李晨仇瀾 繆立英

【摘 要】目的：評(píng)估全麻聯(lián)合雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯（bilateral dual transversus abdominis plane block，BD-TAPB）對(duì)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。方法：60例直腸癌患者被分配至全身麻醉組（GA組）或全身麻醉與BD-TAPB聯(lián)合治療組（GA+BD-TAPB組）。記錄術(shù)后6、12、24 h的視覺模擬評(píng)分（VAS）。結(jié)果：對(duì)比GA+BD-TAPB組，術(shù)后GA組的VSA上升更顯著（P<0.0001），且比GA+BD-TAPB組每6h多升高0.46（P=0.0002）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下BD-TAPB技術(shù)能為直腸癌根治術(shù)后患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo);雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯;直腸癌根治術(shù)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）12--01

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其重要治療手段。圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛對(duì)于直腸癌手術(shù)患者至關(guān)重要[1]，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）常用于直腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛[2]，但其有效性缺乏明確證據(jù)。以往研究表明，雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯（bilateral dual transversus abdominis plane block，BD-TAPB）技術(shù)能阻滯全部腹壁前外側(cè)皮膚和部分腹膜[3]，但是臨床研究較少。本研旨在評(píng)估全麻聯(lián)合BD-TAPB對(duì)直腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們從2017年10月至2018年4月我院行全麻下直腸癌根治術(shù)的患者中，隨機(jī)選取60例，分為兩組：對(duì)照組GA組和實(shí)驗(yàn)組GA+BD-TAPB組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史，凝血功能異常，穿刺部位感染，免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌功能障礙，阿片類藥物、非甾體抗炎藥、激素或其他免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)進(jìn)行預(yù)處理。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有患者的書面知情同意。

1.2 常規(guī)麻醉方法

患者入室后均連接多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg /kg及苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12～20 μg /（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，適量間斷追加舒芬太尼0.2 μg /kg鎮(zhèn)痛，間斷使用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg維持肌松。麻醉深度維持BIS值在40～60之間。

1.3 神經(jīng)阻滯技術(shù)

在全身麻醉誘導(dǎo)后為患者做經(jīng)典TAPB阻滯。將高頻線陣探頭（Navi S，華生，深圳，中國(guó)）放置于肋弓與髂嵴之間，垂直于腋中線，確定神經(jīng)血管筋膜平面和腹壁肌層。采用平面內(nèi)進(jìn)針方法，將21 G ×100 mm針頭（Pajunk UniPlex NanoLine? ， 寶雅， 德國(guó)）穿刺入腋前線，以腋中線腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間為終點(diǎn)向外側(cè)、后方推進(jìn)注射。對(duì)平面進(jìn)行水分離，直到出現(xiàn)眼征，即局麻藥的橢圓形低回聲擴(kuò)散。繼雙側(cè)TAPB完成后，我們進(jìn)行雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯。將探頭從劍突胸骨向下外側(cè)方向沿著下肋緣移動(dòng)直到腹直肌和腹橫肌清晰可見，注射目標(biāo)是直肌鞘后層與腹橫肌之間。如果腹橫肌終止于腹直肌的外側(cè)端，則我們使局部麻醉藥沉積在腹橫肌與半月板外側(cè)的腹內(nèi)斜肌之間。雙側(cè)共四個(gè)注射點(diǎn)，共注射0.25%羅哌卡因60 mL，每個(gè)部位15 mL。阻滯操作均由已獲得神經(jīng)阻滯專業(yè)認(rèn)證過的主治醫(yī)師完成。

1.4 觀察及記錄指標(biāo)

（1）采集數(shù)據(jù)時(shí)間點(diǎn)：術(shù)后6 h、12 h、24 h。（2）記錄術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分（0分，無(wú)痛;1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛;7～9分，劇烈疼痛，睡眠中無(wú)法入睡或痛醒;10分，極度疼痛）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以（）表示;應(yīng)用廣義加性混合模型（generalized additive mixed model，GAMM）來(lái)檢查GA組和GA+BD-TAPB組的VSA隨時(shí)間的變化，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS的比較

我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6h，兩組患者的VAS無(wú)顯著差異（P=0.788）;在術(shù)后12 h和24 h，GA+BD-TAPB組的VAS均顯著低于GA組（P均<0.01，見表1）。

2.2 兩組患者VSA隨時(shí)間變化曲線

我們發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，GA組和GA+BD-TAPB組患者VAS均呈逐步升高趨勢(shì)，但GA+BD-TAPB組并不顯著（每6h回歸系數(shù)為0.13，P=0.112），GA組患者VAS呈顯著上升趨勢(shì)（每6h回歸系數(shù)為0.59，P<0.0001）。組間比較發(fā)現(xiàn)，GA組患者比GA+BD-TAPB組VAS每6h多升高0.46，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0002，見圖1）。

3 討論

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)GA+BD-TAPB組VAS評(píng)分沒有隨著術(shù)后時(shí)間推移而明顯增高，顯示出較GA組更穩(wěn)定而持久的鎮(zhèn)痛效果。盡管TAPB廣泛用于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對(duì)于直腸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果并不確切[4]。BD-TAPB是在經(jīng)典TAPB的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯的區(qū)域麻醉技術(shù)，經(jīng)典TAPB覆蓋的區(qū)域是T9-T12，肋緣下阻滯覆蓋的區(qū)域是T6～T9。當(dāng)我們雙側(cè)四個(gè)點(diǎn)分別注入適量局麻藥，即可阻滯胸神經(jīng)分支（T6～T12），為整個(gè)前腹壁區(qū)域提供完善的鎮(zhèn)痛。

綜上所述，全麻聯(lián)合BD-TAPB在直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中展現(xiàn)了廣泛而全面的鎮(zhèn)痛效果， BD-TAPB的實(shí)用性和有效性對(duì)麻醉醫(yī)生和直腸癌根治術(shù)病人都是有益的。

參考文獻(xiàn)

徐珂嘉，蘇喆，錢剛，等.基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56（10）：38-39.

劉海盛，唐麗雙.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合全身麻醉在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（20）：142-145.

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T.K. Oh， S.J. Lee， S.H. Do， et al.Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery： a systematic review and meta-analysis[J]， Surgical endoscopy， 2018，32（2）：545-552