李茹

[摘要] 目的 探討替格瑞洛與氯吡格雷在冠心病心肌缺血患者中的應(yīng)用效果。方法 于本院心內(nèi)科2018年6月～2019年9月收診的冠心病心肌缺血患者中選出155例為研究對(duì)象，根據(jù)患者的用藥方案分成替格瑞洛組（n=77，心內(nèi)科綜合治療+替格瑞洛治療）和氯吡格雷組（n=78，心內(nèi)科綜合治療+氯吡格雷治療），收集兩組患者的總有效率、血液流變學(xué)等。 結(jié)果 替格瑞洛組患者治療總有效率（96.10%）高于氯吡格雷組患者的治療總有效率（82.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;替格瑞洛組患者治療后的血漿黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)以及血小板聚集率均顯著低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;替格瑞洛組患者的心血管事件發(fā)生率（5.19%）低于氯吡格雷組患者心血管事件發(fā)生率（16.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;替格瑞洛組患者的出血事件發(fā)生率（7.79%）略高于氯吡格雷組患者的出血事件發(fā)生率（7.13%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組出血事件均較輕微，未影響療程。 結(jié)論 替格瑞洛在冠心病心肌缺血患者中應(yīng)用療效優(yōu)于氯吡格雷，有助于改善微循環(huán)，緩解心肌缺血癥狀，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 替格瑞洛;氯吡格雷;冠心病心肌缺血;出血;血液流變學(xué);血小板聚集率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of ticagrelor and clopidogrel on myocardial ischemia in patients with coronary heart disease. Methods A total of 155 patients with myocardial ischemia of coronary heart disease admitted to our hospital from June 2018 to September 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the ticagrelor group（n=77， comprehensive treatment of cardiology combined with ticagrelor treatment） and the clopidogrel group（n=78， comprehensive treatment of cardiology combined with clopidogrel treatment） according to their medication schemes. The total efficacy rates and hemorheology of the two groups were collected. Results The total efficacy rate of the ticagrelor group was 96.10%， which was higher than 82.05% of the clopidogrel group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the plasma viscosity， low shear blood viscosity， erythrocyte aggregation index and platelet aggregation rate of patients in the ticagrelor group were significantly lower than those in the clopidogrel group， and the differences were statistically significant（P<0.001）. The incidence of cardiovascular events in the ticagrelor group was 5.19%， which was lower than 16.67% in the clopidogrel group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of bleeding events in the ticagrelor group was 7.79%， which was slightly higher than 7.13% in the clopidogrel group， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）， and the bleeding events in both groups were mild and did not impact the course of treatment. Conclusion Ticagrelor has better therapeutic efficacy than clopidogrel in patients with myocardial ischemia of coronary heart disease， which is helpful to improve microcirculation and relieve myocardial ischemia symptoms without increasing the risk of bleeding. It is safe and worthy of promotion.

[Key words] Ticagrelor; Clopidogrel; Myocardial ischemia of coronary heart disease; Bleeding; Hemorheology; Platelet aggregation rate

冠心病（CHD）是常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為危及人類(lèi)身體健康的重要疾病之一[1-2]。近年來(lái)的臨床研究指出：心肌缺血是引起冠心病發(fā)病的主要病因之一，因心臟的血液灌注量明顯減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝紊亂，從而導(dǎo)致心臟處于異常工作狀態(tài)，最后發(fā)展成冠心病。隨著病情進(jìn)展，心肌缺血癥狀得不到有效控制，將會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、猝死等，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[3]。因此及時(shí)有效的治療改善心肌缺血，恢復(fù)心肌血氧供應(yīng)十分重要。在臨床治療中，抗血小板聚集治療是冠心病心肌缺血患者的常規(guī)治療措施，患者常需長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板聚集藥物治療[4]。氯吡格雷是首選藥物，替格瑞洛是新型的抗血小板聚集藥物，理論上具有更好的抗血小板聚集效果。本研究旨在研究替格瑞洛與氯吡格雷在冠心病心肌缺血患者的應(yīng)用效果及安全性，為臨床用藥提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的155例患者為2018年6月～2019年9月來(lái)本院心內(nèi)科就診的冠心病心肌缺血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病心肌缺血;（2）對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng);（3）年齡40～79歲，性別不限;（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心律失常、惡性腫瘤、凝血功能障礙、出血性疾病等疾病者;（2）近期有手術(shù)史或出血病史者;（3）妊娠期、哺乳期女性者;（4）合并精神疾病、認(rèn)知交流障礙者;（5）臨床資料不完整，中途退出研究者。根據(jù)用藥方案將患者分為兩組：替格瑞洛組共有77例，其中男40例，女37例，年齡43～74歲，平均（60.4±4.7）歲;病程2～10年，平均（4.9±2.1）年;合并癥：高血壓24例，2型糖尿病10例，高脂血癥19例。氯吡格雷組共有78例，其中男43例，女35例，年齡44～76歲，平均（60.7±4.8）歲;病程2～12年，平均（5.1±2.2）年;合并癥：高血壓27例，2型糖尿病11例，高脂血癥15例。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性;本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予心內(nèi)科綜合治療，主要包括強(qiáng)心、利尿、抗血栓、調(diào)脂、擴(kuò)冠、抗血小板聚集等治療。在此基礎(chǔ)上，替格瑞洛組患者應(yīng)用替格瑞洛（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB;國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171077;規(guī)格：90 mg×14 s）治療，口服90 mg/次，每日2次。氯吡格雷組患者應(yīng)用氯吡格雷[生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲（杭州）制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029;規(guī)格：75 mg ×7 s]治療，口服75 mg/次，每日1次。兩組患者均持續(xù)用藥治療3周后進(jìn)行相關(guān)療效指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 療效評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后患者的心率下降≥20次/min，舒張壓、收縮壓均顯著降低。有效：治療后患者的心率下降≥10次/min，臨床癥狀有明顯緩解。無(wú)效：治療后病情依然無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者[5]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 血液流變學(xué)檢測(cè)

于治療前后分別采集空腹外周靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)血流變儀進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，包括血漿黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，測(cè)量計(jì)算患者的血小板聚集率，收集兩組患者治療后3個(gè)月內(nèi)的心血管事件發(fā)生率（包括心絞痛、心肌梗死、腦卒中等）、出血事件發(fā)生率（包括消化道出血、顱內(nèi)出血、牙齦出血）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

替格瑞洛組患者中顯效30例，有效44例，無(wú)效3例，總有效率為96.10%;氯吡格雷組患者中顯效23例，有效41例，無(wú)效14例，總有效率為82.05%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.836，P=0.005<0.05）。

2.2 兩組的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

見(jiàn)表1，治療后，兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;但替格瑞洛組患者治療后的血漿黏度、全血低切黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.3 兩組血小板聚集率比較

治療后，兩組的血小板聚集率均明顯下降，治療前后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;其中替格瑞洛組患者治療后的血小板聚集率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.4 兩組的心血管事件發(fā)生率比較

隨訪(fǎng)觀察3個(gè)月，替格瑞洛組患者中出現(xiàn)心絞痛2例，腦卒中1例，心動(dòng)過(guò)速1例，心血管事件發(fā)生率為5.19%;氯吡格雷組患者中出現(xiàn)心絞痛3例，心肌梗死4例，腦卒中2例，心室顫動(dòng)2例，心動(dòng)過(guò)速2例，心血管事件發(fā)生率為16.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.222，P=0.022<0.05）。

2.5 兩組出血事件發(fā)生率比較

替格瑞洛組患者中出現(xiàn)3例牙齦出血，1例輕微顱內(nèi)出血，2例消化道出血，出血事件發(fā)生率為7.79%。氯吡格雷組患者中出現(xiàn)2例牙齦出血，2例消化道出血，出血事件發(fā)生率為5.13%。兩組患者的出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.456，P=0.500>0.05），兩組的出血事件均不嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥處理后很快緩解，未停藥。

3 討論

冠心病心肌缺血多見(jiàn)于中老年人群，主要臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短、胸痛等，隨著病情的發(fā)展可導(dǎo)致心肌代謝異常，心臟功能結(jié)構(gòu)異常，增加心律失常、心肌梗死等發(fā)生率，對(duì)患者的生命安全及日常生活自理能力造成重大威脅。因此，加強(qiáng)對(duì)冠心病心肌缺血的臨床治療勢(shì)在必行。目前在冠心病心肌缺血的治療中主要目標(biāo)是改善冠脈供血和心肌的營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防心律失常和心力衰竭。由于血小板在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成過(guò)程中起到重要作用，因此加強(qiáng)抗血小板治療也是冠心病心肌缺血患者的主要治療措施之一[6-7]，雖然抗血小板藥物的應(yīng)用會(huì)在一定程度上增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但是其能顯著抑制血小板的聚集，減緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面血栓形成，降低冠脈的狹窄程度，從而緩解心肌缺血癥狀，控制病情進(jìn)展[8]。

目前，抗血小板藥物阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用是冠脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案，尤其是第二代的P2Y12-ADP受體拮抗劑氯吡格雷是應(yīng)用最為廣泛的藥物，已經(jīng)成為冠心病患者抗血小板治療中的首選藥物，其能選擇性的抑制ADP與血小板受體結(jié)合，從而抑制由ADP介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，達(dá)到強(qiáng)效抗血小板聚集效果[9-10]。氯吡格雷對(duì)血小板ADP受體的作用是不可逆的，抗血小板效果顯著，但是氯吡格雷又是前體藥物，其需經(jīng)CYP450系統(tǒng)活化方能見(jiàn)效，故而具有見(jiàn)效慢、療效不穩(wěn)定的特點(diǎn)[11]。隨著新藥的不斷研發(fā)，越來(lái)越多抗血小板藥物在臨床上得到應(yīng)用，不少學(xué)者提出用替格瑞洛來(lái)替代氯吡格雷，尤其是對(duì)氯吡格雷抵抗或是低反應(yīng)表現(xiàn)的冠心病心肌缺血患者可應(yīng)用替格瑞洛治療，有效抗血小板聚集[12]。

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組患者的總有效率高于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且替格瑞洛組患者治療后的血漿黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集率均低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示替格瑞洛在冠心病心肌缺血患者中應(yīng)用更有助于提高治療效果，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，改善心肌缺血癥狀。替格瑞洛是非前體類(lèi)藥物，其在用藥后無(wú)需肝臟代謝，能避免患者肝臟功能異常對(duì)藥物作用的影響，其能可逆的與血小板表面ADP受體結(jié)合，從而顯著抑制血小板聚集，達(dá)到顯著的抗凝效果。而且由于該藥無(wú)需經(jīng)肝臟激活，故而見(jiàn)效更快，在口服給藥2 h后即可達(dá)到抑制血小板聚集有效濃度的峰值[13]。替格瑞洛用藥后會(huì)發(fā)揮類(lèi)似腺苷的作用，腺苷既能促進(jìn)母細(xì)胞增殖，加速血管生成，同時(shí)又對(duì)內(nèi)皮修復(fù)具有刺激作用，能減輕心肌缺血癥狀，改善冠脈微循環(huán)障礙[14-15]。當(dāng)發(fā)生心肌缺血后，此時(shí)替格瑞洛抑制血紅細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取，提高腺苷水平，從而達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，這是氯吡格雷無(wú)法達(dá)到的藥理作用。而且替格瑞洛的原藥和代謝物均具有活性，在停藥后12 h內(nèi)即可恢復(fù)機(jī)體的正常凝血功能，能抑制出血等事件發(fā)生[16-17]。另外，氯吡格雷的療效受個(gè)體差異影響大，不少患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，許多臨床文獻(xiàn)報(bào)道指出替格瑞洛不會(huì)發(fā)生機(jī)體抵抗現(xiàn)象，療效顯著。在安全性方面，替格瑞洛的不良反應(yīng)主要累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組患者的心血管事件發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均為輕微出血，未影響治療療程，提示替格瑞洛更有助于降低心血管事件，其能緩解狹窄閉塞血管的痙攣癥狀，改善心肌再灌注，改善冠脈微循環(huán)，起到顯著的保護(hù)心肌細(xì)胞作用，進(jìn)而降低心血管事件發(fā)生率，而且不會(huì)增加出血事件發(fā)生，安全性更高。但在替格瑞洛用藥中可能導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，可能是腺苷刺激支氣管引起支氣管收縮，誘發(fā)呼吸困難，因此在替格瑞洛用藥中需加強(qiáng)患者的觀察和對(duì)癥處理，合理調(diào)整用藥劑量，預(yù)防呼吸困難發(fā)生。

綜上所述，替格瑞洛在冠心病心肌缺血患者治療中應(yīng)用療效優(yōu)于氯吡格雷，有助于促進(jìn)患者冠脈微循環(huán)改善，改善心肌缺血癥狀，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，用藥安全性高，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭宇明，魯俊紅.左旋卡尼汀聯(lián)合益氣活血湯對(duì)冠心病心肌缺血患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（8）：821-824.

[2] 李艷艷.中西醫(yī)聯(lián)合治療冠心病心肌缺血的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（18）：2281-2284.

[3] 翟曉江，李曉順，朱一丁等.國(guó)產(chǎn)氯吡格雷與阿司匹林治療穩(wěn)定型冠心病的多中心、前瞻性、雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)研究[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2015，29（3）：172-173.

[4] 邢尋靜，秦玲，唐明龍，等.替格瑞洛和氯吡格雷在老年冠心病患者抗血小板治療中有效性及安全性的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，45（1）：123-129.

[5] 鄭剛.指導(dǎo)臨床實(shí)踐的新指南——2007年冠心病診治指南[J].華夏醫(yī)學(xué)，2008，21（3）：575-577.

[6] 凌普煥.抗血小板藥物在冠心病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（6）：20，27.

[7] 陳翠翠.小劑量雙聯(lián)抗血小板長(zhǎng)期治療老年冠心病的效果[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（24）：136-137.

[8] 王建宇.新型口服抗凝藥治療冠心病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)處方藥，2020，18（4）：26-28.

[9] 謝誠(chéng)，丁肖梁，杭永付，等.冠心病患者個(gè)體化抗血小板治療有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2019， 30（3）：397-402.

[10] 李娟，莫凡睿.新型P2Y12受體拮抗劑及精準(zhǔn)抗血小板在冠心病治療中的進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（7）：774-776.

[11] 何曉雷，楊麗，孫穩(wěn)，等.替格瑞洛與氯吡格雷治療冠心病心肌缺血的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)生化藥物雜志，2017， 37（6）：364-365，368.

[12] 劉寶成.替格瑞洛抗血小板治療對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后凝血功能及冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（5）：38，49.

[13] Wu W，F(xiàn)an Z，Yao C，et al. Platelet maximum aggregation rate serves as a marker in diagnosis and prognosis in patients with sepsis[J]. Annals of? Palliative Medicine，2020， 9（3）：120.

[14] 馬志超，鮑曉雪，盧安，等.替格瑞洛在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（11）：1726-1728.

[15] 汪捷猛，趙巖，李長(zhǎng)道，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后近期交叉應(yīng)用替格瑞洛和波立維的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（7）：150-151，152.

[16] 趙芳.替格瑞洛與氯吡格雷治療冠心病心肌缺血的臨床效果對(duì)比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（27）：156-158.

[17] 李偉.替格瑞洛對(duì)ST段抬高型心肌梗死老年患者冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療后心室影響的分析[J].包頭醫(yī)學(xué)，2020，44（2）：30-32.

（收稿日期：2020-06-30）