官瑩玉 李紅毅 杜澤敏 蘇香 吳美達(dá) 廖列輝

[摘要] 本研究復(fù)習(xí)典籍中關(guān)于腎與“皮毛”的闡述，結(jié)合硬皮病的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，思考中醫(yī)之“腎”與硬皮病的關(guān)系，對從腎論治硬皮病進(jìn)行理論溯源，總結(jié)禤國維教授運用補(bǔ)腎法從腎論治硬皮病的經(jīng)驗及臨床驗案。腎寓元陰元陽，為一身陰陽之根本，從腎論治硬皮病是“治病求本”理念體現(xiàn)。硬皮病屬皮膚病中的頑疾，抓住治療核心，從“腎”切入，恰當(dāng)運用補(bǔ)腎法治療，往往使沉疴得愈。本研究試圖為臨床治療硬皮病提供以補(bǔ)腎法從腎論治的思路。

[關(guān)鍵詞] 禤國維;硬皮病;從腎論治;補(bǔ)腎法;名醫(yī)經(jīng)驗

[中圖分類號] R249;R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0169-04

Verification cases analysis of scleroderma treated by professer Xuan Guowei with treat from kidney and the theory sources

GUAN Yingyu1? ?LI Hongyi2? ?DU Zemin1? ?SU Xiang1? ?WU Meida1? ?LIAO Liehui2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Department of Dermatology， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] This study reviews the statement between the kidney and “skin and hair” in the classics， combines with the pathogenesis and clinical manifestations of scleroderma， reflects on the relationship between “kidney” of Traditional Chinese medicine and scleroderma， states the theory sources on the treatment of scleroderma from kidney， summarizes the experiences and clinical cases of professor Xuan Guowei who treats scleroderma with kidney-nourishing method based on kidney theory. The kidney contains the inborn-yin and inborn-yang， being the root of the yin and yang of the human body. The treatment of scleroderma based on kidney theory is the manifestation of the concept of “treating disease from the root”. Scleroderma is a stubborn skin disease. Grasping the core of the treatment， starting from the “kidney”， and applying the kidney-nourishing method properly， the severe and lingering illness will be cured. This study attempts to provide the idea for clinical treatment of scleroderma with kidney-nourishing method based on kidney theory.

[Key words] Xuan Guowei; Scleroderma; Treat from kindey; Kidney-nourishing method; Experience of the famous practitioners

硬皮病是以皮膚和/或全身多個器官發(fā)生炎性病變、硬化、纖維化，最后發(fā)生萎縮為特征的一種自身免疫性疾病。根據(jù)病變累及范圍，臨床上將此病分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病。此病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與遺傳、感染、環(huán)境、免疫紊亂、血管病變及膠原代謝異常等相關(guān)[1]。其治療藥物主要有血管擴(kuò)張劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗纖維化及生物制劑等[2]。根據(jù)皮膚、肌肉病變及雷諾現(xiàn)象，硬皮病在中醫(yī)屬“皮痹”“肌痹”“血痹”范疇[3]，若累及內(nèi)臟器官，則屬“心痹”“腎痹”“肺痹”等[4]。

禤國維教授（以下尊稱“禤教授”）系第二屆國醫(yī)大師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授。禤教授有豐富的臨床經(jīng)驗，在治療疑難皮膚病方面有很高造詣，享有“嶺南皮膚圣手”之美譽(yù)。筆者有幸隨診禤教授左右，見其運用補(bǔ)腎法從腎論治硬皮病，療效顯著。筆者查閱古籍中對腎與“皮毛”關(guān)系的闡述，結(jié)合硬皮病的主要臨床癥狀和體征，總結(jié)禤教授從腎論治此病的經(jīng)驗，為從腎論治硬皮病提供思路，與同道交流。

1 從腎論治硬皮病的理論溯源

1.1 腎與“皮毛”的關(guān)系

“皮毛”包括毛發(fā)和皮膚。毛發(fā)又分為毛和發(fā)?！鞍l(fā)為血之余”，毛發(fā)正常色澤源于血的濡養(yǎng)，而精血同源，相互滋生，若腎精充足，血脈得充，毛發(fā)得養(yǎng)，則毛發(fā)色澤榮潤，故有“腎者其榮在發(fā)”之謂[5]。

“皮毛”中的皮膚乃廣義含義，其包含皮膚、分肉、腠理及玄府。若氣血正常，周身得以濡養(yǎng)，則皮膚榮潤光滑，分肉飽滿柔韌，腠理致密，玄府通暢。氣血包括衛(wèi)氣和津液，二者的化生和輸布與腎密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在3個方面[5]。其一，衛(wèi)氣根源于腎。《難經(jīng)》曰：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)脈之根本也，腎間動氣也?！笨梢娔I乃元氣之主，而元氣乃氣的根本，衛(wèi)氣是氣的一部分，故衛(wèi)氣根源于腎。其二，衛(wèi)氣的運行始于足少陰腎經(jīng)?！鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者……晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑?！逼淙?，腎陽蒸騰氣化水液，濡潤臟腑周身。津液輸布周身的過程需要多個臟腑的配合，但以腎為主，《素問·逆調(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！闭Ｇ闆r下，肺通調(diào)水道，下輸膀胱，膀胱經(jīng)過腎的蒸騰氣化作用，將津液輸布全身以濡養(yǎng)皮膚及臟腑組織，將代謝廢物以尿液和汗液的形式排出體外。腎的氣化是整個水液代謝系統(tǒng)的原發(fā)動力，若腎的氣化功能正常，則水液代謝正常，皮膚榮潤光滑;若腎的氣化功能失常，則水液代謝紊亂，皮膚出現(xiàn)水腫或干萎。

1.2 中醫(yī)之“腎”與硬皮病關(guān)系的思考與相關(guān)研究

硬皮病屬“痹癥”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！?正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，歷代醫(yī)家多認(rèn)為痹證的病機(jī)為氣血虛弱，外邪侵襲，痹阻脈絡(luò)。而腎乃五臟之本，腎虛則五臟皆虛?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》載：“少陰有余，病皮痹隱軫。”說明足少陰腎經(jīng)邪氣有余，真氣不足，機(jī)體發(fā)生“皮痹”“隱軫”，其中“皮痹”指硬皮病。林氏結(jié)合西醫(yī)理論說明中醫(yī)之“腎”與硬皮病關(guān)系密切[6]：硬皮病的發(fā)生因素中的基因易感性，與中醫(yī)理論的“稟賦不足”相類似;腎精乃先天之本，被認(rèn)為是可遺傳的物質(zhì)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳物質(zhì)范疇（如DNA、非編碼RNA等）相類似。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)之“腎”能夠維持機(jī)體免疫的穩(wěn)態(tài)，若腎虛則機(jī)體出現(xiàn)免疫紊亂[7]。而免疫紊亂恰是硬皮病的發(fā)病機(jī)制之一，患者血清中可檢測到免疫球蛋白水平失衡及多種自身抗體。文獻(xiàn)表明，硬皮病患者存在免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）的水平不同程度升高[8]。全建峰等[9]發(fā)現(xiàn)腎陰虛患者IgG、IgM升高，范國榮等[10]發(fā)現(xiàn)老年人腎虛證IgM、IgA升高。此外，血管病變及纖維化也是硬皮病的重要發(fā)生機(jī)制，而研究表明補(bǔ)腎益精法治療此病可起保護(hù)血管及抗纖維化的作用[11-12]。這些研究為中醫(yī)之“腎”與硬皮病的關(guān)系提供實驗基礎(chǔ)。

2 禤教授運用補(bǔ)腎法從腎論治硬皮病經(jīng)驗

禤教授在臨床上重視硬皮病患者腎陽虧虛和腎陰虧虛的關(guān)系，結(jié)合陰陽互根互用理論，常配合使用溫補(bǔ)腎陽與滋補(bǔ)腎陰的藥味，使陰陽相合，少火緩緩生長，疾病穩(wěn)穩(wěn)向愈，療效更為鞏固。

2.1 溫補(bǔ)腎陽

腎陽又稱元陽，是人體陽氣之根本，對機(jī)體起溫煦、推動之功，若腎陽虧虛，則硬皮病患者出現(xiàn)皮膚腫脹、緊繃，關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及雷諾氏征等病變，常伴有肢體寒冷、面色晄白、神疲乏力、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈沉細(xì)緊等，治以溫補(bǔ)腎陽為主。禤教授以陽和湯為基礎(chǔ)，合用四物湯及當(dāng)歸補(bǔ)血湯，自擬基礎(chǔ)方：黃芪15 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、鹿角膠（烊化）10 g、黃芥子5 g、炙麻黃5 g、雞血藤20 g、丹參20 g（后下）、徐長卿15 g、積雪草20 g、甘草10 g。陽和湯出自《外科證治全生集》，可溫陽補(bǔ)血、散寒通滯，禤教授將其用于硬皮病屬腎陽虛證者，有“離照當(dāng)空、陰霾四散”之妙，結(jié)合四物湯及當(dāng)歸補(bǔ)血湯以溫陽補(bǔ)血共進(jìn)，使得陽虛得補(bǔ)，營血得充，寒凝得散。三方合用，以溫補(bǔ)腎陽為主，兼補(bǔ)血通滯、活血化瘀。方中黃芪，味甘、性溫，是補(bǔ)氣圣藥，可益氣扶正、利水消腫，對硬皮病皮膚腫脹效果甚佳。禤教授常根據(jù)患者氣虛程度及疾病階段調(diào)整黃芪用量，從15 g至60 g不等，若氣虛甚，病程久，黃芪用量則重。此外，禤教授指出，嶺南地區(qū)氣候濕熱，運用黃芪需要注意化燥生熱的問題，若患者不能耐受黃芪之燥性，可合用或換為五指毛桃。五指毛桃又稱五爪龍，是嶺南地道藥材之一，味甘、性平，可益氣健脾、行氣化痰、舒筋通絡(luò)[13]。熟地黃、白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血，配合辛香之當(dāng)歸、川芎，起補(bǔ)血不留瘀之功。鹿角膠，味甘、性溫，為血肉有情之品，溫陽固腎，補(bǔ)益精血。芥子辛溫發(fā)散，可通絡(luò)散結(jié)化痰;麻黃辛溫透表，可宣通毛竅、溫陽散寒;二者相合，有“辛潤治燥”之妙。《素問·藏氣法時論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”雞血藤、丹參均可補(bǔ)血活血，用于治療風(fēng)濕痹痛?，F(xiàn)代研究表明雞血藤有減少血小板聚集及護(hù)肝等作用[14]，故禤教授認(rèn)為雞血藤是治療硬皮病之良藥。徐長卿，味辛、性溫，可祛風(fēng)化濕、止痛通絡(luò)，研究表明其有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗過敏及抗腫瘤等作用[15]。積雪草，味苦、辛，性寒，可清熱祛濕、解毒消腫、活血止血，是嶺南特色藥材之一，研究表明其有抗纖維化、抗炎及保護(hù)肺臟等活性[16]。甘草在此方中調(diào)和諸藥。

2.2 滋補(bǔ)腎陰

腎陰又稱元陰，是人體陰精之根本，對機(jī)體起滋潤、濡養(yǎng)之力，若腎陰虧虛，則硬皮病患者出現(xiàn)皮膚硬化、干燥、無汗，毳毛干枯、脫落及皮膚呈蠟樣光澤等病變，常伴有腰膝酸軟，失眠多夢，舌暗紅苔少，脈沉細(xì)數(shù)等。肝腎二臟有母子相生、精血互化關(guān)系[17]，治療腎虛常肝腎并補(bǔ)。禤教授以六味地黃丸為基礎(chǔ)，自擬經(jīng)驗方：熟地黃15 g、牡丹皮15 g、山藥15 g、茯苓15 g、益母草15 g、生地黃15 g、青蒿10 g（后下）、雞血藤15 g、蕤仁肉15 g、積雪草15 g、薄蓋靈芝15 g、甘草5 g。此方可滋補(bǔ)肝腎、兼清虛熱。熟地黃性溫，可養(yǎng)血滋陰、填精益髓;生地黃性寒，可養(yǎng)陰生津、清熱涼血;寒溫并用，避免陰虛生燥。牡丹皮、青蒿清解虛熱、活血散瘀。山藥、茯苓健脾益氣。益母草、雞血藤補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)。蕤仁肉養(yǎng)肝明目。積雪草清熱祛濕、解毒消腫、活血止血。薄蓋靈芝，味甘、性平，可健益脾氣，口感較好，禤教授喜用之。現(xiàn)代研究表明其有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)及抗纖維化的作用[18-19]。

3 驗案舉隅

3.1 病案1

患者，男，8歲，初診時間2017年7月6日，主訴：全身多處皮膚發(fā)緊6年余。2012年3月至中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，完善抗可溶性核抗原抗體11項、抗核抗體、免疫6項均未見異常，皮膚組織病理活檢提示“硬皮病”，予強(qiáng)的松、煙酰胺及脾氨肽口服等治療，療效一般，患者及家屬為求中醫(yī)藥治療，遂至廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）禤教授門診就診?？淘\：前額、左眼瞼、左鼻、后背、前胸、右手局部皮膚自覺發(fā)緊感，前額部、右面頰萎縮凹陷，臉頰不對稱，后背部片狀白色萎縮斑?；純阂缀钩觯吕?，無口干口苦，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：局限性硬皮?。ǘ喟l(fā)）。中醫(yī)診斷：皮痹，辨證為脾腎陽虛，寒瘀阻絡(luò)，治宜溫補(bǔ)脾腎，散寒通絡(luò)，活血化瘀。處方：黃芪20 g、熟地黃10 g、蕤仁肉15 g、丹參10 g（后下）、玄參10 g、炙麻黃2 g、甘草5 g、雞血藤15 g、積雪草15 g、薄蓋靈芝15 g、白芍10 g、北沙參20 g、芡實20 g、鹿角膠5 g（烊化）、菟絲子10 g，每日1劑，水煎溫服，共28劑。另口服滋陰狼瘡膠囊（我院院內(nèi)制劑）、金水寶膠囊、開胃健脾飲（我院院內(nèi)制劑），外擦金粟蘭酊（我院院內(nèi)制劑）。

2017年8月3日二診：皮膚情況穩(wěn)定，大便黏，余同前。守方，去玄參、菟絲子，加黃芥子5 g、布渣葉15 g，黃芪加量至30 g，煎服法同前，共14劑。

2017年8月17日三診：面額部皮疹改善，汗出及怕冷改善，納差，眠可，二便調(diào)。守方，易布渣葉為雞內(nèi)金10 g，煎服法同前，共21劑。隨后患者定期復(fù)診，處方在前方基礎(chǔ)上隨證加減，黃芪用量逐漸加至60 g，根據(jù)情況予合用五指毛桃，用量15～30 g。

2018年7月26日，運動后右側(cè)顏面部可出現(xiàn)潮紅，胸腹部肌肉較前有彈性。

2019年2月28日，右側(cè)面頰部有毳毛長出，胸部肌肉較前豐滿、有彈性，背部白斑較前紅潤。

2019年7月17日，前額部凹陷較前豐滿，軀干部位皮膚彈性良好，背部白斑顏色逐漸紅潤。病情穩(wěn)定，定期至禤教授門診隨診。

按語：本案患者診斷為局限性硬皮?。ǘ喟l(fā)），以皮膚、肌肉萎縮為主要特征。四診合參，辨證為脾腎陽虛、寒瘀阻絡(luò)，治以溫補(bǔ)脾腎、散寒通絡(luò)、活血化瘀，方選陽和湯、四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，配合滋陰狼瘡膠囊以益陰助陽。北沙參，可養(yǎng)陰生津、補(bǔ)益肺胃，現(xiàn)代研究表明[20]其有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗炎及抗纖維化等多方面功能，禤教授常用之治療免疫性皮膚病。二診患兒皮膚情況穩(wěn)定，大便黏膩，去菟絲子、玄參，加布渣葉以祛濕消滯。布渣葉是嶺南特色藥材之一，禤教授常用之治療中焦?jié)駸嶙C。加黃芥子以通絡(luò)化痰。三診患兒納差，大便調(diào)，易布渣葉為雞內(nèi)金以開胃健脾。經(jīng)治療，患兒皮膚情況改善，后期在此方基礎(chǔ)上加減，療效顯著。

3.2 病案2

患者，女，24歲，2018年5月31日初診。主訴：左側(cè)小腿皮膚萎縮伴色素沉著半年余。2018年4月26日南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院診斷為“硬皮病”并予口服激素治療。2018年5月10日我院禤教授門診查抗核抗體（+），核仁型，1∶1000?？淘\：左側(cè)小腿皮膚萎縮伴色素沉著，無疼痛及瘙癢感，左下肢活動可，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：局限性硬皮病。中醫(yī)診斷：痹癥，辨證為肝腎虧虛、脈絡(luò)痹阻。治宜補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)。處方：鹽山萸肉15 g、熟地黃15 g、牡丹皮15 g、山藥15 g、茯苓15 g、益母草15 g、生地黃15 g、青蒿10 g（后下）、甘草5 g、雞血藤15 g、玄參15 g、忍冬藤15 g、當(dāng)歸15 g、積雪草15 g、牛膝15 g，每日1劑，水煎溫服，共14劑。另口服滋陰狼瘡膠囊（我院院內(nèi)制劑）、邁之靈片及外擦金粟蘭酊（我院院內(nèi)制劑）、多磺酸粘多糖乳膏。

2018年6月28日二診：皮膚情況穩(wěn)定，納眠改善，余同前。守方，熟地黃及雞血藤均加量至20 g，易山藥為芡實20 g，煎服法同前，共28劑。

2018年8月2日三診：左側(cè)小腿皮膚穩(wěn)定，背部出現(xiàn)淡紅色丘疹，伴少許瘙癢。守方，易牡丹皮為丹參20 g，積雪草加量至20 g，去益母草，加薄蓋靈芝15 g，煎服法同前，共28劑。另予糠酸莫米松乳膏混合消炎止癢霜（我院院內(nèi)制劑）外擦，口服依巴斯汀片。

2018年9月6日四診：背部皮疹消退，左側(cè)小腿皮膚彈性尚可。守方28劑。隨后患者定期復(fù)診，處方在此方基礎(chǔ)上加減。

2019年10月28日，左側(cè)小腿皮膚彈性改善，皮膚較前紅潤，已停用口服激素。抽血提示核抗體1∶1000，血常規(guī)、血沉未見異常。此后間斷至我院禤教授門診復(fù)診，病情穩(wěn)定。

按語：本案患者診斷為局限性硬皮病，皮膚萎縮，四診合參，辨證為肝腎虧虛、脈絡(luò)痹阻，治以補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)，方選六味地黃丸加減，配合滋陰狼瘡膠囊以加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之功。二診時病情穩(wěn)定，熟地黃、雞血藤加量以加強(qiáng)補(bǔ)血活血之力。易山藥為芡實，以加強(qiáng)澀精固腎之功。三診患者背部出現(xiàn)紅色丘疹，伴少許瘙癢，易牡丹皮為丹參以加強(qiáng)清心除煩、活血祛瘀之效。積雪草加量，以加強(qiáng)清熱祛濕、解毒消腫之力。四診患者背部皮疹消退，左側(cè)小腿皮膚情況改善，定期門診復(fù)診。

4 結(jié)語

綜合中醫(yī)經(jīng)典理論對腎與“皮毛”關(guān)系的闡述及現(xiàn)代研究，結(jié)合硬皮病的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為中醫(yī)之“腎”與硬皮病關(guān)系密切。體內(nèi)任何一個臟腑功能的正常運行，均賴于腎陽的溫煦和腎陰的滋養(yǎng)，正所謂“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”（《景岳全書·傳忠錄》）。若腎虛則衛(wèi)氣、津液化生和輸布失常，周身臟腑皮毛失于溫煦、滋養(yǎng)，則皮膚、組織、器官出現(xiàn)硬化、萎縮等病變。禤教授臨床體會，腎虛是硬皮病的重要因素，運用補(bǔ)腎法從腎論治此病可以起到良好效果。

志謝：感謝禤教授對本文的指導(dǎo)！

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[19]? 鄭麗.靈芝多糖對糖尿病大鼠心肌纖維化的保護(hù)作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（20）：1706-1710.

[20]? 李蒙，陳燕平，韓笑，等.北沙參研究進(jìn)展[J].食品與藥品，2018，20（3）：247-252.

（收稿日期：2020-03-27）

[基金項目] 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項目-嶺南皮膚病流派傳承工作室（國中醫(yī)藥人教函〔2019〕62號）;國家中醫(yī)藥管理局禤國維國醫(yī)大師傳承工作室（國中醫(yī)藥辦人教發(fā)〔2015〕24號）。

[作者簡介] 官瑩玉（1994.3-），女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017級中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚性病。

[通訊作者] 廖列輝（1972.12-），男，碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師;研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚性病。