楊雁 王鑫丹 王興民 曾定元 鄭萍

【關(guān)鍵詞】 外陰Paget病;浸潤(rùn)性癌;病理表現(xiàn);手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R737.3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.014

外陰Paget病是一種罕見(jiàn)的外陰腫瘤，約占外陰腫瘤的1%，發(fā)病年齡較晚，一般在40～80歲之間[1]。病變主要表現(xiàn)為外陰皮膚發(fā)展緩慢的潰瘍或紅斑樣病變，常累及大小陰唇、陰蒂、陰阜、前庭、會(huì)陰及肛周等，可伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大[2]。鏡下以 Paget細(xì)胞為特征，細(xì)胞呈圓或卵圓形，胞漿豐富、蒼白，有時(shí)伴有空泡[3]。該病起病緩慢，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，病程較長(zhǎng)，患者未重視，因此常延誤診斷，該病確診需依靠病理學(xué)檢查[4]。外陰Paget病分為三種類型：上皮內(nèi)Paget病、浸潤(rùn)型Paget病和Paget病伴腺癌。不同類型的Paget病其治療方式不同，預(yù)后也不同[5]?，F(xiàn)報(bào)道一例在我院治療的外陰浸潤(rùn)型Paget病患者，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討該病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹 ?患者，66歲已婚女性，孕3產(chǎn)3，主訴因外陰瘙癢2年余，癥狀加重2周，于2019年12月25日到廣西柳州市婦幼保健院婦科就診?；颊?年前自覺(jué)外陰瘙癢不適，于我院門診就診，婦科檢查發(fā)現(xiàn)患者外陰皮膚紅腫、稍增厚，可見(jiàn)抓痕，但無(wú)皮損、潰瘍。行陰道鏡檢查，提示“外陰白斑”，建議藥物涂抹治療（具體藥物不詳），患者未遵囑執(zhí)行，自行間斷使用草藥、膚陰潔外洗，癥狀不緩解，未定期返院復(fù)診。2周前因外陰瘙癢難以忍受就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查白帶常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，行外陰組織活檢，12月17日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理結(jié)果回報(bào)：送檢組織細(xì)胞具有異型性，建議進(jìn)一步會(huì)診以明確診斷?；颊弑敬尉驮\我院，婦檢：陰阜皮膚紅腫、增厚，偶見(jiàn)潰瘍，病灶呈片狀、紅斑、濕疹樣改變。查陰道鏡，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院活檢結(jié)果，擬診斷為外陰癌，遂收入院治療。上級(jí)醫(yī)師查看患者情況，患者入院后一般情況正常，婦檢：見(jiàn)片狀病灶面積約6 cm×5 cm，邊界清楚，呈中心型分布，紅斑、濕疹樣改變，表面凹凸不平，病灶稍高于表皮，兩側(cè)大小陰唇融合，陰蒂萎縮明顯，病灶未累及尿道口、會(huì)陰體、肛周（見(jiàn)圖1A）。陰道通暢，少許白色分泌物，無(wú)臭味，宮頸光滑，萎縮樣改變，質(zhì)中，子宮前位，縮小，活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診：宮旁組織軟，盆腔未觸及腫物，雙側(cè)骶韌帶無(wú)增厚，直腸壁光滑，指套退出無(wú)血染。雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。我院病理科會(huì)診結(jié)果（病理號(hào)：H20190032）：外陰浸潤(rùn)型Paget病。免疫組化：CK7（+），CEA（+），Ki67（+，約65%），P63（-），HMB45（-）。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，予全麻下行改良廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中距離病灶外2 cm完整切除病灶，術(shù)中冰凍組織（腹股溝淋巴結(jié)）：右側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤累及（0/6），左側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤累及（0/3）。病灶切除后予皮瓣移植（見(jiàn)圖1B）?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后病理結(jié)果顯示：（外陰）Paget?。ㄅ寮夭。?，小區(qū)伴間質(zhì)浸潤(rùn)，基底未見(jiàn)癌浸潤(rùn)（見(jiàn)圖2）。送檢淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移0/13（左腹股溝淺表淋巴結(jié)0/5，右腹股溝淺表淋巴結(jié)0/8）。術(shù)后病理分期：考慮為PT2，N0。免疫組化結(jié)果顯示（見(jiàn)圖3）：CK7（+），CEA（+），Ki67（+，約20%），P63（-），CK20（-）， HMB45（-）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，考慮患者年齡較大，有基礎(chǔ)疾病，且腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)Ki67結(jié)果，提示惡性程度不高，考慮暫不予化療，囑患者定期隨訪。

2 討 ?論 ?1901年Dubreuilh首次報(bào)道了Paget病[6]。外陰Paget病是一種罕見(jiàn)的外陰腫瘤，占外陰惡性腫瘤的1%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女[3]。瘙癢是該病最常見(jiàn)的癥狀。在外觀上，外陰Paget病與乳房Paget病相似。通常呈多灶性，病變呈紅色濕疹樣，邊界清楚，邊緣輕微隆起，經(jīng)常分布有小型蒼白色島樣結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)于外陰、陰阜、會(huì)陰、肛周區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)的任意部位。本例患者，病變累及陰阜、大小陰唇及部分會(huì)陰，如圖1A所示，是常見(jiàn)的累及部位。外陰Paget病早期診斷較困難，因與其他外陰疾病的早期癥狀相似，故容易誤診，確診需要靠病理學(xué)檢查，顯微鏡下表現(xiàn)為大量的Paget細(xì)胞，呈圓或卵圓形，胞漿豐富、蒼白，有時(shí)伴有空泡。本例患者以外陰瘙癢起病，早期癥狀皮損不明顯，首診時(shí)未取活檢，故擬診為陰道白斑。直至患者因瘙癢癥狀加重且皮損面積增大、程度加深再次來(lái)我院就診時(shí)，予取活檢送病理學(xué)檢查才得以確診。

Paget病一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者為皮膚來(lái)源，后者為其他惡性腫瘤來(lái)源，如泌尿生殖道或胃腸道的腫瘤[5]。兩者鑒別主要靠病理學(xué)檢查，免疫組化可鑒別診斷，提高準(zhǔn)確率。原發(fā)性Paget病的CK7和癌胚抗原（CEA）可呈現(xiàn)出強(qiáng)陽(yáng)性;繼發(fā)于尿路上皮癌的CK20和P63為陽(yáng)性，但在原發(fā)性中則表現(xiàn)為陰性[1，7]。值得注意的是，原發(fā)性Paget病還應(yīng)該與黑色素瘤鑒別，而黑色素瘤的HMB45表現(xiàn)出強(qiáng)陽(yáng)性，但Paget病為陰性。本例患者的免疫組化結(jié)果與之相符，如圖3所示。故本例患者屬于原發(fā)性Paget病。而原發(fā)性Paget病又可分為三種類型：上皮內(nèi)Paget病， 即異型細(xì)胞局限在表皮內(nèi);第二種為浸潤(rùn)型Paget病，即Paget細(xì)胞穿破基底膜浸潤(rùn)到真皮及皮下脂肪;第三類是Paget病伴腺癌，即除Paget 病變外伴有皮膚附件的腺癌。不同類型的Paget 病，其治療方法不同，預(yù)后也不同，但無(wú)論是哪種類型的Paget病，伴或不伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，均應(yīng)以手術(shù)切除為主。為實(shí)現(xiàn)顯微鏡下切緣干凈，可能需切除距可見(jiàn)腫瘤邊緣2 cm內(nèi)外觀正常的皮膚[8]。上皮內(nèi)Paget病以手術(shù)切除治療為主，預(yù)后較好;浸潤(rùn)型仍以手術(shù)切除為主，術(shù)后可適當(dāng)放化療，預(yù)后尚可;Paget病伴腺癌，術(shù)后須輔助放化療，預(yù)后較差。對(duì)于浸潤(rùn)深度較深和淋巴血管受累的患者其預(yù)后較差。有研究提出對(duì)存在浸潤(rùn)性病變或伴腺癌的病例進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)切除清掃[9]。本例患者采取改良廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，距離病灶外2 cm完整切除病灶，病理結(jié)果顯示上皮內(nèi)大量Paget細(xì)胞，小區(qū)伴間質(zhì)浸潤(rùn)，呈巢狀分布，基底未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。送檢淋巴結(jié)均為陰性。最后診斷為外陰浸潤(rùn)型Paget病，病理分期為PT2，N0。由于術(shù)后病理提示間質(zhì)浸潤(rùn)，故該患者所采用的手術(shù)方式符合診療標(biāo)準(zhǔn)。由于該病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高及非鄰接癌風(fēng)險(xiǎn)增加，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。有研究報(bào)道[1]，在4%～17%的患者中，Paget病與基礎(chǔ)浸潤(rùn)性腺癌有關(guān)，另有20%～30%的患者將發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)其他部位的非外陰腺癌，故每年應(yīng)進(jìn)行1次外陰視診，必要時(shí)可進(jìn)行活檢。每次隨診時(shí)應(yīng)考慮篩查并監(jiān)測(cè)其他部位的腫瘤，例如乳腺、肺、結(jié)直腸、胃、胰腺、卵巢[10]。

綜上所述，本例報(bào)告的外陰浸潤(rùn)型Paget病以瘙癢起病，早期癥狀不明顯，故未引起患者重視，病變加重后復(fù)診，從發(fā)病到確診經(jīng)歷了2年，確診后得以手術(shù)治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，囑其定期隨訪。由于浸潤(rùn)型Paget病目前尚無(wú)明確的規(guī)范化治療方案，故總結(jié)本病例從發(fā)病到診斷、治療及隨訪的經(jīng)驗(yàn)，并繼續(xù)追蹤患者病情變化，為Paget病的診療及隨訪預(yù)后提供有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] PARKER L P，PARKER J R，BODURKA-BEVERS D，et al.Paget's disease of the vulva：pathology，pattern of involvement，and prognosis[J].Gynecol Oncol，2000，77（1）：183-189.

[2] 王晨晨，陳汝蕾，呂京澴.伴表皮下浸潤(rùn)性癌的外陰Paget病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與病理雜志，2018，38（12）：2743-2748.

[3] LOIACONO RMR，TRAVERSI P，DELISO M A，et al.Paget disease of the vulva an analysis of 24 cases[J].Medicine （Baltimore），2019，98（41）：e17018.

[4] 張巖，賈芃.外陰Paget病的診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2020，29（1）：64-67.

[5] INAYAMA Y，ABIKO K，MIYAMOTO T，et al.Invasive Paget's disease of the vulva treated with a combination of surgery and concurrent chemoradiotherapy：a case report[J].Mol Clin Oncol，2018，9（5）：489.

[6] 熊櫻，梁立治，顏笑健，等.外陰Paget's病8例臨床分析[J].癌癥，2004，23（2）：201-203.

[7] VAN DER LINDEN M，MEEUWIS K A P，BULTEN J，et al.Paget disease of the vulva[J].Crit Rev Oncol，2016，101：60-74.

[8] RIOLI DI，SAMIMI M，BENETON N，et al.Efficacy and tolerance of photodynamic therapy for vulvar Paget's disease：a multicentric retrospective study[J].Eur J Dermatol，2018，28（3）：351-355.

[9] SOPRACORDEVOLE F，DI GIUSEPPE J，DE PIERO G，et al.Surgical treatment of Paget disease of the vulva：prognostic significance of stromal invasion and surgical margin status[J].J Low Genit Tract Dis，2016，20（2）：184-188.

[10] CHEN Y，WU C，YUYUN L E E J.Vulvar extramammary Paget's disease secondary to urothelial carcinoma presenting with a small painful erosion of the vulva[J].Indian Dermatol Online J，2018，9（6）：471.

（收稿日期：2020-02-10 修回日期：2020-06-03）

（編輯：梁明佩）