佘穎 宋萍

摘要：手術(shù)編碼是病案首頁中的核心部分，是疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分組的重要影響因素之一。本文整理了某兒童醫(yī)院眼科病案首頁中主要手術(shù)的構(gòu)成情況，針對(duì)眼科常見病的主要手術(shù)方式，依據(jù)ICD-9-CM-3的編碼規(guī)則，進(jìn)行編碼實(shí)例解析，總結(jié)編碼思路及編碼錯(cuò)誤的主要原因，以期提高眼科手術(shù)編碼的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：手術(shù)編碼;眼科;ICD-9-CM-3

中圖分類號(hào)：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.058

文章編號(hào)：1006-1959（2020）21-0181-03

Abstract：Surgery code is the core part of the first page of medical records， and it is one of the important factors affecting the grouping of disease diagnosis related groups （DRGs）. This article sorts out the composition of the main operations on the first page of the ophthalmology medical record of a children's hospital. Aiming at the main surgical methods for common ophthalmic diseases， according to the coding rules of ICD-9-CM-3， the coding examples are analyzed， and the coding ideas and the main coding errors are summarized. The reason is to improve the quality of ophthalmic surgery codes.

Key words：Surgery code;Ophthalmology;ICD-9-CM-3

隨著疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)在全國(guó)的展開，ICD編碼質(zhì)量是分組最核心部分，將直接影響分組的準(zhǔn)確性。相同的主要診斷編碼，因主要手術(shù)編碼不同會(huì)被分到不同組，其權(quán)重值也會(huì)出現(xiàn)較大差異[1]。手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成成分都有可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵的作用。目前，病案首頁中很多醫(yī)師書寫的手術(shù)操作名稱都不太規(guī)范，尤以眼科的矯正術(shù)最為突出。根據(jù)ICD-9-CM-3的要求，一個(gè)比較全面的手術(shù)名稱應(yīng)包括部位（范圍）、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)，而矯正術(shù)往往不能體現(xiàn)具體的術(shù)式，如果編碼員對(duì)臨床手術(shù)術(shù)式不了解，會(huì)影響分類的準(zhǔn)確性。因此眼科手術(shù)編碼也容易出錯(cuò)，需要引起重視。本文依據(jù)ICD-9-CM-3的手術(shù)操作分類規(guī)則及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，針對(duì)眼科主要手術(shù)，通過實(shí)例進(jìn)行編碼解析，為眼科手術(shù)編碼提供參考。

1手術(shù)基本情況

收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2019年1～12月885份眼科手術(shù)病例進(jìn)行研究，患者年齡1個(gè)月～16歲，男性535例，女性350例。眼科排名前5位的手術(shù)分別是：斜視矯正術(shù)（207例，占23.39%）、先天性上瞼下垂矯正術(shù)（185例，占20.9%）、瞼內(nèi)翻矯正術(shù)（163例，占18.42%）、眼良性腫瘤手術(shù)（108例，占12.20%）、先天性白內(nèi)障手術(shù)（80例，占9.04%）。

2典型手術(shù)案例分析

案例1：患者，男，3歲7月，因“自幼發(fā)現(xiàn)雙眼畏光、流淚”入院，入院完善相關(guān)檢查，診斷為“雙眼下瞼內(nèi)翻和倒睫”，在氣管插管全麻+吸入麻醉下行雙眼下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、止血、對(duì)癥支持治療，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

手術(shù)名稱：雙眼下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，手術(shù)編碼：08.4902。

手術(shù)經(jīng)過：患者全麻，于右眼下瞼睫毛根部下方2 mm處平行于下瞼緣切開皮膚、皮下組織，切口長(zhǎng)約2 cm。分離眼輪匝肌，暴露部分下瞼板。將下瞼板與上唇輪匝肌間斷縫合，使睫毛前傾。6-0可吸收縫線縫合皮膚切口。左眼用同樣方法手術(shù)。

編碼分析：①臨床基礎(chǔ)：瞼內(nèi)翻是瞼緣向眼球方向卷曲導(dǎo)致的位置異常。目前治療瞼內(nèi)翻手術(shù)方法很多，主要是切除瞼緣附近皮膚加強(qiáng)其緊張性，同時(shí)剪除或剪斷部分輪匝肌纖維，以減弱其作用，如縫線法、皮膚輪匝肌切除縫線瞼板固定法，還有加強(qiáng)下瞼縮肌的力量術(shù)式，如下瞼縮肌折疊法[2]。②ICD編碼規(guī)則：瞼內(nèi)翻手術(shù)的ICD分類在08.4，其細(xì)目分類軸心主要為術(shù)式，瞼內(nèi)翻或瞼外翻的修補(bǔ)術(shù)，用熱灼法08.41;瞼內(nèi)翻或瞼外翻的修補(bǔ)術(shù)，用縫合術(shù)法08.42;瞼內(nèi)翻或瞼外翻的修補(bǔ)術(shù)伴楔形部分切除術(shù)08.43;瞼內(nèi)翻或瞼外翻的修補(bǔ)術(shù)伴瞼重建08.44;瞼內(nèi)翻或瞼外翻的其他修補(bǔ)術(shù)08.49。③手術(shù)編碼實(shí)操：通過閱讀手術(shù)記錄“……將下瞼板與上唇輪匝肌間斷縫合，使睫毛前傾。6-0可吸收縫線縫合皮膚切口。左眼用同樣方法手術(shù)”，該患者雙眼下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)用的是縫線法，而編碼員沒有對(duì)矯正術(shù)的具體術(shù)式進(jìn)行區(qū)分，籠統(tǒng)歸類到瞼內(nèi)翻或瞼外翻的其他修補(bǔ)術(shù)08.49，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。正確編碼應(yīng)為08.42瞼內(nèi)翻或瞼外翻的修補(bǔ)術(shù)，用縫合術(shù)法，編碼查找過程：修補(bǔ)術(shù)-瞼內(nèi)翻--通過或伴---縫合（技術(shù)）08.42，再核對(duì)類目表。

案例2：患者，男，10歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼交替外斜視7年”入院，入院完善相關(guān)檢查，診斷為“共同性外斜視”，在氣管插管全麻+吸入麻醉下行雙眼斜視矯正術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、止血、對(duì)癥支持治療，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

手術(shù)名稱：雙眼斜視矯正術(shù)，手術(shù)編碼：15.3x01。

手術(shù)經(jīng)過：患者全麻，開瞼器撐開左眼瞼。0.001%腎上腺素溶液3點(diǎn)角膜緣后球結(jié)膜下注射0.3 ml，使結(jié)膜與筋膜分離。剪開2-4點(diǎn)角鞏膜緣球結(jié)膜，作基底向顳側(cè)的梯形結(jié)膜瓣。外直肌止點(diǎn)上方分離筋膜至鞏膜面，大斜視鉤從上方勾取外直肌，分離節(jié)制韌帶及肌間膜，保持肌鞘完整。6-0可吸收線在肌止端上下1/3處各作一針套環(huán)縫合，收緊縫線。緊貼肌止點(diǎn)剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點(diǎn)縫合于肌止點(diǎn)后11mm鞏膜面上。6-0可吸收線間斷縫合球結(jié)膜切口。開瞼器撐開右眼瞼。0.001%腎上腺素溶液9點(diǎn)角膜緣后球結(jié)膜下注射0.3 ml，使結(jié)膜與筋膜分離。剪開8-10點(diǎn)角鞏膜緣球結(jié)膜，作基底向顳側(cè)的梯形結(jié)膜瓣。外直肌止點(diǎn)上方分離筋膜至鞏膜面，大斜視鉤從上方勾取外直肌，分離節(jié)制韌帶及肌間膜，保持肌鞘完整。6-0可吸收線在肌止端上下1/3處各作一針套環(huán)縫合，收緊縫線。緊貼肌止點(diǎn)剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點(diǎn)縫合于肌止點(diǎn)后10.5 mm鞏膜面上。0.001%腎上腺素溶液3點(diǎn)角膜緣后球結(jié)膜下注射0.3 ml，使結(jié)膜與筋膜分離。剪開2-4點(diǎn)角鞏膜緣球結(jié)膜，作基底向顳側(cè)的梯形結(jié)膜瓣。內(nèi)直肌止點(diǎn)上方分離筋膜至鞏膜面，大斜視鉤從上方勾取內(nèi)直肌，分離節(jié)制韌帶及肌間膜，保持肌鞘完整。用肌鑷夾持內(nèi)直肌，夾持點(diǎn)距肌止點(diǎn)8 mm，緊貼肌止點(diǎn)剪斷內(nèi)直肌。6-0可吸收線在肌鑷端緊貼肌鑷，內(nèi)直肌上下1/3處各作一針套環(huán)縫合，收緊縫線。將內(nèi)直肌游離端縫合于肌止點(diǎn)鞏膜面上，切除長(zhǎng)8 mm游離內(nèi)直肌束。6-0可吸收線間斷縫合球結(jié)膜切口。

編碼分析：①臨床基礎(chǔ)：斜視是指任何一眼視軸偏離的臨床現(xiàn)象，可以通過肌肉減弱術(shù)（直肌后徙術(shù)、直肌懸吊術(shù)、下斜肌后徙術(shù)、下斜肌切斷術(shù)等）、肌肉加強(qiáng)術(shù)（直肌縮短術(shù)、直肌前徙術(shù)、下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)等）、水平肌肉垂直移位術(shù)等方法進(jìn)行手術(shù)治療，雙眼視力正常時(shí)，斜視度小于30°時(shí)多采用主斜眼單條肌肉后退，水平斜視度在30°～75°時(shí)，多采用主斜眼一退一截對(duì)稱性的手術(shù)方式，水平斜視大于75°時(shí)，選擇雙眼三條肌肉或四條肌肉后退聯(lián)合縮短術(shù)式[3]。②ICD編碼規(guī)則：斜視矯正術(shù)本身是一種不規(guī)范的手術(shù)名稱，沒有指明具體的術(shù)式，主要是針對(duì)眼外肌進(jìn)行的手術(shù)。斜視矯正術(shù)的ICD分類在15眼外肌手術(shù)，其主要分類軸心有兩個(gè)：一是眼肌條數(shù)，一條、兩條或多條眼肌，二是切斷、部分切斷或全部暫切斷。還有一個(gè)次要分類軸心，即對(duì)于不切斷的手術(shù)，分為前徙術(shù)、后徙術(shù)、延長(zhǎng)術(shù)或是縮短術(shù)。其編碼從亞目水平到細(xì)目水平上都不一樣[4]。編碼員必須注意區(qū)分眼肌的條數(shù)以及對(duì)應(yīng)的術(shù)式。③手術(shù)編碼實(shí)操：通過閱讀手術(shù)記錄……撐開左眼瞼……緊貼肌止點(diǎn)剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點(diǎn)縫合于肌止點(diǎn)后11 mm鞏膜面上……右眼瞼……緊貼肌止點(diǎn)剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點(diǎn)縫合于肌止點(diǎn)后10.5 mm鞏膜面上……用肌鑷夾持內(nèi)直肌，夾持點(diǎn)距肌止點(diǎn)8 mm，緊貼肌止點(diǎn)剪斷內(nèi)直肌……將內(nèi)直肌游離端縫合于肌止點(diǎn)鞏膜面上……發(fā)現(xiàn)該患者雙眼斜視矯正術(shù)包括了左眼一條外直肌后徙術(shù)、右眼一條外直肌后徙術(shù)和右眼一條內(nèi)直肌縮短術(shù)三個(gè)手術(shù)步驟。編碼員選擇的編碼是15.3，錯(cuò)誤認(rèn)為該編碼包括了多條眼肌以及多種術(shù)式。對(duì)本案例而言，該編碼15.3包括了兩條外直肌的后徙術(shù)，但并沒有包括內(nèi)直肌的縮短術(shù)，還應(yīng)再增加一條內(nèi)直肌縮短術(shù)的編碼。編碼查找過程：退縮術(shù)-眼外肌--多數(shù)的（兩條或多條?。ò榍搬阈g(shù)或切除術(shù)）15.3，縮短-眼外肌NEC 15.22，再核對(duì)類目表。本案例的正確編碼應(yīng)為15.3，15.22。

案例3：患者，男，3歲，因“自幼右眼睜不大3年”入院，入院完善相關(guān)檢查，診斷為“先天性上瞼下垂”，在氣管插管全麻+吸入麻醉下行右眼上瞼下垂矯正術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、止血、對(duì)癥支持治療，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

手術(shù)名稱：右眼上瞼下垂矯正，手術(shù)編碼：08.3200。

手術(shù)經(jīng)過：患者全麻，用龍膽紫在患眼上瞼緣上方約3.5 mm作平行于瞼緣的重瞼標(biāo)記線。用0.01%腎上腺素溶液分別于右眼上眼瞼皮下浸潤(rùn)注射麻藥。沿上瞼重瞼線切開皮膚，分離皮下及眼輪匝肌，暴露上瞼板上緣，在該處離斷提上瞼肌附著于瞼板上緣的肌纖維，并分離其下方的 Müller 肌暴露出上穹窿結(jié)膜，沿上穹窿結(jié)膜向眼眶深部分離，暴露出白色聯(lián)合筋膜鞘。用無齒鑷分別在聯(lián)合筋膜鞘的兩側(cè)和中央分別預(yù)置一組3-0縫線。把預(yù)置縫線分別縫合在上瞼板中上1/ 3交界處，并調(diào)整縫線松緊，使上瞼緣上提位于角膜上緣水平。用6-0可吸收線縫線帶瞼板縫合上瞼皮膚切口形成重瞼。

編碼分析：①臨床基礎(chǔ)：上瞼下垂是上瞼提肌和 Müller 肌的功能喪失或發(fā)育不全，以致上瞼部分或全部不能提起的狀態(tài)。上瞼下垂矯正術(shù)以及改良手術(shù)方式多種多樣，主要包括增強(qiáng)上瞼提肌力量和利用額肌懸吊力量的術(shù)式[5]，臨床中常用的術(shù)式有上瞼提肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)等[6]。聯(lián)合筋膜鞘是附著于結(jié)膜上穹窿的一條致密而富有彈性的纖維結(jié)締組織，由上直肌和上瞼提肌腱膜融合延續(xù)增厚而成，其動(dòng)力來源為上瞼提肌和上直肌的聯(lián)合作用[7]，具有正常睜眼時(shí)上提結(jié)膜囊的功能，上瞼下垂治療時(shí)發(fā)揮懸吊和動(dòng)力傳導(dǎo)的作用，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是利用聯(lián)合筋膜鞘結(jié)構(gòu)懸吊的力量以及上瞼提肌收縮的力量將下垂上瞼抬高[6]。②ICD編碼規(guī)則：上瞼下垂手術(shù)的ICD分類在08.3，其細(xì)目分類軸心主要為術(shù)式，上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用額肌法伴縫合術(shù)08.31;上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用額肌法伴筋膜吊帶法08.32;上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用部分切除術(shù)或上瞼肌或腱膜前徙術(shù)08.33;上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用其他提上瞼肌法08.34;上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用瞼板法08.35;上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用其他方法08.36;上瞼下垂矯正過度復(fù)位術(shù)08.37;瞼退縮矯正術(shù)08.38。③手術(shù)編碼實(shí)操：通過閱讀手術(shù)記錄……暴露出白色聯(lián)合筋膜鞘。用無齒鑷分別在聯(lián)合筋膜鞘的兩側(cè)和中央分別預(yù)置一組3-0縫線。把預(yù)置縫線分別縫合在上瞼板中上1/3交界處，并調(diào)整縫線松緊，使上瞼緣上提位于角膜上緣水平……帶瞼板縫合上瞼皮膚切口形成重瞼，發(fā)現(xiàn)該患者上瞼下垂矯正術(shù)包括了右眼聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)和重瞼成形術(shù)兩個(gè)步驟。編碼員對(duì)該手術(shù)認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致錯(cuò)誤分類于08.32。該手術(shù)把聯(lián)合筋膜鞘結(jié)構(gòu)與上瞼板中上1/3交界處縫合，可理解為上瞼提肌的縮短或者是上瞼提肌的懸吊。編碼查找過程：縮短-提上瞼肌08.33（或手術(shù)-懸?guī)?-眼瞼---提肌 08.33），修補(bǔ)術(shù)-眼瞼 08.89，再核對(duì)類目表。本案例的正確編碼應(yīng)為08.33，08.89。

3討論

3.1手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因分析 ?①臨床醫(yī)生書寫不規(guī)范：涉及眼科的一些手術(shù)操作名稱，醫(yī)師在病案首頁上填寫的手術(shù)名稱往往較為籠統(tǒng)，比如瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，并沒有指明具體術(shù)式，而編碼員在進(jìn)行手術(shù)操作分類時(shí)也沒有仔細(xì)閱讀病案，僅依據(jù)醫(yī)師填寫名稱進(jìn)行計(jì)算機(jī)編碼庫的編碼分類，為造成手術(shù)編碼分類錯(cuò)誤的主要原因。②編碼員對(duì)于臨床知識(shí)的缺乏：編碼人員沒有足夠的醫(yī)學(xué)背景，從事編碼工作后也沒有對(duì)臨床知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床知識(shí)一知半解，醫(yī)學(xué)概念模糊不清，尤其是一些新技術(shù)、新方法。例如用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是治療上瞼下垂，在計(jì)算機(jī)編碼庫里無法找到，查找工具書也無法直接查找出正確編碼，實(shí)際上是編碼員沒有真正弄清具體術(shù)式的內(nèi)涵，導(dǎo)致手術(shù)編碼分類錯(cuò)誤。③編碼員沒有很好的把臨床知識(shí)與ICD編碼規(guī)則結(jié)合起來：例如斜視矯正術(shù)，編碼員通過閱讀病案以及與臨床醫(yī)師溝通，理解了具體的術(shù)式，但在翻譯成 ICD編碼的過程中，對(duì)ICD-9-CM-3各章節(jié)的分類軸心和結(jié)構(gòu)理解不透徹，沒有做到用編碼準(zhǔn)確的表達(dá)出每一個(gè)術(shù)式，沒有做到一一對(duì)應(yīng)。

3.2對(duì)策 ?眼科手術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、專業(yè)術(shù)語多[8]，而醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱往往比較簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)。一方面編碼員在編碼時(shí)，應(yīng)以病案資料為依據(jù)，不能單純依據(jù)手術(shù)名稱編碼，通過仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位或者范圍、術(shù)式、具體操作步驟等，遇到不理解的術(shù)式或一些新技術(shù)需要主動(dòng)的查閱文獻(xiàn)資料，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，應(yīng)在充分理解手術(shù)內(nèi)涵后，勤用工具書查找編碼。另一方面應(yīng)針對(duì)臨床書寫習(xí)慣與ICD分類的要素要求加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，從源頭改善手術(shù)名稱書寫的不規(guī)范的情況。

總之，編碼工作是一個(gè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，尤其是手術(shù)編碼，編碼員不僅要熟練地掌握ICD-9-CM-3的所有編碼規(guī)則，還應(yīng)儲(chǔ)備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)讀懂手術(shù)記錄，會(huì)利用自身掌握的 ICD 分類規(guī)則，對(duì)手術(shù)記錄中的關(guān)鍵信息提取成ICD分類要素，準(zhǔn)確編碼。

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收稿日期：2020-05-23;修回日期：2020-06-03

編輯/王朵梅