畢 月，李擁軍

(1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生院, 河北 石家莊 050017; 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)四科，河北 石家莊 050000)

冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification, CAC)通常被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的自然進(jìn)程，是一種血管退行性病變，主要是由于鈣鹽異常沉積于冠狀動(dòng)脈壁，累及血管中膜和血管內(nèi)膜從而導(dǎo)致血管壁硬化，使血管收縮反應(yīng)降低，從而影響冠狀動(dòng)脈血流。同時(shí)內(nèi)膜損傷引起各種炎性反應(yīng)促進(jìn)斑塊的形成[1]。CAC病變通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)成功率低，術(shù)后并發(fā)癥較多，容易出現(xiàn)支架難以到位、膨脹不全、支架貼壁不良、支架內(nèi)狹窄及支架內(nèi)血栓形成等問題，是介入手術(shù)發(fā)展一大瓶頸。

藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)是指在金屬裸支架(bare metal stent, BMS)上涂有抗內(nèi)皮細(xì)胞及抗平滑肌細(xì)胞增殖的藥物，相對于BMS，DES可以降低支架內(nèi)再狹窄及減少靶目標(biāo)血運(yùn)重建的發(fā)生率，但是，有可能增加晚期血栓發(fā)生率[2]。對于CAC病變，DES治療后的血管反應(yīng)及其病理機(jī)制目前尚不明確。

1 CAC病變的發(fā)生機(jī)制

CAC通常分為中膜及內(nèi)膜鈣化，兩者形成上不完全相同。內(nèi)膜鈣化多是由于脂質(zhì)蓄積和巨噬細(xì)胞滲出引發(fā)炎癥反應(yīng)使鈣鹽沉積于血管壁。中膜鈣化通常是與鈣鹽代謝及糖代謝紊亂有關(guān)，發(fā)生于彈性蛋白和平滑肌纖維，與脂質(zhì)沉積和巨噬細(xì)胞滲出無關(guān)[1]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊始于富含脂質(zhì)的泡沫巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的積累，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚。同時(shí)被巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤，形成被纖維組織包裹的富含脂質(zhì)的壞死核心，稱為纖維動(dòng)脈瘤。在動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段，可以看到巨噬細(xì)胞浸潤到脂質(zhì)池中，并且伴蛋白聚糖和膠原基質(zhì)的灶性丟失。纖維狀動(dòng)脈瘤的晚期，易損斑塊或薄帽纖維化動(dòng)脈瘤由被薄纖維帽覆蓋的大壞死核組成。當(dāng)纖維帽破裂時(shí)，發(fā)生斑塊破裂[11]。鈣化的初始形成與四種機(jī)制有關(guān)：即動(dòng)脈粥樣硬化中炎癥細(xì)胞死亡釋放的凋亡小體和壞死碎片形成了磷酸鈣晶體形成的成核位點(diǎn)、壞死核心細(xì)胞外空間中的基質(zhì)囊泡可作為鈣化的病灶、鈣化抑制劑的局部減少、周細(xì)胞和/或平滑肌細(xì)胞分化參與骨形成的誘導(dǎo)。影響血管鈣化的因素還包括內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、基因、遺傳、飲食、環(huán)境、感染、藥物等因素。盡管CAC是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，但密集的鈣化(通過CT測量鈣化積分，即鈣化面積×鈣化灶峰值>400 HU)通常與穩(wěn)定的斑塊有關(guān)。相反，微鈣化(通常也稱為斑點(diǎn)鈣化)是由于巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞凋亡，鈣化抑制劑減少，過多的鈣沉積所致，一般為鈣化的早期階段，被認(rèn)為是易損斑塊的標(biāo)志。同時(shí)有研究表明，纖維帽中的微鈣化可能會增加局部組織應(yīng)力(取決于一個(gè)微鈣化位置與另一個(gè)微鈣化位置的接近程度，以及微鈣化相對于血流的方向)，從而導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定[4]。

2 CAC病變的治療

CAC病變治療上分為藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等。對于介入治療及手術(shù)治療作為有創(chuàng)的治療方法應(yīng)根據(jù)相關(guān)的治療指征，血運(yùn)重建應(yīng)具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有研究發(fā)現(xiàn)，PCI治療穩(wěn)定性心絞痛患者并不能改善患者預(yù)后[22]，ACS相對于穩(wěn)定性心絞痛的CAC患者更有血運(yùn)重建的必要性。

2.1CAC病變藥物治療 CAC病變的形成是個(gè)長期過程，曾經(jīng)多項(xiàng)研究試圖通過藥物來逆轉(zhuǎn)血管鈣化。有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物有抗炎作用，能使較晚期動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者受益[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過減少動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)來阻滯血管鈣化的進(jìn)展[5]。然而Healy[6]等研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物能夠通過抑制巨噬細(xì)胞Rac1-IL-1β信號軸來增加動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化。Rifai等[7]研究亦發(fā)現(xiàn)應(yīng)用他汀類藥物并不改善CAC患者預(yù)后。因而他汀類藥物對CAC病變的作用目前來說仍不明確，需要更多的臨床研究進(jìn)行證實(shí)。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)鈣通道阻滯劑、血管鈣化抑制劑、磷酸鹽結(jié)合劑等藥物可以延緩 CAC病變的進(jìn)程，但缺乏多中心大規(guī)模的前瞻性研究[8, 10]。

2.2CAC病變的介入治療

2.2.1DES植入后CAC病變處血管反應(yīng)及雙抗時(shí)間 DES相對于BMS治療CAC血管病變，顯示出支架內(nèi)再狹窄率低、靶血管重建發(fā)生率低等優(yōu)勢[2]。Kereiakes等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在10 026例受試者中，DES治療組支架血栓形成率低于BMS治療組(1.7%對2.6%；P=0.01)。為減少支架內(nèi)血栓形成及不良心血管事件的發(fā)生，抗血小板藥物的應(yīng)用起到重要的作用。2018歐洲心臟病學(xué)會在心肌血運(yùn)重建指南中提出，穩(wěn)定性冠心病患者行PCI術(shù)后，無論使用哪種支架，雙聯(lián)抗血小板(dual antiplatelet therapy, DAPT)時(shí)間推薦為6個(gè)月，(Ⅰ類推薦A級證據(jù))[16]。但DES植入后支架內(nèi)支撐桿新生內(nèi)膜覆蓋不全，需要長時(shí)間的DAPT治療。DAPT應(yīng)用時(shí)間長增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)間短又使得支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)用DAPT時(shí)間對于患者治療及預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)在2 216例接受第二代DES植入治療的急性冠脈綜合征患者中，短期(≤6個(gè)月)和標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時(shí)間(>12個(gè)月)DAPT的主要事件終點(diǎn)(心源性死亡，心肌梗死，支架內(nèi)血栓形成，中風(fēng)和大出血)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.66)[9]。由于應(yīng)用雙抗藥物時(shí)間與新生內(nèi)膜覆蓋支架速度、覆蓋率有關(guān)，為了更好的掌握雙抗時(shí)間的度，Lee等[12]教授曾對新一代DES的新生內(nèi)膜覆蓋率對DAPT時(shí)間影響做了相關(guān)研究，894例患者分別隨機(jī)分為依維莫司洗脫支架(everolimus-eluting stent, EES)組和生物可降解聚合物涂層支架(biolimus-eluting stent, BES)組，并隨機(jī)分為光學(xué)相干斷層掃描(OCT)和血管造影術(shù)(CAG)組。結(jié)果顯示，患者植入EES與BES后3個(gè)月，EES和BES新生內(nèi)膜覆蓋率在OCT組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.69)，但是相對于CAG組，OCT組有更高的新生內(nèi)膜覆蓋率(P=0.009)。兩組均根據(jù)血管內(nèi)膜未覆蓋率決定DAPT時(shí)間，3個(gè)月后新生內(nèi)膜未覆蓋率≤6%時(shí)，則停用氯吡格雷，使用阿司匹林單抗治療，新生內(nèi)膜覆蓋率>6%則繼續(xù)應(yīng)用DAPT至12個(gè)月，結(jié)果顯示3個(gè)月DAPT治療和12個(gè)月DAPT治療患者心源性死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、大出血風(fēng)險(xiǎn)分別為為0.3%和0.2%。提示OCT指導(dǎo)支架植入，可以進(jìn)一步更細(xì)致評判DAPT時(shí)間，減低心血管不良事件發(fā)生率，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

鈣化的血管對DES植入后的血管反應(yīng)如何？Torii等[13]對CVPath尸檢登記處入選104例共134處DES植入進(jìn)行了回顧性研究，通過放射影像學(xué)將其分為嚴(yán)重鈣化組(彌漫性鈣化，支架段占70%以上)和非嚴(yán)重鈣化組，通過進(jìn)行形態(tài)計(jì)量學(xué)分析和組織學(xué)評估，研究DES植入30天后嚴(yán)重鈣化組和非嚴(yán)重鈣化組病變處的病理反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重鈣化組中支架內(nèi)血栓形成率、再狹窄發(fā)生率、支架內(nèi)新生內(nèi)膜未覆蓋面積均明顯高于非嚴(yán)重鈣化組。并得出結(jié)論，支架小梁錯(cuò)位和缺乏內(nèi)膜撕裂是延遲支架覆蓋的獨(dú)立預(yù)測因子。由于嚴(yán)重鈣化組中DES新生內(nèi)膜未覆蓋率相對于非嚴(yán)重鈣化組嚴(yán)重，因而DAPT治療可能需要更長時(shí)間，但目前對于冠脈嚴(yán)重鈣化患者DAPT時(shí)間時(shí)長研究較少，這項(xiàng)研究從病理及組織學(xué)角度分析，得出CAC是新一代DES植入后支架內(nèi)膜未覆蓋及延遲動(dòng)脈修復(fù)的獨(dú)立預(yù)測因子，但此項(xiàng)研究的對象是尸體，對于真實(shí)世界的患者來說，此項(xiàng)研究結(jié)論可能并不完全適用。張瑞巖等[14]對于97例共99處DES植入大于8個(gè)月的患者行血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound, IVUS)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分為鈣化組及非鈣化組，比較兩者之間內(nèi)膜增生程度。結(jié)果顯示DES治療鈣化病變支架擴(kuò)張程度和對稱性均較差，鈣化組與非鈣化組相比，內(nèi)膜增生明顯減少。因而推測，延長DAPT有可能會減少DES植入后的支架內(nèi)血栓發(fā)生率。

2.2.2第一代DES與第二代DES在CAC患者中療效比較 隨著藥物及支架材料發(fā)展，第二代DES與第一代DES的主要不同點(diǎn)在于其藥物涂層采用可降解生物聚合物，避免了由此引發(fā)的血管炎癥等反應(yīng)，從而減低了不良心血管事件發(fā)生率，可能降低晚期血栓發(fā)生率[17]。

然而，對于第一代和第二代DES在CAC患者中的療效是否存在差異，國內(nèi)外對此研究較少。Nishida等[18]首先對第一代和第二代DES治療CAC患者的效果進(jìn)行分析，將6090例入選人群分為鈣化組(≥1個(gè)中/重度鈣化病灶)和非鈣化組(無/輕度鈣化)，并分別將第一代DES和第二代DES植入鈣化組和非鈣化組，主要事件終點(diǎn)是3年內(nèi)的靶向病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization，TLR:定義為PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療靶病變的再狹窄或血栓，包括近端和遠(yuǎn)端邊緣節(jié)段，以及側(cè)支的開口)。主要結(jié)果顯示第一代DES和第二代DES對TLR的影響并無顯著差異。次要結(jié)果顯示第二代DES的不良心血管事件(心臟性死亡、心肌梗死、臨床驅(qū)動(dòng)的TLR)的3年累積發(fā)生率顯著低于第一代DES。但此項(xiàng)研究可能存在統(tǒng)計(jì)問題，同時(shí)存在兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的時(shí)間、治療策略、病例選擇、病變形態(tài)學(xué)和治療方法不同的問題，故研究結(jié)果可能存在偏移。對于第一代和第二代DES對于CAC患者中的療效更缺乏多中心大規(guī)模臨床研究。

2.2.3DES植入前CAC病變處理方法 為解決CAC病變PCI中支架不到位及支架膨脹不全等問題，目前臨床上常在支架植入前對進(jìn)行斑塊修飾，常用的方法包括：切割球囊(cutting balloon, CB)、冠脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)、冠狀動(dòng)脈軌道旋切術(shù)(orbital atherectomy，OA)、準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)(excimer laser coronary atherectomy, ELCA)。到底哪種方法處理CAC病變優(yōu)勢更大，臨床上眾說紛紜，一方面要根據(jù)病變的位置，另一方面要根據(jù)鈣化的嚴(yán)重程度。比如，對于輕中度鈣化，適用于CB，而RA更適用于中度CAC患者，同時(shí)也適用于復(fù)雜的分叉病變。Redfors等[19]對ADAPT-DES研究進(jìn)行事后分析，150例應(yīng)用了RA和53例應(yīng)用CB的CAC患者，在兩年的研究期間，前者的靶血管失敗(target-vessel failure, TVF：定義為死亡、心肌梗死和TLR)率20.8%，后者為24.1%，提示DES治療CAC病變，TVF發(fā)生率較高，與斑塊修飾技術(shù)無關(guān)。但此項(xiàng)結(jié)論存在局限性，病例數(shù)偏少。ORBIT I和ORBIT Ⅱ研究了OA在CAC患者中應(yīng)用[21，28]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在植入冠脈支架之前采用OA去除嚴(yán)重鈣化斑塊，患者在2年時(shí)間內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率明顯低于歷史對照組[8]。ELCA可適用于CAC病變、慢性完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，其最大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在于冠狀動(dòng)脈穿孔，因而導(dǎo)管的直徑及激光的能量及脈沖頻率的選擇至關(guān)重要。有研究表明，對于球囊擴(kuò)張失敗的血管病變，嚴(yán)重血管鈣化較非鈣化血管相比，應(yīng)用ELCA治療成功率低，對于嚴(yán)重鈣化的血管病變，很多術(shù)者仍會首選RA，RA需要將專用0.009 in導(dǎo)絲送入冠脈遠(yuǎn)端，但旋磨導(dǎo)絲難以通過嚴(yán)重狹窄病變，ELCA修飾病變后有助于旋磨導(dǎo)絲通過，兩者聯(lián)合應(yīng)用對于處理嚴(yán)重鈣化能提高成功率[20]。

2.2.4DES植入后CAC患者預(yù)后 多個(gè)研究顯示BMS植入后CAC患者的存在并發(fā)癥多，尤其是支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，DES治療CAC病變的安全性和有效性的研究偏少[24-25]。HORIZONS-AMI和ACUITY研究的合并分析中顯示，中度/重度靶病變鈣化與1年內(nèi)支架血栓形成的發(fā)生率有關(guān)，同時(shí)與缺血性TLR發(fā)生也存在關(guān)聯(lián)性。隨著鈣化程度的加重，心源性死亡、支架血栓形成、局部缺血驅(qū)動(dòng)的TLR和主要不良心血管事件發(fā)生率顯示出總體上升的趨勢。但CAC患者DES植入后的不良心血管事件的發(fā)生是否隨著時(shí)間增加而增加仍需要更長時(shí)間的隨訪[26]。ARRIVE研究觀察了紫杉醇洗脫支架植入2年后的心臟事件，結(jié)果仍提示中度/重度CAC組發(fā)生重大不良心臟事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[27]。

2.3手術(shù)治療 嚴(yán)重的CAC病變或者冠狀動(dòng)脈的復(fù)雜病變可以通過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)治療，即通過繞過病變部分的替代性結(jié)構(gòu)來改變冠狀動(dòng)脈的灌注。但CABG存在手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，同時(shí)由于CAC病變血管順應(yīng)性下降，導(dǎo)致血管吻合效果差等問題，并且患者預(yù)后差。SYNTAX研究發(fā)現(xiàn)冠脈嚴(yán)重鈣化相對于冠脈輕中度鈣化患者CABG的患者死亡率增加，CABG可以減少心臟事件，但不能降低嚴(yán)重鈣化動(dòng)脈患者的死亡率，考慮高死亡率可能與嚴(yán)重鈣化有關(guān)，同時(shí)可能也與其他動(dòng)脈血管的鈣化引起相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，如腎衰竭、周圍動(dòng)脈阻塞性疾病等[23]。

3 總結(jié)

CAC是動(dòng)脈粥樣硬化的自然進(jìn)程，由多個(gè)炎癥因子作用導(dǎo)致鈣磷結(jié)晶沉積在脂質(zhì)壞死核心內(nèi)并發(fā)展的過程。由于鈣化動(dòng)脈順應(yīng)性差，會導(dǎo)致支架貼壁不良、支架膨脹不全、支架內(nèi)血栓等問題，通過支架植入前行球囊切割、旋磨術(shù)有可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。DES會導(dǎo)致鈣化血管新生內(nèi)膜覆蓋率低及延遲動(dòng)脈修復(fù)，因而應(yīng)用DAPT具體時(shí)間仍值得進(jìn)一步研究。