王立 王捷虹 趙唯含 陳士民

[摘要] 介紹陜西省名中醫(yī)王捷虹教授運(yùn)用益胃化瘀湯加減治療胃癌前病變臨床經(jīng)驗(yàn)與用藥特色。王捷虹教授認(rèn)為胃癌前病變多為本虛標(biāo)實(shí)，即胃陰虧虛、脾氣虛損為其本，氣滯、血瘀、濕熱、痰濁及毒蘊(yùn)為其標(biāo)，強(qiáng)調(diào)毒瘀交阻為本病的關(guān)鍵病機(jī)。治療上重視健脾益胃、解毒化瘀，佐以祛除有形之邪，自擬益胃化瘀湯為基本方劑，隨癥加減，每獲良效。本文重點(diǎn)從病因病機(jī)、治法治則、驗(yàn)案舉例等方面探討并總結(jié)王捷虹教授的臨證經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌前病變;益胃化瘀湯;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);王捷虹

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0157-04

Professor Wang Jiehong′s experience in the treatment of precancerous lesion of gastric cancer

WANG Li1? ?WANG Jiehong2? ?ZHAO Weihan2? ?CHEN Shimin1

1.the First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Provinc， Xianyang? ?712000， China; 2.the First Department of Digestion， Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Provinc， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Introduce the clinical experience and medication characteristics of Professor Wang Jiehong， a well-known traditional Chinese medicine doctor in Shaanxi Province， in the treatment of precancerous lesion of gastric cancer by supplementing Yiwei Huayu Decoction. Professor Wang Jiehong believes that precancerous lesion of gastric cancer is mostly based on deficiency of the root and excess of the manifestation， that is， deficiency of stomach yin and deficiency of spleen qi are the roots， qi stagnation， blood stasis， damp-heat， phlegm-turbidity and toxin are the manifestations， emphasizing that the key pathogenesis of the disease is obstruction of toxin and blood stasis. In the treatment， emphasis is placed on strengthening the spleen and stomach， detoxifying and removing blood stasis， together with the elimination of tangible evils. Self-made Yiwei Huayu Decoction is the basic prescription， which is modified to the symptoms， and each obtains good effects. This paper discusses and summarizes Professor Wang Jiehong′s experience of clinical syndrome from the aspects of etiology， pathogenesis， rules of treatment and examples of case examination.

[Key words] Precancerous lesion of gastric cancer; Yiwei Huayu Decoction; Experience of famous doctors; Wang Jiehong

胃癌前病變（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）是指具有惡性轉(zhuǎn)化可能的胃黏膜病理改變，包括萎縮性胃炎伴腸上皮化生和/或不典型增生[1]。目前廣泛認(rèn)可的胃癌發(fā)展演變模式是：正常胃黏膜發(fā)展到淺表性胃炎，之后進(jìn)展到萎縮性胃炎，繼而出現(xiàn)腸上皮化生，再出現(xiàn)異型增生（中重度），最后進(jìn)展到胃癌[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)PLGC，阻斷其向胃癌發(fā)展，對(duì)降低胃癌發(fā)病率和病死率意義重大。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PLGC主要有藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)手段。相關(guān)研究表明[3-5]，西醫(yī)治療PLGC雖有一定療效，但治療機(jī)制尚不明確，且存在副作用多、用藥時(shí)間長(zhǎng)、遠(yuǎn)期療效欠佳等不足。研究證實(shí)[6-7]，中醫(yī)藥在治療PLGC方面優(yōu)勢(shì)顯著，因其多靶點(diǎn)、多層次、個(gè)體化、毒副作用小、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中具有重要意義。

王捷虹教授，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，碩士生導(dǎo)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化一科主任，陜西省特支計(jì)劃區(qū)域發(fā)展人才，全國(guó)脾胃病區(qū)域診療中心負(fù)責(zé)人，從事臨床、科研及教學(xué)工作近30載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌前病變等消化系統(tǒng)疾病，臨證時(shí)善抓主癥，辨證準(zhǔn)確，活用經(jīng)方，藥簡(jiǎn)效宏，結(jié)合日常調(diào)攝，防治并舉，標(biāo)本兼顧，效果頗佳。

PLGC可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇。如《靈樞》云：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛。”《素問》云：“胸膈不利，心痛痞滿?！蓖踅莺缃淌谡J(rèn)為本病多因素體脾胃虧虛，加之飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志不遂、外感邪毒、失治誤治等方面致病，本病多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為胃陰虧虛、脾氣虛損，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、濕熱、痰濁及毒蘊(yùn)等。

1 病因病機(jī)

1.1 氣陰兩虛是發(fā)病的基礎(chǔ)

《皇帝內(nèi)經(jīng)》[8]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！蓖踅莺缃淌谧窭顤|垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的思想，認(rèn)為脾胃虛弱，無(wú)力運(yùn)化、腐熟水谷，致氣血生化不足，臟腑、官竅不得濡潤(rùn)，正不御邪，外邪乘而侵之，濕熱毒邪等蘊(yùn)結(jié)于胃，損脾礙胃，日久郁而化熱，灼傷胃津，且脾虛難以為胃行津液，致胃陰虧損更劇，胃絡(luò)枯澀不榮，出現(xiàn)胃黏膜蒼白、變薄。故PLGC多因虛發(fā)病，氣陰兩虛是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，如《靈樞》載“瘦而胃薄者，不勝毒”。沈舒文教授也認(rèn)為脾胃虛弱、氣陰兩虧為本病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，補(bǔ)益脾胃是PLGC的治本之法[9]。

1.2 升降失常為發(fā)病的中間環(huán)節(jié)

《臨證指南醫(yī)案》云“脾宜升則健，胃宜降則和”“脾臟居中，為上下升降之樞紐”。脾主運(yùn)化、升清，將精微上輸心肺，布散周身;胃主納腐、降濁，使糟粕向下排出，傳導(dǎo)無(wú)滯，二者互為表里，升降相協(xié)，共同完成對(duì)水谷精微的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸。唐旭東教授認(rèn)為，脾胃升降調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行順暢，人體的各項(xiàng)機(jī)能才能得以正常維持[10]。《素問·脈要精微論》曰：“上盛則氣高，下盛則氣脹?！薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧瀉;濁氣在上，則生嗔脹，此陰陽(yáng)反作，病之逆從也。”王捷虹教授認(rèn)為，脾氣虛損，升提脾氣不及，胃陰不足，難以通降胃氣，中焦樞紐失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)郁滯，致有形實(shí)邪等阻滯胃絡(luò)，胃絡(luò)進(jìn)一步失養(yǎng)，從而在先前的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃黏膜的萎縮等。故脾胃升降失常，是PLGC發(fā)生的中間環(huán)節(jié)。

1.3 毒瘀交阻是本病的關(guān)鍵病機(jī)

中焦升降失常，氣機(jī)不暢，阻滯于內(nèi)，致津液輸布與代謝障礙，日久則成水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，且氣郁日久易化熱，水熱互蘊(yùn)中焦，王捷虹教授[11]將這些有害物質(zhì)及感染的幽門螺桿菌（Hp）稱之為“毒”。氣機(jī)不暢，加之有形實(shí)邪阻滯于內(nèi)，可致血行遲緩，病久則瘀血內(nèi)生，血絡(luò)瘀阻，胃絡(luò)失和，毒與瘀交阻于胃絡(luò)，從而導(dǎo)致胃黏膜腺體腸化、增生。因此，PLGC多因虛發(fā)病，因虛致實(shí)，虛實(shí)交雜，是一種本虛標(biāo)實(shí)的疾病，脾胃虛弱、氣陰兩虧是發(fā)病的基礎(chǔ)并伴隨于疾病發(fā)展的全過程[12]。

2 治則治法

2.1 根據(jù)病機(jī)立治則，標(biāo)本兼顧奏良效

王捷虹教授認(rèn)為本病的診療，需首分虛實(shí)，以扶正為主，補(bǔ)虛以固本，佐以祛邪，邪去則正安，其后根據(jù)具體證型、病程及癥狀，遣方用藥。根據(jù)上訴病因病機(jī)，以健脾益胃、解毒化瘀為大法，補(bǔ)益脾胃，培本固元，鞏固后天之本，使其生化有源，驅(qū)逐毒瘀，給邪以出路;且有研究指出[13]，健脾益氣可增強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)能，從而停滯或逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的發(fā)展。佐以理氣、活血、化痰、通絡(luò)等法，如“治胃不理氣，非其治也”，理氣以調(diào)暢氣機(jī)、斡旋中州，恢復(fù)中焦之升降，同時(shí)祛除中焦有形實(shí)邪，使氣血通暢，胃絡(luò)得養(yǎng)。補(bǔ)而不滯，祛而不虛，標(biāo)本兼顧，恢復(fù)脾胃正常生理功能，使其相互為用、相互制約、陰陽(yáng)相合，不適癥狀隨之消失。中醫(yī)藥治療PLGC除了中藥、中成藥，還有具有鮮明中醫(yī)特色的外治法[14-15]，如針灸、耳穴壓豆、穴位埋線等，均有顯著效果。

2.2 繼承創(chuàng)新立新方，恪守病機(jī)隨加減

王捷虹教授集多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在繼承古方益胃湯及沈舒文教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，開拓創(chuàng)新，自擬益胃化瘀湯治療PLGC，效果確切。湯方組成：太子參15 g、麥冬10 g、石斛12 g、法半夏10 g、黃連6 g、佛手10 g、刺猬皮10 g、九香蟲6 g、炙甘草6 g。王捷虹教授認(rèn)為養(yǎng)胃陰宜在補(bǔ)胃氣之上，方中以太子參為君藥，以補(bǔ)脾益胃、益氣生津;麥冬、石斛為臣藥，酸甘濡潤(rùn)，助君藥滋胃陰、潤(rùn)燥土，體現(xiàn)了葉天士用甘藥以養(yǎng)胃陰之法[16]。“只有津液來(lái)復(fù)，胃氣才能下行?！本寂湮椋蛇_(dá)到氣陰雙補(bǔ)之功。黃連、半夏、佛手、刺猬皮、九香蟲為佐藥，黃連苦寒瀉熱、清熱燥濕、兼化瘀毒;且黃連、半夏為藥對(duì)，體現(xiàn)了辛開苦降、消痞散結(jié)之功，助脾胃復(fù)其升降，調(diào)理中焦;病程日久，氣滯、血瘀阻滯胃絡(luò)，故加佛手疏肝解郁、理氣和中;刺猬皮、九香蟲以活血祛瘀、通絡(luò)止痛;甘草補(bǔ)脾益氣，兼以調(diào)和諸藥，使全方共奏滋陰益氣、理氣化瘀之效。且現(xiàn)代研究證實(shí)，甘草可減輕胃黏膜的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其更新和修復(fù)，利于PLGC的治療[17]。

若陰虛兼熱，或查Hp陽(yáng)性，可予以黃芩、蒲公英、佩蘭，清化濕熱;陰虛兼瘀，可予丹參、蒲黃、生山楂，散瘀活絡(luò);痛甚配乳香、沒藥、三七，破胃絡(luò)瘀滯;反酸、脅肋部不適，加黃連、吳萸、海螵蛸、煅瓦楞，為避其苦寒?dāng)∥福踅莺缃淌谕ǔ２话醋蠼鹜柙降?∶1配伍，而是根據(jù)病情用2∶1或3∶1;王捷虹教授在診療脾胃病過程中，多強(qiáng)調(diào)一個(gè)“動(dòng)”字，善用輕靈、平和、運(yùn)動(dòng)之藥，以恢復(fù)“脾升胃降”之功能，且主張“師其法而不泥其病”，靈活運(yùn)用此思路，治療了多種疾病，如升脾降胃治療慢性萎縮性胃炎痞滿、升發(fā)脾氣治療腦供血不足眩暈、通降胃腑治療排便障礙等疾病，取得了滿意的效果。

2.3 防治并舉重調(diào)攝，身心兼顧預(yù)后良

王捷虹教授認(rèn)為慢性胃炎患者多存在抑郁和焦慮的情況，在診療中尤其重視患者情志的調(diào)節(jié)。陳正等[18]收集并分析510例門診脾胃病患者，進(jìn)行分析顯示，情志與脾胃病有密切關(guān)系，張聲生等[19]也認(rèn)為，慢性胃炎患者的抑郁與焦慮量表評(píng)分較正常人高。中醫(yī)認(rèn)為“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。情志不遂，肝失疏泄，繼而影響脾胃的消化功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也愈加強(qiáng)調(diào)身心醫(yī)學(xué)以及一些功能性疾病。因此，王捷虹教授常通過加強(qiáng)溝通、積極鼓勵(lì)、治愈病案舉例等增強(qiáng)患者信心，讓患者保持開朗、樂觀，積極配合治療。除此之外，王捷虹教授還重視患者的飲食調(diào)養(yǎng)及康復(fù)鍛煉，防治并舉，效果顯著。

3 病案舉隅

患者，男，62歲，2018年9月21日至陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。主訴：間斷胃脘脹滿疼痛4年，加重3個(gè)月?；颊?年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，食后為甚，伴胃脘嘈雜、反酸燒心，曾于陜西省乾縣中醫(yī)醫(yī)院治療，口服“枳術(shù)寬中膠囊、呂碳酸鎂及中藥（具體不詳）”，癥狀稍有緩解。后癥狀時(shí)輕時(shí)重，未重視，未系統(tǒng)診療?？滔掳Y見：胃脘脹滿疼痛，食后及夜間加重，伴胃脘嘈雜、反酸燒心，口干口苦，口氣臭穢。納差，不欲飲食，偶有倦怠乏力，二便調(diào)，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，舌體較小，苔薄少，脈沉細(xì)。查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理檢查示：（胃角、胃竇）黏膜中度萎縮性胃炎，局灶腺體腸上皮化生并伴輕度非典型增生。C13呼氣試驗(yàn)陰性。中醫(yī)診斷：胃痛（氣陰兩虛，毒瘀交阻證），治法：健脾益胃，解毒化瘀。方予益胃化瘀湯加減。藥用：太子參15 g、麥冬10 g、石斛12 g、北沙參15 g、法半夏10 g、黃連6 g、黃芩8 g、制吳茱萸2 g、蒲公英15 g、佛手10 g、蘇梗15 g、燙刺猬皮10 g、九香蟲6 g、炙甘草6 g。共14劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚溫服。囑清淡易消化、規(guī)律飲食，日常調(diào)攝同上。2018年10月6日二診，癥見：胃脘脹滿疼痛明顯緩解，僅晚飯后稍脹滿，夜間隱痛，偶有反酸燒心、口干苦，口氣臭穢較前稍減輕，舌干澀，偶有打嗝，夜休及納食可，倦乏較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，舌體較小，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加三七粉（沖服）6 g、海螵蛸15 g、浙貝母12 g，14劑。2018年10月21日三診，癥見：偶有反酸燒心，時(shí)口干，舌干澀，夜休及納食可，二便調(diào)，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲較前好轉(zhuǎn)，舌體稍小，苔薄白，脈細(xì)。上方21劑。后堅(jiān)持門診治療，仍遵前治法，適時(shí)依癥、舌、脈微調(diào)處方。繼服6個(gè)月后，復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理示：胃黏膜慢性炎癥，原有腸化及異型增生消失。自訴胃脘未再脹滿疼痛，無(wú)其他明顯不適。

按：該患者病程日久，致脾虛不能運(yùn)化，食滯不通，不通則痛，故胃脘脹滿疼痛，且飯后為甚;中虛精氣難以灌百脈、至全身，故倦怠乏力;氣機(jī)不暢，久生郁熱，煎熬津液，故胃脘嘈雜，燒心，口干口苦;胃陰虧損，難以納熟水谷，故納差，不欲飲食;胃氣不降，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，癥見反酸，口氣臭穢;舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，夜間胃脘不適明顯，為瘀滯之象;舌體較小，苔薄少，脈細(xì)數(shù)，為陰虛之表現(xiàn)。故診斷為氣陰兩虛、毒瘀交阻證。方中太子參、麥冬、石斛、北沙參養(yǎng)胃氣、益胃津，兼清熱，以復(fù)胃喜潤(rùn)降之特性;黃連、黃芩、蒲公英清泄郁熱，取苦降之意;且黃連、吳茱萸共奏止酸之功;因健脾貴在運(yùn)脾，用佛手、蘇梗理氣健脾，法半夏理氣和胃降逆，以助運(yùn)化，使氣暢則津液自布，取辛開之意;燙刺猬皮、九香蟲以理氣止痛、活血化瘀;甘草補(bǔ)益脾氣，清熱，調(diào)和諸藥。制方特點(diǎn)：益氣養(yǎng)陰與解毒化瘀相配，使氣旺津生液布，毒瘀自除;寒熱并調(diào)、辛苦合用、補(bǔ)瀉兼施，使陰陽(yáng)、升降、虛實(shí)得調(diào)，脾胃功能漸復(fù)。二診調(diào)整處方，加海螵蛸、浙貝以制酸止痛;三七粉以活血化瘀，兼以補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧。

4 小結(jié)

王捷虹教授診療PLGC的總體思路為：辨證論治貫穿始終，宏觀調(diào)治與微觀病理相結(jié)合，理虛通滯與解毒化瘀相兼顧。且重視活血化瘀，但強(qiáng)調(diào)祛瘀不宜過猛，多求緩?fù)?，以免損傷胃絡(luò)。王捷虹教授自擬益胃化瘀湯治療PLGC，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步繼承、創(chuàng)新與發(fā)展，且基礎(chǔ)研究提示[20]，益胃化瘀湯安全可靠，可能通過抑制PLGC的血管生成，降低胃癌的發(fā)生，從而達(dá)到治療的目的。王捷虹教授治養(yǎng)于一體的思想及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于PLGC的治療及預(yù)后有寶貴的指導(dǎo)價(jià)值。

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（收稿日期：2020-02-13）

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81804082）。

[作者簡(jiǎn)介] 王立（1993-），女，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：脾胃病的臨床研究。

[通訊作者] 王捷虹（1968-），女，碩士，主任醫(yī)師，教授;研究方向：胃癌前病變的臨床與基礎(chǔ)研究。