杜 鑫 劉長(zhǎng)梅 董彬昌 翟淼浡 徐會(huì)圃

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 山東 濱州 256603

心血管疾病是世界范圍內(nèi)最主要的致死疾病，在北美發(fā)達(dá)國(guó)家中，2015年,每10萬(wàn)人中約有170人死于心血管疾病[1]；同年,在亞洲發(fā)展中國(guó)家，血管疾病死亡率為298/100 000[2]。其中冠心病每年在全球造成700多萬(wàn)人死亡，是人類235種死亡原因中的主要原因，預(yù)計(jì)在未來(lái)20年仍將是頭號(hào)死因[3]。盡管目前急性心肌梗死(acute myocardial infarction ，AMI)急診冠脈介入治療取得一定成效，但其死亡率仍居高不下。探索藥物治療在AMI后血管再生中的作用及對(duì)預(yù)后的影響，為AMI的治療尋找新的思路。

麝香保心丸(shexiang baoxin pill，SBP)是依據(jù)中醫(yī)理論研制的一種治療冠心病的多味中藥，上市以來(lái)被廣泛應(yīng)用，主要用于治療不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死等疾病。在SBP中，多種藥物相互協(xié)同，使其具有強(qiáng)心、活血、止痛、保護(hù)心臟等功能。已有相關(guān)研究證明SBP具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減小心肌梗死面積、阻止心室重構(gòu)、抑制血管壁炎癥、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用[4]，因此SBP可作為延緩冠心病病理進(jìn)展的長(zhǎng)期預(yù)防性用藥。機(jī)體在缺血、缺氧、炎癥等情況時(shí)，通過(guò)自我調(diào)節(jié)功能進(jìn)行血管新生。血管新生過(guò)程較為復(fù)雜，需要有多種細(xì)胞的共同參與，比如：內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等，且與細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因表達(dá)密切相關(guān)，整個(gè)過(guò)程需要嚴(yán)格把控和協(xié)調(diào)；近年來(lái)，相關(guān)研究證實(shí)SBP對(duì)AMI血管新生有促進(jìn)作用[5-6]，在心肌梗死中通過(guò)血管新生可以幫助機(jī)體建立冠脈側(cè)支循環(huán)，降低患者發(fā)病持續(xù)時(shí)間及發(fā)病頻率，提高臨床療效。現(xiàn)將SBP對(duì)AMI血管新生作用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SBP的構(gòu)成及其作用機(jī)制

SBP是一種純中藥制劑，并通過(guò)現(xiàn)代工藝制做的微粒丸狀制劑，由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片等組成的中成藥,其中包括70多種非揮發(fā)性物質(zhì)和40多種揮發(fā)性物質(zhì)，包括人參皂苷Rb1、華蟾蜍苷、膽酸、去氧膽酸等[7]。 主要功效為強(qiáng)心益氣，芳香溫通[8]，在臨床上被廣泛應(yīng)用于心絞痛，冠心病及心肌梗死的治療[9], 其療效及安全性被廣泛認(rèn)可。藥理學(xué)證實(shí)[10]：麝香具有擴(kuò)血管、降血壓作用，可降低心臟后負(fù)荷；人參則有強(qiáng)心、降血脂、清除自由基、抑制血管平滑肌增生、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用；蘇合香脂、冰片有減慢心率，解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用；蟾酥也有強(qiáng)心、抗炎之功能。

關(guān)于SBP的作用機(jī)制，醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，SBP能迅速緩解冠心病患者心絞痛的臨床癥狀，改善心電圖表現(xiàn)[11]；沈琴等[12]通過(guò)對(duì)SBP治療冠心病心絞痛患者的臨床效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用SBP會(huì)使動(dòng)脈血管上血小板附著減少、動(dòng)脈斑塊面積縮小，從而達(dá)到緩解癥狀及治療冠心病的目的，說(shuō)明SBP能夠明顯改善心肌缺血癥狀，且安全、可靠[13]。在脂質(zhì)代謝方面，Wei等[14]研究表明SBP可通過(guò)降低脂肪組織中瘦素表達(dá)和增加脂聯(lián)素表達(dá)優(yōu)化瘦素/脂聯(lián)素比值，上調(diào)AMPK和PGC-1的表達(dá)來(lái)改善脂質(zhì)代謝，同時(shí)通過(guò)促進(jìn)脂肪組織中IL-10的表達(dá)，抑制TNF-α和IL-6的表達(dá)來(lái)拮抗炎癥反應(yīng)；同時(shí)SBP能夠通過(guò)多種機(jī)制穩(wěn)定斑塊，李天奇等[15]以高脂飲食和股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張建立新西蘭兔動(dòng)脈粥樣硬化模型，分為對(duì)照組、辛伐他汀組、SBP組，通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)測(cè)定后，發(fā)現(xiàn)SBP可能通過(guò)降低血清LDL來(lái)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定粥樣硬化斑塊作用。除此之外，Lu等[16]人把載脂蛋白E敲除小鼠分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予SBP灌胃治療，對(duì)照組給予生理鹽水處理，共20周，實(shí)驗(yàn)組測(cè)定結(jié)果為SOD、CAT、GSH水平升高，MDA、H2O2、MPO水平降低，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明SBP能通過(guò)改善體內(nèi)氧化應(yīng)激，從而顯著降低了整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇的粥樣硬化斑塊的大小。此外，SBP可以作為一種長(zhǎng)期的預(yù)防藥物，通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能和心肌灌注，促進(jìn)治療性血管生成和改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，預(yù)防冠心病的病理進(jìn)展[17-18]。

可以發(fā)現(xiàn)，SBP可以改善脂質(zhì)代謝，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，此外還可以改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管再生，從而改善心肌缺血的臨床表現(xiàn)。

2 AMI及治療性血管新生

AMI起病急,進(jìn)展迅速,病死率高,是人類致死、致殘的主要原因之一。AMI近年來(lái)發(fā)病率不斷上升，除心肌梗死自身?yè)p傷之外，可繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如心臟破裂，可危及患者生命。一般來(lái)講，缺血組織的血運(yùn)重建是AMI早期再灌注治療的主要方法，以此來(lái)降低AMI患者的死亡率。但是，有很大一部分患者由于微循環(huán)功能障礙而出現(xiàn)心肌灌注不足[19]。AMI后微血管的形成有利于恢復(fù)缺血心肌的血供，縮小心肌梗死面積，進(jìn)而改善AMI后心功能，對(duì)患者的預(yù)后有著重要的臨床意義。因此，對(duì)于AMI再灌注后血管新生的研究越來(lái)越迫切。在冠狀動(dòng)脈疾病患者,缺血后修復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是新血管的形成，血管新生的特征是從原有的毛細(xì)血管中長(zhǎng)出新的血管。在最初階段，內(nèi)皮細(xì)胞在受到生長(zhǎng)因子等血管生成刺激時(shí)會(huì)松動(dòng)并從血管壁上脫落，從而導(dǎo)致血管通透性增加。然后，基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)的降解允許內(nèi)皮細(xì)胞遷移到一個(gè)臨時(shí)基質(zhì)上。最后，形成一個(gè)血管腔，覆蓋周細(xì)胞，以確保新血管的穩(wěn)定性，并融入循環(huán)[20]。

血管新生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，不僅涉及內(nèi)皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞等多種細(xì)胞，還需要對(duì)這些細(xì)胞的基因表達(dá)進(jìn)行嚴(yán)密的調(diào)控。血管新生過(guò)程是由多種血管新生誘導(dǎo)因子調(diào)控，比如：血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、促血管生成素(Ang)及血管生成素等，使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，從而以芽生或者非芽生的方式形成新生毛細(xì)血管[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，miRNAs在轉(zhuǎn)錄后水平上調(diào)節(jié)基因表達(dá)的小的非編碼RNA分子，可以調(diào)節(jié)心肌梗死后的血管新生[22-23]；隨著對(duì)血管新生認(rèn)識(shí)的發(fā)展，人們提出了治療性血管新生。治療性血管新生是利用血管生成生長(zhǎng)因子蛋白或基因來(lái)促進(jìn)缺血心肌內(nèi)源性側(cè)支血管的發(fā)育。治療性血管新生已在臨床前和臨床中進(jìn)行測(cè)試，已成為改善缺血后新生血管灌注的一種有前景的策略[24-25]。在影響血管生長(zhǎng)發(fā)育的生長(zhǎng)因子中，對(duì)VEGF和FGF的研究最為廣泛。Liao等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明鳶尾素可以顯著增加梗死邊緣區(qū)血管生成，進(jìn)而減少心肌細(xì)胞凋亡，但不影響心肌細(xì)胞增殖，從而顯著減少心肌梗死后心臟的梗死面積和纖維化。大量證據(jù)表明巨噬細(xì)胞在生理和病理血管生成中都起著重要作用。例如，在炎癥和缺血發(fā)生早期，在組織中發(fā)現(xiàn)的巨噬細(xì)胞分泌多種促血管生成生長(zhǎng)因子(如VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子bFGF和基質(zhì)金屬蛋白酶9)，它們刺激新生血管的生成[27]。

除此之外，治療性血管再生在腫瘤治療方面也有應(yīng)用[28]。另外Shen等[29]通過(guò)建立小鼠后肢缺血模型證明細(xì)胞療法在血管新生中有著重要作用。由此可見，治療性血管新生不僅在治療心血管疾病方面發(fā)揮重要作用，在越來(lái)越多的領(lǐng)域逐漸得到重視與發(fā)展。

3 SBP促進(jìn)AMI血管新生

多年來(lái)，SBP在我國(guó)被廣泛用于冠心病等心血管疾病的治療[30]。臨床研究證實(shí)，長(zhǎng)期服用SBP可以明顯減少心絞痛事件發(fā)生，減少硝酸酯類用量，并且發(fā)現(xiàn)治療性血管新生在該病的治療中發(fā)揮重要作用[31]。在AMI的治療中，SBP有如下的藥理作用：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善缺血心肌血供；調(diào)節(jié)能量代謝功能障礙、氧化損傷和炎癥[32]；促進(jìn)治療性血管再生，預(yù)防病理進(jìn)展，改善長(zhǎng)期預(yù)后。Jiang等[33]通過(guò)對(duì)大鼠AMI早期血清中的生物標(biāo)志物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)SBP預(yù)處理可通過(guò)調(diào)節(jié)激素合成途徑對(duì)AMI產(chǎn)生保護(hù)作用。Zhou等[34]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非ST抬高型AMI患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用SBP對(duì)其長(zhǎng)期療效產(chǎn)生有益的影響，而不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。上述研究證明了SBP在AMI治療中的可靠性。

為了證實(shí)SBP在血管新生中發(fā)揮積極作用，汪姍姍等[35]制作雞胚模型實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)SBP可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，因而可以促進(jìn)微血管的生成。在心肌梗死的大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，SBP可以促進(jìn)梗死邊緣區(qū)血管新生，改善心功能[36]。趙春曉等[37]研究表明，冠心病患者使用SBP后，能有效促進(jìn)患者心肌血管的再生，提高了血管內(nèi)壁的厚度、恢復(fù)血管彈性，可以有效改善患者的心臟供血功能；為了研究SBP是如何存進(jìn)血管再生的，Huang[38]等人通過(guò)建立AMI大鼠模型，設(shè)立對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過(guò)運(yùn)用超聲心動(dòng)圖、免疫組化、western blot等方法評(píng)估，發(fā)現(xiàn)：SBP能夠通過(guò)上調(diào)20-HETE從而增加VEGF的表達(dá)和動(dòng)員內(nèi)皮祖細(xì)胞進(jìn)而促進(jìn)血管生成。因此證明其藥理作用主要是通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管生成。然而其促進(jìn)血管生成的具體機(jī)制尚未被揭示，因此Zhang[39]等人通過(guò)用聚乙烯醇(PVA)海綿植入術(shù)小鼠模型作為炎癥血管生成模型，用小鼠股動(dòng)脈結(jié)扎模型作為后肢缺血模型。同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞增殖、細(xì)胞遷移和血管形成的體外實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)SBP增加了巨噬細(xì)胞中Vegf-a、MMP-9和bFGF mRNA的表達(dá)。對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞激活作用，SBP處理的巨噬細(xì)胞上清液的效果明顯優(yōu)于未經(jīng)SBP處理的巨噬細(xì)胞上清液。同時(shí)發(fā)現(xiàn)SBP在炎癥和缺血病理?xiàng)l件下能顯著促進(jìn)血管新生。以上結(jié)果表明，SBP能促進(jìn)巨噬細(xì)胞促血管生成因子mRNA的表達(dá)和蛋白的釋放，從而通過(guò)影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能和與血管生成相關(guān)的信號(hào)通路促進(jìn)血管生成。

4 小結(jié)

AMI病死率高，嚴(yán)重威脅人類生命健康，雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療顯著提高了AMI患者的生存率，但微血管功能障礙、左室重構(gòu)不良和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。因此，心肌缺血后促進(jìn)血管新生是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SBP可以通過(guò)增加巨噬細(xì)胞表達(dá)來(lái)激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)血管新生。但是其具體機(jī)制仍未明確，目前需要對(duì)不同的miRNAs進(jìn)行分析，從而明確有效靶點(diǎn)。同時(shí)需要進(jìn)一步明確SBP中何種成分可以促進(jìn)血管新生，這將有利于未來(lái)新藥物的開發(fā)和治療方法的優(yōu)化。本研究加深了我們對(duì)中藥治療心血管疾病分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)藥物因其在防治缺血性心血管疾病中的有效應(yīng)用而受到越來(lái)越多的關(guān)注，了解疾病特別是了解其生物學(xué)機(jī)制，根據(jù)特定的靶點(diǎn)開發(fā)新藥，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重要趨勢(shì)。