趙 博, 鐘海燕

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059, 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

全身麻醉可抑制嘔吐,咳嗽和吞咽等保護(hù)呼吸道的反射,導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險增加,一直以來我們采取術(shù)前禁食的方法來減少反流誤吸的發(fā)生。因此,術(shù)前盡可能減少胃內(nèi)容物對病人的圍術(shù)期安全至關(guān)重要。近一個多世紀(jì)以來我們一直推薦“延長術(shù)前禁食”,病人從術(shù)前1d午夜開始禁食水直至進(jìn)入手術(shù)室。經(jīng)過長時間的禁食水,病人到達(dá)手術(shù)室的時候機(jī)體處于脫水狀態(tài)、血容量不足、代謝紊亂,進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備的病人發(fā)生率更高,影響病人術(shù)后康復(fù)。

上述有害影響促使術(shù)前禁食水規(guī)定的不斷改進(jìn)。隨著加速康復(fù)外科理念的提出,許多國內(nèi)外指南推薦縮短術(shù)前禁食水時間。加速康復(fù)外科學(xué)會推薦術(shù)前2h可口服碳水化合物清飲料[1,2]。大量研究證實術(shù)前2h口服碳水化合物清飲并沒有增加誤吸風(fēng)險,同時降低術(shù)后胰島素抵抗,減輕分解代謝,更促進(jìn)快速恢復(fù)。

1 ERAS指南禁食水推薦

1.1 成人

盡管手術(shù)和麻醉技術(shù)有所提高,但是創(chuàng)傷引起由分解代謝或“應(yīng)激”激素釋放介導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),以及炎癥和免疫反應(yīng)仍是圍術(shù)期要解決的關(guān)鍵問題。應(yīng)激導(dǎo)致糖原消耗、蛋白質(zhì)和脂肪分解和胰島素抵抗。胰島素抵抗與不良并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率和住院時間的增加有關(guān)。van den Berghe 等報道[3]胰島素抵抗作用的驚人數(shù)據(jù),接受胸腹部手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的病人使嚴(yán)格控制血糖在4.4～6.1mmol/L,可降低約34%的住院死亡率。檢測的金標(biāo)準(zhǔn)是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗。碳水化合物負(fù)荷改變了從禁食狀態(tài)到進(jìn)食狀態(tài)的代謝,使肝糖原增加了約65%,減輕了術(shù)后胰島素抵抗。標(biāo)準(zhǔn)的碳水化合物是為400mL含12.5%糖的200cal飲料,術(shù)前一晚攝取800mL,手術(shù)前2～4h攝取400mL。

一項Meta分析[4]研究表明,術(shù)前口服碳水化合物清飲可使大型腹部手術(shù)的住院時間減少1.08d,與整形手術(shù)或預(yù)期住院時間少于2d的小型手術(shù)沒有差異。Cochrane Meta分析顯示[5],大型腹部手術(shù)住院時間減少了1.7d,術(shù)后胃腸通氣時間縮短,住院時間總體上減少了0.3d。然而,上述Meta分析都存在基線不同導(dǎo)致誤差。住院時間減少不能完全歸因于碳水化合物,手術(shù)方式和術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理均可減少住院時間,但術(shù)前飲用碳水化合物可以增加病人的依從性和減少術(shù)后惡心嘔吐,減少不良并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.2 兒童

在小兒麻醉中,縮短禁清飲時間比成年人發(fā)展的快。Dennhardt等研究發(fā)現(xiàn)超過推薦禁食要求2h的兒童更易出現(xiàn)酮體增加和血糖降低,與禁食時間成線性相關(guān),尤其是對小于36mo的兒童[7]。而且兒童術(shù)后禁食時間延長可能會影響對鎮(zhèn)痛的需求,以及惡心和嘔吐的發(fā)生率[8]。核磁成像[9]顯示健康兒童在飲用3mL/kg的糖水1h后胃內(nèi)容物容積達(dá)到基線水平(從術(shù)前1d午夜禁食)。最近一項研究[10]通過允許兒童麻醉前1h飲用清飲的策略將術(shù)前禁食時間少于4h的兒童從19%提高到70%。最近發(fā)表的基于胃排空模型的薈萃分析[11]表明,嬰兒配方奶粉的平均胃停留時間略長于母乳,牛奶的排空慢于母乳,但由于不同國家/地區(qū)喂養(yǎng)差異及配方奶粉的成分不同導(dǎo)致相關(guān)國際共識并沒有更新,仍將乳制品視為固體對待禁食時間6h。

2 特殊人群應(yīng)用ERAS禁食水指南的安全性及合理性

目前國內(nèi)外學(xué)者對于術(shù)前飲用碳水化合物的研究中未有返流誤吸的報道,但是有關(guān)其適用人群仍需進(jìn)一步研究。對于特殊人群如糖尿病病人,老年病人,妊娠期婦女等應(yīng)用ERAS禁食指南的安全性及合理性需要進(jìn)一步研究。

2.1 糖尿病病人

術(shù)前高血糖及由于胃輕癱造成胃排空延遲是對于糖尿病病人飲用碳水化合物主要擔(dān)憂]。Michael[12]等進(jìn)行的單中心觀察性研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病人口服碳水化合物并沒有增加術(shù)前血糖濃度。Gustafsson 等[13]研究提示2型糖尿病病人術(shù)前2h可安全服用碳水化合物溶液。

由于上述為單中心研究且病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,難以將這些數(shù)據(jù)外推到所有糖尿病病人。對于行手術(shù)的糖尿病病人的病變程度在臨床上難以完全區(qū)別,根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查項目并不能做出準(zhǔn)確的判斷,且神經(jīng)系統(tǒng)病變及降糖藥物均會影響糖尿病病人的胃腸道功能。我們可以進(jìn)一步研究糖尿病病人胃排空延遲的危險因素,為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。由于糖尿病病人術(shù)前本身存在胰島功能受損,那么對于他們口服碳水化合物的臨床收益又有多大呢？需要我們進(jìn)一步評估其風(fēng)險與收益。

2.2 老年病人

隨著年齡的增長,老年病人常常合并多器官功能的下降,臨床實踐中大多數(shù)麻醉醫(yī)師對老年病人的術(shù)前禁食水仍持有謹(jǐn)慎態(tài)度。趙麗等人[14]在口服顯影劑在超聲下對青年組、中年組及老年組的胃排空時間進(jìn)行測定,排空時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異,胃排空并沒有隨年齡增長而減慢。Hellstr?m 等[15]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照試驗中,行髖關(guān)節(jié)置換的中、老年病人及健康志愿者服用400mL12.6%的碳水化合物溶液后,胃排空沒有統(tǒng)計學(xué)差異。上述研究均為小樣本單中心研究,并且選用的標(biāo)準(zhǔn)餐及檢測手段也不同,得出相反的結(jié)果,我們需要進(jìn)行大樣本的多中心研究年齡是否影響胃排空。

2.3 妊娠晚期病人

由于體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素水平升高,引起惡心嘔吐的發(fā)生率增加。同時增大的子宮改變來胃的正常解剖位置,所以妊娠期婦女一直被認(rèn)為是胃排空延遲的人群,傳統(tǒng)禁食水規(guī)定認(rèn)為妊娠婦女應(yīng)視為“飽胃”病人,行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠晚期病人不建議采用ERAS的禁食水方案。一些研究對此提出了質(zhì)疑,Dr.Cynthia A.Wong等研究[16]顯示肥胖的妊娠期晚期婦女?dāng)z入50mL清水與攝入300mL清水相比較,不會延遲胃排空,60min后胃內(nèi)殘余液體容積與禁食基線水平相似。對于妊娠晚期病人術(shù)前輔以胃超聲評估相關(guān)誤吸風(fēng)險較為可靠。需要大量相關(guān)研究來制定其圍術(shù)期禁食水方案。

3 圍術(shù)期床旁超聲評估胃容量

ERAS禁食指南臨床應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀,究其原因,最主要的就是術(shù)前口服碳水化合物理論與傳統(tǒng)的禁食、禁飲觀念相悖。一直以來術(shù)前對誤吸風(fēng)險的評估是基于麻醉醫(yī)師對病人禁食信息收集從而推斷“空腹”或“飽腹”。但是個體差異顯著,無可靠的臨床依據(jù)。床邊超聲檢查具有無創(chuàng)、快速的特點,使其更適合評估胃內(nèi)容物,尤其是在急診手術(shù)等特殊情況及特殊人群。

3.1 定量研究

通過超聲檢查測定胃竇橫截面積(CSA)來評估病人的胃內(nèi)容量,標(biāo)準(zhǔn)的胃竇截面的重要標(biāo)志血管包括腹主動脈(AORTA),下腔靜脈(IVC)和腸系膜上動靜脈(SMA、SMV)。研究表明半坐位或右側(cè)臥位為胃竇和胃體評估的最佳體位[17]?？赏ㄟ^測定其互相垂直的兩條直徑后,根據(jù)公式胃CSA(mm2)=前后軸徑×頭尾向徑×π/4得出。Perlas等提出了通過胃CSA計算胃容量的公式:胃內(nèi)容量(mL)=-372.54+282.49×lg(CSA)-1.68×體重[18],隨后又根據(jù)年齡提出了修正公式:胃內(nèi)容量(mL)=27.0+14.6×CSA-1.28×年齡[19]。

上述數(shù)學(xué)模型的研究均在健康志愿者基礎(chǔ)上研究得出,但我們要知道在禁食期間胃液仍在持續(xù)分泌,具體容積受個體差異影響,會對測量結(jié)果造成一定影響。雖然作者同時輔以胃管抽吸相互佐證,但受到體位、胃管的位置等干擾,胃內(nèi)液體不能全部抽吸。上述測量公式的應(yīng)用的可靠性仍需進(jìn)一步研究。

3.2 定性研究

空胃在超聲下呈扁平狀,前后壁貼近,稱“牛眼征”。飲用清飲料或牛奶后:胃部膨脹,液體呈低回聲,由于吞咽可混進(jìn)氣體,氣體呈高回聲,稱“星空征”。進(jìn)食固體后:超聲下呈“磨玻璃樣”[20]。

3.3

Perlus等人通過評分的方法來評價相關(guān)風(fēng)險,需要在仰臥位及右側(cè)臥位兩種體位下測定病人胃內(nèi)容物,0分表明兩種體位下均未能測出胃內(nèi)容物;1分表明仰臥位為空胃,右側(cè)臥位可見清液,且胃內(nèi)容物不足100mL;2分表示兩種體位均能發(fā)現(xiàn)較多的胃內(nèi)液體超過100mL。Perlas 評分為2分的病人發(fā)生誤吸的風(fēng)險增加,需要采取預(yù)防誤吸發(fā)生的措施[21]。

4 圍術(shù)期誤吸的流行病學(xué)調(diào)查

在過去的幾10a里,有很多麻醉相關(guān)文獻(xiàn)報道了有關(guān)成人和兒童在臨床實踐中的情況。在圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸其實是非常少見的,盡管禁食指南發(fā)生了很大的改變,誤吸的發(fā)生率并沒有發(fā)生改變。1986年斯堪的納維亞教學(xué)醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉發(fā)生誤吸的發(fā)生率為4.7/10000,[22]10a后挪威醫(yī)院研究的誤吸發(fā)生率為2.9/10000[23]。最新的相關(guān)研究為1/7000,不良并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也非常低(分別是1/1700和1/100000)[24]。上述研究表明圍術(shù)期誤吸的發(fā)生率非常低。

越來越多的證據(jù)表明在擇期手術(shù)時,病人和麻醉相關(guān)因素更可能是導(dǎo)致誤吸的主要原因,病人相關(guān)因素包括:飽胃、腸梗阻、腹部疼痛、糖尿病、創(chuàng)傷導(dǎo)致的胃排空延遲等,麻醉相關(guān)因素包括阿片類藥物使用、體位、氣道管理的選擇不當(dāng),不恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

5 小結(jié)

臨床上仍有很大一部分麻醉醫(yī)師采取傳統(tǒng)禁食規(guī)定,對現(xiàn)在寬松的禁食水理念抱有謹(jǐn)慎的態(tài)度。沒有隨機(jī)對照試驗證明術(shù)前禁食時間與圍術(shù)期胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險相關(guān),嚴(yán)格的禁食水所造成的醫(yī)源性痛苦是不能忽略的,這種痛苦可能加重圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。但是病人的圍術(shù)期安全和舒適度是兩個層面的問題,兩者不是相互矛盾的,我們應(yīng)積極采取改進(jìn)措施,減少病人圍術(shù)期不必要的長時間禁食水。對于特殊人群采用ERAS禁食指南時要評估其風(fēng)險與收益,必要時輔以術(shù)前床旁超聲評估相關(guān)誤吸風(fēng)險。