，告知術(shù)中大出血的風(fēng)險及搶救和中轉(zhuǎn)為腹腔鏡或剖腹探查下瘢痕妊娠切除、子宮切除手術(shù)等手術(shù)治療方案。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均充分評估分型，并盡快終止妊娠。治療方案為經(jīng)腹彩超引導(dǎo)下進行宮腔鏡手術(shù)，備血、備腹腔鏡手術(shù)。以便術(shù)中子宮瘢痕處病灶大出血時緊急處理。

手術(shù)方法：患者全身麻醉取膀胱截石位，術(shù)前準(zhǔn)備止血和緊急腹腔鏡器械，經(jīng)腹彩超引導(dǎo)下宮腔鏡進行操作，充分?jǐn)U張子宮頸管后，宮腔鏡探查后再次評估，實施手術(shù)方式分別為彩超監(jiān)測下宮腔鏡下妊娠物清除和腹腔鏡下妊娠組織切除+瘢痕修補。首先宮腔鏡下探查分辨妊娠囊及種植部位，用宮腔取物鉗（直徑為5～7 mm，操作口為雙葉均可活動類似腹腔鏡膽囊取石鉗）輕柔、盡量完整鉗出妊娠物，避免力度過大導(dǎo)致子宮瘢痕撕裂及大出血。檢查組織殘留情況后，再次搔刮宮腔和妊娠部位。腹腔鏡手術(shù)為術(shù)中出血多中轉(zhuǎn)行腹腔鏡下妊娠組織切除+瘢痕修補。術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一般資料、術(shù)中出血量（mL）、手術(shù)時間（min）、術(shù)后住院時間（d）等指標(biāo)。比較兩組患者中轉(zhuǎn)腹腔鏡比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究42例早期CSP患者中內(nèi)生型32例，外生型10例。兩組患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、血β-HCG的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

內(nèi)生型組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均少于外生型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者中轉(zhuǎn)腹腔鏡率比較

內(nèi)生型組1例（3.1%）、外生型組4例（40.0%）患者因出血量多，中途轉(zhuǎn)腹腔鏡進行搶救治療。外生型組中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)率高于內(nèi)生型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

CSP是一種高危妊娠，自1924年P(guān)eri等首次報道以來逐漸受到臨床醫(yī)生的高度重視。但是，到目前為止仍缺乏大樣本研究對其相關(guān)危險因素進行闡述[15]。陳雪蓮等[16]認(rèn)為CPS的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，且75%的CSP患者都有2次或2次以上剖宮產(chǎn)史。另外，CSP的發(fā)生還與距末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時間、流產(chǎn)次數(shù)、患者的學(xué)歷層次、妊娠早期陰道流血等因素相關(guān)，但與年齡無相關(guān)性[17]。對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史尤其是2次以上剖宮產(chǎn)史的早孕婦女應(yīng)提高警惕，早期診斷，采取措施，防止因大出血失血過多而行子宮切除。

內(nèi)生型CSP可發(fā)展為活產(chǎn)，但中晚期會出現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥，大出血的風(fēng)險明顯增加。外生型CSP在妊娠早期就可能出現(xiàn)子宮破裂或大出血等危及生命的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，外生型組患者術(shù)中出血量明顯多于內(nèi)生型組，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間亦明顯長于內(nèi)生型組?？梢?，外生型CSP病情更為嚴(yán)重，處理難度更大。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)生型早期CSP患者除1例外均可以通過宮腔鏡安全地清除妊娠物，術(shù)中出血量少，而部分外生型早期CSP患者術(shù)中出現(xiàn)大出血，需要中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)實施搶救，其搶救風(fēng)險是內(nèi)生型的12.9倍。上述結(jié)果考慮與內(nèi)、外生型CSP的不同植入方式有關(guān)。內(nèi)生型妊娠囊種植于瘢痕宮腔側(cè)，部分著床于子宮瘢痕處，向?qū)m腔方向生長，少數(shù)達底部宮腔，可以安全行宮腔手術(shù)治療。而外生型是一種壁內(nèi)異位妊娠，受精卵種植于瘢痕處肌層內(nèi)，向肌層內(nèi)浸潤性生長，宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛[18]，隨著外生CSP的發(fā)展，滋養(yǎng)細(xì)胞甚至穿透子宮，刮宮時絨毛等妊娠物不容易被完整清除，容易出現(xiàn)術(shù)中大出血及子宮穿孔等風(fēng)險。李源等[19]分析了39例外生包塊型CSP的治療，提出腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)，保留患者的生育功能，具有治療成功率高、安全性高及住院時間短的優(yōu)點，在疑難病例的診斷、瘢痕缺損的修復(fù)等方面具有優(yōu)勢，可作為外生包塊型CSP治療的首選。由此可見，不同分型的CSP需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方法。早期CSP分型對手術(shù)預(yù)后有很大的影響，應(yīng)根據(jù)分型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案。

對于CSP的治療目前尚無明確的診療規(guī)范，早診斷、早治療、早清除、減少出血、保留患者的生育功能是CSP當(dāng)前研究的熱點[20]。臨床多根據(jù)患者的臨床特征、生育要求及診療經(jīng)驗技術(shù)等綜合因素，個體化地選擇治療方案[21]。常用的方法有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞（UAE）、經(jīng)陰道、經(jīng)腹或腹腔鏡下CSP病灶切除+修補術(shù)等。

由于瘢痕妊娠部位纖維組織形成，藥物保守治療存在藥物吸收滲透性差、包塊消失緩慢、治療時間長、并發(fā)癥多等缺點。研究顯示，全身應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）并發(fā)癥發(fā)生率為62.1%[22]，而且藥物治療失敗后仍需行手術(shù)治療。UAE是一種相對保守的方法，一般與藥物或手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可減少和避免手術(shù)中出血，有效保留患者的生育功能[23-25]。但對于外生型CSP患者存在病灶清除不徹底、子宮穿孔、切除子宮等不良后果，且UAE費用貴、技術(shù)條件要求高、術(shù)后部分患者會出現(xiàn)卵巢功能衰退、月經(jīng)周期紊亂、會陰疼痛及下肢麻木等并發(fā)癥[26]，無法廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)不僅能清除妊娠組織，還能修復(fù)子宮瘢痕處缺損，避免大出血，降低再次CSP的風(fēng)險，是形成包塊的外生型CSP治療的首選。本研究兩組患者中共5例中轉(zhuǎn)腹腔鏡進行搶救治療，均獲得滿意結(jié)局，避免了子宮切除的風(fēng)險。宮腔鏡探查可在直視下觀察子宮腔形狀及辨認(rèn)胎囊種植部位，評估分型，盡量完整的將胎囊自子宮壁分離，減少盲刮、出血的風(fēng)險，具有微創(chuàng)、快速的優(yōu)勢。由經(jīng)驗豐富、操作技巧嫻熟的醫(yī)生實施手術(shù)，可成功完整地清除病灶組織，同時保留子宮，是診治CSP的有效手段，得到臨床的普遍認(rèn)可[27-30]。

綜上所述，早期CSP治療應(yīng)強調(diào)根據(jù)分型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，評估CSP分型是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。宮腔鏡可作為內(nèi)生型CSP治療的一種首選方法，但由于CSP的發(fā)病率低，樣本量小，所以需要更多的前瞻性對照研究進一步證實。

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（收稿日期：2020-06-28）