唐月穎, 王 靜, 趙 娜, 喬彩霞, 馬曉敏,吳汝紅, 屈紅蕾, 張子佳, 劉田田, 海 榮

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古包頭014010; 2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院; 3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué))

隨著年齡增長身體的肌肉質(zhì)量和力量也隨之下降——肌肉減少癥,這是二十一世紀(jì)一個(gè)重要的健康問題,它除了在老年人中患病率很高之外,還具有毀滅性的影響[1]。肌少癥對(duì)健康的影響是多方面的,會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、虛弱和肥胖、身體能力和生活質(zhì)量下降以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的增加,同時(shí)也是糖尿病、心血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此,有效的干預(yù)措施對(duì)于扭轉(zhuǎn)虛弱狀態(tài)和治療肌少癥至關(guān)重要[2]。肌少癥的研究對(duì)臨床診治具有重要意義,由于國內(nèi)肌少癥研究起步晚,相關(guān)數(shù)據(jù)及工作經(jīng)驗(yàn)有限,目前主要是參考國外指南的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。雖然我國對(duì)肌少癥的研究也在大規(guī)模進(jìn)行,但在實(shí)際臨床中的肌少癥人群依舊較少受到關(guān)注,建議增加各個(gè)人群對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí),對(duì)老年病人和身體功能明顯降低的病人進(jìn)行篩查,用現(xiàn)代技術(shù)定義和診斷肌少癥。

1 肌肉減少癥(sarcopenia)的定義

肌肉減少癥(簡稱肌少癥),又稱“肌肉衰減癥”、“老年性骨骼肌減少癥”,主要見于老年人,其次是慢性疾病,如癌癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和各種神經(jīng)退行性疾病[3]。1989年由Irwin Rosenberg第一次用來描述與年齡相關(guān)的肌肉量減少[4];2009～2010年歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)發(fā)表了肌少癥共識(shí),將肌少癥定義為“老年人骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌力量及功能減退的一種綜合征”,其特征是骨骼肌質(zhì)量和力量的進(jìn)行性和全身性喪失,會(huì)增加身體殘疾、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)[5]。肌少癥由多種因素導(dǎo)致,包括衰老、營養(yǎng)不良和低蛋白、長期臥床或久坐不動(dòng)的生活方式、合并慢性疾病及某些特殊藥物的使用。原發(fā)性肌少癥與年齡密切相關(guān),除了機(jī)體老化之外沒有明顯的其他原因;當(dāng)一種或多種其他原因明顯時(shí),應(yīng)考慮繼發(fā)性肌少癥,例如與活動(dòng)、疾病或營養(yǎng)相關(guān)的肌少癥[6]。肌少癥的發(fā)病機(jī)制不僅涉及年齡相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能、肌肉蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)、激素水平和敏感性的變化,還涉及慢性促炎狀態(tài),氧化應(yīng)激和行為因素,特別是營養(yǎng)狀況和身體活動(dòng)程度[7]。其中研究最多的機(jī)制是神經(jīng)肌肉退化,其特征是肌纖維萎縮(特別是II型纖維[快]),脊髓α運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少,肌肉內(nèi)脂肪堆積[8]。目前哪個(gè)機(jī)制是肌少癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍存在爭議,顯然需要我們對(duì)肌少癥進(jìn)行進(jìn)一步研究。

EWGSOP組織建議將肌少癥分期為“肌少癥前期”,“肌少癥期”和“嚴(yán)重肌少癥期”。“肌少癥前期”的特征是肌肉質(zhì)量低,但不影響肌肉力量和機(jī)體功能,這個(gè)階段只能通過準(zhǔn)確測(cè)量肌肉質(zhì)量并參考標(biāo)準(zhǔn)人群指標(biāo)來識(shí)別;“肌少癥期”的特點(diǎn)是肌肉質(zhì)量低,肌肉力量低或機(jī)體功能降低;當(dāng)同時(shí)滿足低肌肉質(zhì)量、低肌肉力量、機(jī)體功能降低時(shí),診斷為“嚴(yán)重肌少癥期”[9]。明確肌少癥的發(fā)展階段有助于醫(yī)務(wù)人員制定適合病人的治療方案和設(shè)定適當(dāng)?shù)幕謴?fù)目標(biāo),也可加深對(duì)各時(shí)期演變的研究。

2 肌肉質(zhì)量和肌肉力量的評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)EWGSOP的定義,肌少癥的診斷需要同時(shí)滿足低肌肉質(zhì)量和低肌肉功能[9]。亞洲肌肉減少癥研究小組(AWGS)旨在促進(jìn)亞洲的肌少癥研究,該組織收集了來自亞洲多個(gè)國家肌少癥研究的最佳證據(jù),以確定亞洲肌少癥共識(shí)[10]。

2.1 身體成像技術(shù)

包括三種成像技術(shù):計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和雙能X射線吸收測(cè)定(DXA)。CT和MRI被認(rèn)為是非常精確的成像系統(tǒng),可以準(zhǔn)確測(cè)量機(jī)體的脂肪成分和非脂肪成分,是計(jì)算肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[9],但CT輻射量大、MRI檢查費(fèi)用偏高,在臨床中較少被使用。DXA由于其輻射劑量少且檢查費(fèi)用低廉,在臨床和試驗(yàn)研究中得到大規(guī)模應(yīng)用,已經(jīng)成為一種有效的替代方法。其計(jì)算方法為四肢骨骼肌量(ASM)除以身高的平方(ASM/身高2),當(dāng)肌肉質(zhì)量數(shù)值低于健康青年人平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)可診斷為肌少癥[11]。AWGS建議該方法測(cè)量亞洲人肌肉質(zhì)量的限值:男性7.0kg/,女性5.4kg/[10]。

2.2 生物阻抗分析

生物阻抗分析(BIA)的原理是基于脂肪和非脂肪組織電阻率的差異來實(shí)現(xiàn)的,該方法所需的設(shè)備便宜、檢測(cè)時(shí)間短、使用安全、不需專業(yè)人員,目前市面上主要是體脂儀類型產(chǎn)品。由于脂肪組織含水量少而導(dǎo)電性能差,肌肉組織含水量多而導(dǎo)電性能強(qiáng),當(dāng)各種因素導(dǎo)致人體水分分布發(fā)生改變時(shí),電阻抗測(cè)量的結(jié)果也會(huì)隨之發(fā)生改變[12]。因此,BIA方法雖簡便易操作,但卻沒有像DXA被廣泛使用。EWGSOP利用絕對(duì)骨骼肌質(zhì)量(kg)與重量百分比(ASM/Wt×100)來診斷肌少癥,當(dāng)該數(shù)值低于健康青年人平均值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)即可診斷為肌少癥[13]。AWGS建議BIA方法測(cè)量肌肉質(zhì)量的限值:男性7.0kg/,女性5.7kg/[10]。

2.3 人體測(cè)量指標(biāo)

測(cè)量中上臂圍及其皮膚褶皺厚度被用于在門診環(huán)境中評(píng)估肌肉質(zhì)量。然而,年齡相關(guān)的脂肪沉積變化和皮膚彈性的喪失會(huì)使該方法出現(xiàn)估計(jì)誤差[14]。由于老年、肥胖等特殊人群以及其他混雜因素使得人體測(cè)量指標(biāo)容易出錯(cuò)并且測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性不強(qiáng),因此該測(cè)量方法在臨床研究中應(yīng)用較少。

2.4 手柄力量

手柄力量測(cè)量是臨床中使用最廣泛的評(píng)估肌肉力量的方法。雖然對(duì)于評(píng)估身體功能來講下肢比上肢更有意義,但由于手柄力量的成本低、可用性和易用性強(qiáng)已被廣泛應(yīng)用,并且與其他測(cè)量方法研究結(jié)論大致相同,使得這種便攜式測(cè)量方法更適合臨床中肌少癥的初級(jí)篩查[15]。AWGS用手柄力量測(cè)量定義肌少癥的限值:男性<26kg,女性<18kg[10]。低手柄力量是低移動(dòng)性的臨床標(biāo)志,比低肌肉質(zhì)量更能預(yù)測(cè)臨床結(jié)果。

3 與肌少癥相關(guān)的其他綜合征

3.1 肌少性肥胖

肌少性肥胖是肌肉和脂肪量之間的不平衡,即骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)減少和內(nèi)臟脂肪增加[16]。該病的發(fā)生與身體成分變化、活動(dòng)減少、激素代謝紊亂、炎癥因子刺激密切相關(guān),在肌少性肥胖癥中,肌肉萎縮引起的體力活動(dòng)減少直接會(huì)造成體脂肪積聚,從而會(huì)使肌肉萎縮的促炎因子水平增高。此外,由于骨骼肌是葡萄糖代謝過程中攝取和儲(chǔ)存的重要組織,也是氨基酸的儲(chǔ)存庫,肌肉損失可以誘發(fā)與胰島素抵抗相關(guān)的代謝紊亂,多種因素共同導(dǎo)致肌肉的減少及脂肪的增加。

3.2 虛弱(Frailty)

Fried等人于2001年首次提出“虛弱”:一種與年齡密切相關(guān)相關(guān)的綜合癥,包括體重減輕、精疲力竭、握力無力、行走速度慢和體力活動(dòng)減少等[17]。近期國際專家組重新提出了“軀體虛弱”這一概念,并將其定義為“由多種原因?qū)е碌尼t(yī)學(xué)綜合癥,其特征是力量、耐力和生理功能降低,個(gè)體依賴性和(或)死亡性的增加”[18]。肌少癥與虛弱狀態(tài)在肌肉方面表現(xiàn)相似,均為骨骼肌的進(jìn)行性減退,但虛弱除了包括骨骼肌異常改變之外,還包括心理、認(rèn)知、精神、營養(yǎng)等多系統(tǒng)異常變化。肌少癥是虛弱的早期表現(xiàn)及病因之一,長期慢性的骨骼肌減少可使個(gè)體獨(dú)立性及身體功能降低,最終發(fā)展為衰弱。

3.3 惡病質(zhì)

由癌癥、心力衰竭、腎功能衰竭或慢性阻塞性肺病等慢性消耗性疾病導(dǎo)致的體重減輕和肌肉萎縮被稱之為惡病質(zhì)。大多數(shù)老年人都患有多種疾病,這就造成肌肉萎縮的病因不易以一種原因解釋。雖然目前區(qū)分老年人肌肉減少是由年齡相關(guān)性的肌少癥引起的,還是惡病質(zhì)狀態(tài)造成的仍具有挑戰(zhàn)性,但利用肌肉的性質(zhì)來區(qū)分這兩種疾病對(duì)于病人的早期干預(yù)是至關(guān)重要的。研究表明,在臨床中用于區(qū)分肌肉減少最常用的方法是連續(xù)超過6mo的體重測(cè)量和肌肉力量評(píng)估[19]。目前更專業(yè)的肌肉臨床評(píng)估方法是利用DXA來計(jì)算相對(duì)骨骼肌指數(shù)(RSMI)對(duì)肌肉質(zhì)量獲取更準(zhǔn)確測(cè)量。

4 治療

“肌少癥”這一疾病不僅累及老年人骨骼肌系統(tǒng),導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松、虛弱、肥胖、身體能力和生活質(zhì)量下降以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的增加,同時(shí)也是心血管、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素。因此,確定肌少癥的治療方法至關(guān)重要。文獻(xiàn)表明,身體活動(dòng)干預(yù)和漸進(jìn)阻力訓(xùn)練是改善肌少癥最顯著的方法[20]。目前阻力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)(如仰臥起坐、俯臥撐、坐位體前屈)結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)(蛋白質(zhì)和氨基酸補(bǔ)充)的治療方案在改善老年人肌肉質(zhì)量和力量方面也表現(xiàn)出優(yōu)越性。阻力訓(xùn)練可以通過改善骨骼肌細(xì)胞中的蛋白質(zhì)合成來改善肌肉力量和質(zhì)量;而亮氨酸、β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)、肌酸和一些蛋白質(zhì)已被證明可以維持骨骼肌蛋白質(zhì)的平衡,因此,應(yīng)建議老年病人食用含有相對(duì)高比例氨基酸的蛋白質(zhì)(即所謂的高質(zhì)量蛋白質(zhì)),在腎功能良好的老年肌少癥病人中,每日應(yīng)按1.0g/kg的標(biāo)準(zhǔn)攝入蛋白質(zhì)[21]。此外,考慮到維生素D在骨骼肌中的關(guān)鍵作用,還建議調(diào)整維生素D的攝入量[22]。2009年一項(xiàng)分析顯示,每天補(bǔ)充至少700IU維生素D的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低19%[23]。目前建議測(cè)量所有肌少癥病人血清中25-羥基維生素D的水平,并對(duì)水平低于100nmol/L(40ng/mL)的人給予維生素D補(bǔ)充劑(800IU[20μg]/天)[21]。

肌少癥的最新研究中評(píng)估了兩種有希望的藥物:Enobosarm(選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑)和Anamorelin(生長素肽受體激動(dòng)劑),上述兩種藥物對(duì)逆轉(zhuǎn)骨骼肌喪失有重大影響,但其對(duì)機(jī)體功能的影響有限[24]。目前關(guān)于肌少癥的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí),如何控制肌少癥仍需進(jìn)一步探索,治療肌少癥仍是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。

5 展望

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,60～70歲老年人肌少癥患病率為5%～13%,而>80歲高齡老年人的患病率為11%～50%。肌少癥給病人帶來嚴(yán)重的后果且改變了他們的生活:跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加,日常生活能力下降;患心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和認(rèn)知障礙可能性將會(huì)增大;同時(shí),肌少癥也增加了住院風(fēng)險(xiǎn),并且住院期間的護(hù)理成本會(huì)比非肌少癥病人要高的多[25],這種疾病不僅對(duì)病人自身帶來巨大痛苦,同時(shí)對(duì)社會(huì)和醫(yī)療保障系統(tǒng)帶來巨大負(fù)擔(dān)。我們明確肌肉減少癥的定義,總結(jié)肌少癥的發(fā)病機(jī)制和診斷方法,最終目標(biāo)是預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生,從而提升老年人生活質(zhì)量、避免和減少慢性病的發(fā)生發(fā)展。

有證據(jù)表明,所有年齡相關(guān)性疾病都可能從充足營養(yǎng)和健康飲食的生活狀態(tài)中受益[26]。最后,健全的綜合衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)于確保老齡人口的優(yōu)質(zhì)生活至關(guān)重要,將營養(yǎng)評(píng)估納入老年人疾病預(yù)防標(biāo)準(zhǔn),這對(duì)于避免和盡量減少年齡相關(guān)性疾病帶來的不良影響至關(guān)重要。