張 娜, 楊 程, 樊 楊, 余淑紅

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,寧夏 銀川 750002)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展,新術(shù)式層出不窮,子宮切除術(shù)有開腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔三種入路,而腹腔鏡手術(shù)已成為婦科常規(guī)手術(shù),逐漸取代了開腹手術(shù)[1]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為對于子宮體積大、子宮腺肌病合并腺肌瘤和/或盆腔存在嚴(yán)重黏連的病人不具備腹腔鏡手術(shù)指征,部分病人因上述因素放棄腹腔鏡手術(shù)或不得不中轉(zhuǎn)開腹。隨著腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展,腹腔鏡設(shè)備逐漸更新、完善,使得腹腔鏡下困難子宮(子宮≥12wk、存在嚴(yán)重盆腔黏連)切除成為可能,普遍應(yīng)用于臨床,并取得良好的手術(shù)效果[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

年齡41～57歲,平均48.70±4.09歲,包括子宮肌瘤80例,子宮腺肌病合76例;子宮≥12wk83例,12～16wk42例,>16wk31例,合并盆腔重度黏連53例;盆腔手術(shù)史69例,其中剖宮產(chǎn)史45例。156例病人均于術(shù)前完善相關(guān)檢查排除宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變,充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后要求腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

(1)安放舉宮杯,鏡下探查腹盆腔;(2)超聲刀依次切斷左側(cè)圓韌帶、左側(cè)卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)、左側(cè)輸卵管近端及系膜(切子宮同時(shí)機(jī)會性切除雙側(cè)輸卵管);(3)鈍性分離闊韌帶前后葉,裸露子宮動(dòng)脈,分離下緣達(dá)子宮峽部水平,雙極鉗凝閉子宮動(dòng)脈,超聲刀切斷;(4)分離膀胱陰道間隙,下推膀胱,切斷膀胱宮頸韌帶;(5)切斷子宮主、骶韌帶;(6)切開陰道,離斷子宮,子宮經(jīng)陰道取出,再次充氣形成氣腹,腹腔鏡下2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合陰道殘端。

2 結(jié)果

156例病人均完成腹腔鏡手術(shù),手術(shù)時(shí)間95.80±38.44min,手術(shù)出血97.42±68.73mL,平均住院日10.57±3.26d,無大出血及器官損傷,隨訪3mo,出現(xiàn)殘端愈合不良10例,經(jīng)保守治療后愈合良好;殘端息肉4例行息肉摘除,長時(shí)間隨訪顯示手術(shù)效果良好。

3 討論

3.1 腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)的安全性、可行性

腹腔鏡下全子宮切除已成為一種常規(guī)術(shù)式,但當(dāng)遇到大子宮、特殊部位子宮肌瘤(闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤)、盆腔重度粘蓮等情況,手術(shù)操作難度較大,損傷發(fā)生率也隨之增加。有學(xué)者認(rèn)為對于子宮增大超過12wk、特殊部位子宮肌瘤及盆腔重度黏連病人禁忌在腹腔鏡下切子宮或慎重操作指征[2～4]。然而,隨著腹腔鏡設(shè)備日益完善,操作技術(shù)不斷提高,以及病人對微創(chuàng)手術(shù)認(rèn)識及迫切追求,腹腔鏡下困難子宮切除已經(jīng)成為必然趨勢。近年來已有腹腔鏡下困難全子宮切除的相關(guān)報(bào)道。

該研究中156例病人,均完成腹腔鏡手術(shù),成功率100%,研究結(jié)果顯示腹腔鏡下困難全子宮切除安全、可行,手術(shù)效果好。

2.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

(1)子宮≥12wk多已超出骨盆,占據(jù)盆腔空間大,如合并子宮腺肌病腺或盆腔粘蓮子宮活動(dòng)欠佳,則手術(shù)操作極為困難,一方面大子宮影響手術(shù)視野暴露,出血及副損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。另外由于大子宮壓迫子宮動(dòng)脈、子宮周圍間隙,導(dǎo)致子宮與盆壁間隙過窄,通過舉宮器擺動(dòng)子宮來暴露間隙作用消失,在離斷圓韌帶、分離闊韌帶前后葉、裸露子宮動(dòng)脈時(shí)操作困難,容易出血。筆者通過大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),遇到大子宮的子宮切除術(shù)置鏡孔選在臍上3～4cm處,延長操作距離,擴(kuò)大操作空間,余操作孔也需相應(yīng)上移[4,5];(2)手術(shù)操作時(shí)向上向頭側(cè)推舉宮器,盡量將整個(gè)子宮推向腹腔,使子宮脫離盆腔狹小空間的同時(shí)也增加子宮與盆壁間的空間,膀胱、輸尿管下移遠(yuǎn)離子宮血管,腹膜反折及子宮血管充分暴露,可以避免損傷盆壁大血管、膀胱及輸尿管。(3)子宮超過12孕周時(shí),子宮血管增粗,血宮豐富,往往不利于子宮血管的分離,術(shù)中體會術(shù)中先裸露出子宮血管,采用雙極充分凝閉血管后用超聲刀切斷再處理宮旁組織的方法,可明顯減少出血;(4)對于巨大子宮肌瘤及子宮腺肌癥的大子宮病人術(shù)前使用GnRHa3～4次,可以縮小子宮體積,易于手術(shù)操作,減少手術(shù)副損傷,也可有效減少了術(shù)中出血量,減低輸血率;(5)盆腔黏連的子宮切除術(shù),難點(diǎn)在于鏡下黏連分離,還原解剖結(jié)構(gòu),可選擇熱損傷小的超聲刀尋找間隙逐步分離,遇到黏連致密者盡量靠近子宮分離,避開腸管、膀胱,減少手術(shù)損傷。而不宜太靠近子宮體處理圓韌帶和卵巢固有韌帶,附件和闊韌帶選擇距離宮角和宮旁0.5cm 以上處凝切可有效避免因出現(xiàn)子宮動(dòng)脈上行支凝固不徹底或斷裂引發(fā)的出血;(6)操作到子宮峽部必須緊貼子宮鉗夾切斷組織,盡量將膀胱推至宮頸外口,尤其因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致膀胱與剖宮產(chǎn)切口或膀胱與切口兩端致密黏連者,可先將部分輸尿管游離再切斷宮旁;(7)經(jīng)陰道取子宮時(shí),利用陰道拉鉤拉開膀胱直腸,遇到子宮過大、堅(jiān)硬經(jīng)陰道取出失敗者,可先剔除較大肌瘤,減小子宮體積再取出或經(jīng)陰道將子宮分解取出,避免強(qiáng)行自陰道拖出導(dǎo)致陰道壁撕裂和膀胱擠壓損傷,盡量避免應(yīng)用碎瘤器粉碎子宮取出,避免造成惡性腫瘤播散或子宮平滑肌瘤病播散;(8)手術(shù)中助手與術(shù)者配合尤為重要:助手扶鏡根據(jù)手術(shù)操作平穩(wěn)、精準(zhǔn)的推進(jìn)、拉遠(yuǎn)、旋轉(zhuǎn)鏡體充分暴露手術(shù)視野。助手舉宮全程保持向前推子宮,分離宮旁組織時(shí),助手向反方向推舉,可加大子宮與骨盆間間隙,盡可能暴露手術(shù)視野,并使宮旁組織變薄,利于分離。分離膀胱宮頸陰道間隙時(shí)向上推子宮,使膀胱及返折腹膜充分伸展,利于間隙暴露,兩側(cè)輸尿管也隨之下移,有助于陰道兩側(cè)穹窿游離[5,6]。

腹腔鏡涉及的婦科手術(shù)越來越廣泛,適應(yīng)癥不斷擴(kuò)展,已成為更多醫(yī)師及病人的選擇。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡在困難子宮切除中的應(yīng)用安全、可行,且手術(shù)效果良好,值得臨床廣泛推廣。