陳 燦

河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003

與單純的糖尿病或腦動脈瘤患者相比較，糖尿病合并腦動脈瘤行血管內(nèi)栓塞患者的病情更加嚴(yán)重、復(fù)雜，有相關(guān)文獻(xiàn)曾報道，相對于高血糖患者而言，發(fā)生腦梗死的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常血糖患者，同時出現(xiàn)腦水腫以及導(dǎo)致患者死亡的幾率也比正常血糖患者幾率高[1]。介入栓塞術(shù)治療以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段[2]。但治療糖尿病合并腦動脈瘤行血管內(nèi)栓塞作為一種創(chuàng)傷性的治療手段，患者術(shù)后面臨著并發(fā)癥的風(fēng)險，影響手術(shù)治療效果，甚至危及患者的生命安全，所以做好相關(guān)的護(hù)理工作就顯得極其重要。我院于2019年6月13日收治一位糖尿病合并腦動脈瘤患者，在全麻下行血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)后經(jīng)過精心治療和護(hù)理，8天后治愈出院?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者，男，61歲，糖尿病病史3年余,高血壓病史5年余，患者急性起病，以“左下肢無力2月余，加重15 d”為主訴到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，后癥狀無明顯緩解，期間查頭顱CTA示：基底動脈動脈瘤。為求進(jìn)一步治療,于2019年6月13日前往我院就診，門診以“顱內(nèi)動脈瘤”為診斷收入我科，入院查體：口角向左側(cè)歪斜，左下肢無明顯誘因出現(xiàn)行走無力癥狀，行走時左足有明顯拖拽感，左腳尖不能正常抬起。入院前半月左下肢無力癥狀明顯加重，行走時抬舉無力，同時出現(xiàn)頭暈、頭痛不適伴隨癥狀，體溫36.3℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓153/81 mmHg。實驗室檢查示：甘油三脂1.93 mmol/L，總膽固醇5.21 mmol/L，白細(xì)胞15.75×109個/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.14×109個/L，空腹血糖16.47 mmol/L。

入院后給予降血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用，定時監(jiān)測血糖?；颊哂?019年6月15日在局麻下行“全腦血管造影術(shù)”，造影顯示：左側(cè)椎動脈與基底動脈匯合處可見一瘤樣突起，瘤頸約15 mm，大小約14.3 mm×12.1 mm。后于2019年6月17日在全麻下行“顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后安全返回病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，收縮壓控制在100～130 mmHg之間，舒張壓控制在60～90 mmHg之間，術(shù)后測隨機(jī)血糖8.9 mmol/L，術(shù)后8 h患者出現(xiàn)頭痛、嗜睡等腦血管痙攣癥狀，通知主管醫(yī)生查看，排除心、腎功能疾病，遵醫(yī)囑給予緩解腦血管痙攣藥物應(yīng)用，1 d后癥狀緩解。患者術(shù)后2 h出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜藥物應(yīng)用，4 h后癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)痰液增多、粘稠，遵醫(yī)囑給予霧化及抗生素藥物應(yīng)用，后癥狀明顯改變。術(shù)后皮下出現(xiàn)大量瘀斑，急查彩超排除假性動脈瘤與皮下血腫情況，延長繃帶加壓包扎時間，密切觀察穿刺部位，術(shù)后3 d瘀斑逐漸擴(kuò)散，7 d后基本消除。于2019年6月25日治愈出院。

2 術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

該患者由于合并有糖尿病，故術(shù)前及術(shù)后密切監(jiān)測血糖水平，每天測空腹及三餐后2小時的血糖，根據(jù)血糖值來調(diào)節(jié)患者的飲食和藥物應(yīng)用，使患者的血糖處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。因患者平時受高血糖等高危因素的影響，血管彈性差，凝血障礙，加上術(shù)中穿刺對血管造成機(jī)械性的損傷，故術(shù)后做好穿刺部位的壓迫止血、加壓包扎及穿刺側(cè)肢體的制動，至少每間隔2 h觀察穿刺點有無滲血、淤斑、皮下血腫、假性動脈瘤情況的發(fā)生，密切關(guān)注穿刺側(cè)肢體的動脈搏動、皮膚溫度和顏色是否正常。因患者平時服有降糖藥物，全麻術(shù)前8 h及術(shù)后6 h禁食水，故要預(yù)防低血糖癥狀的發(fā)生，手術(shù)當(dāng)天晨起遵醫(yī)囑停止降血糖藥物(二甲雙胍)的應(yīng)用，并向患者及家屬做好健康宣教，密切觀察患者的反應(yīng)。另外，對患者及家屬進(jìn)行了術(shù)前和術(shù)后的心理護(hù)理，避免因為情緒問題，導(dǎo)致血糖或血壓等體征的不穩(wěn)定，從而影響到手術(shù)的治療效果及術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 腦血管痙攣 腦血管痙攣是介入手術(shù)治療的常見并發(fā)癥之一，臨床發(fā)生率占比為50%～70%，致殘率、致死率約為23%。尤其是合并有糖尿病的患者，由于血管長期受到高血糖等高危因素的影響，血管環(huán)境比普通患者差，在經(jīng)過治療后,出現(xiàn)腦血管痙攣的概率會大大增加[3]。本例患者因平時血糖情況控制不理想，入院當(dāng)天測隨機(jī)血糖為17.31 mmol/L，第二天測空腹血糖為16.47 mmol/L，且平時服藥依從性差，故血管情況較普通患者差，術(shù)后8 h后出現(xiàn)頭痛、嗜睡等腦血管痙攣癥狀，針對此情況，術(shù)前與術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予防止血管痙攣藥物尼莫地平持續(xù)微量泵泵入，定時監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑督促患者按時持續(xù)服用降糖藥物。

腦血管痙攣是由于栓塞治療對血管壁或損傷血管內(nèi)膜造成刺激而導(dǎo)致的,尤其是合并有糖尿病的患者，血管長期受血糖不穩(wěn)定刺激，術(shù)后更易出現(xiàn)不同程度的嗜睡、偏癱、頭痛以及失語等，情況嚴(yán)重的患者甚至?xí)捎谀X組織缺血或腦動脈閉塞而發(fā)生死亡。術(shù)后4～14 d是腦血管痙攣發(fā)生的高峰時間段，臨床發(fā)病率為40%，有7%～15%的患者并發(fā)神經(jīng)功能障礙，往往是由于血液刺激腦血管引起[4-5]。該患者經(jīng)過對癥處理后，1 d后頭痛及嗜睡癥狀較前緩解。

3.2 肺部感染 該患者因高血糖、活動受限及血管內(nèi)栓塞治療，身體免疫力下降，同時動脈瘤出血急性期易發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫[6]，故術(shù)后出現(xiàn)干咳，痰液增多、粘稠等呼吸道癥狀，遵醫(yī)囑給予止咳、化痰等霧化吸入藥物及消炎藥物應(yīng)用，每日定時翻身叩背，既預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，又促使痰液的順利咳出。備吸痰裝置，必要時吸痰，減少探視，病房每日定時通風(fēng)和消毒，避免交叉感染。2 d后患者肺部感染癥狀有明顯改善，痰液明顯減少，呼吸較前順暢。

3.3 穿刺點血腫或滲血 雖壓迫出血的操作較為規(guī)范，但因本例患者合并有糖尿病，血凝差，故加壓包扎時間延長4 h，但皮下出現(xiàn)了大量瘀斑，急查彩超排除了假性動脈瘤與皮下血腫情況。穿刺局部出血和皮下血腫是介入治療最常見的并發(fā)癥，對于合并糖尿病患者，長期受高血糖因素的影響，血凝障礙，大大增加了術(shù)后穿刺點的護(hù)理難度。局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi),原因多為穿刺操作造成血管損傷、拔管后壓迫不當(dāng)、沙袋使用不當(dāng)、術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動頻繁、血壓過高或凝血障礙等[7]。

術(shù)前，我們對該患者及家屬做了健康教育，提前告知術(shù)前及術(shù)后穿刺點的護(hù)理及注意事項，叮囑患者做好手術(shù)的配合，也做了心理疏導(dǎo)。在術(shù)中時規(guī)范壓迫出血，先用手指按壓進(jìn)針點的近端，再使用彈性繃帶包扎，該患者為股動脈穿刺，術(shù)后沙袋壓迫止血8 h，穿刺側(cè)肢體伸直制動24 h，8 h后告知患者左右移動或取側(cè)臥位，在搬運病人的過程中以及床上排便時,要防止沙袋移位，并注意局部有無滲出、血腫、瘀斑等情況，患者術(shù)后3 d后穿刺處瘀斑逐漸消散，7 d后基本消除。

3.4 栓塞術(shù)后動脈瘤破裂再出血 動脈瘤破裂是栓塞治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能危及患者的生命。臨床研究認(rèn)為動脈瘤破裂主要與顱內(nèi)壓力波動、操作器械刺激以及術(shù)后抗凝治療等因素有關(guān)。動脈瘤再出血時大部分患者會表現(xiàn)出頭痛、煩躁、嘔吐、復(fù)視、運動障礙或者意識障礙加重[8]。

考慮到該患者合并有糖尿病、高血壓，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖和血壓，避免一切引起血壓和血糖不穩(wěn)定的因素。給予飲食護(hù)理,保持大便通暢,囑勿用力排便,以免引起血壓驟升。密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓升高、GCS評分進(jìn)行性下降、瞳孔發(fā)生變化或一側(cè)肢體活動障礙等，警惕顱內(nèi)再出血的發(fā)生,必要時做好開顱手術(shù)的準(zhǔn)備。對本例患者在術(shù)后進(jìn)行有針對性的血糖及血壓的監(jiān)測與控制，有效地避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 應(yīng)激性胃潰瘍 糖尿病合并腦動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療后更易可發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍，主要是由于中樞迷走神經(jīng)核興奮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，引起胃酸大量分泌，從而形成潰瘍。臨床表現(xiàn)通常為嘔血、黑便以及胃部疼痛，應(yīng)激性胃潰瘍病情嚴(yán)重的患者胃液可呈咖啡色。

本例患者由于術(shù)前已考慮到合并有糖尿病，故術(shù)前遵醫(yī)囑口服泮托拉唑等保護(hù)胃粘膜藥物，術(shù)后囑患者6 h后開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，該患者無需鼻飼飲食，否則進(jìn)食前需用注食器回抽胃內(nèi)容物，觀察性質(zhì)、顏色和量，必要時遵醫(yī)囑抽出胃內(nèi)出血，定時注入冰鹽水等進(jìn)行止血，當(dāng)患者胃出血停止12 h后再可行少量流質(zhì)食物.該患者在術(shù)后沒有出現(xiàn)此癥狀，但術(shù)后2 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安肌肉注射，4 h后癥狀緩解。

綜上所述，在對糖尿病合并腦動脈瘤患者行血管內(nèi)栓塞治療雖然具有創(chuàng)傷小、治療效果顯著、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但同時出現(xiàn)腦血管痙攣、肺部感染、穿刺點局部血腫、應(yīng)激性胃潰瘍、栓塞術(shù)后動脈瘤破裂再出血等并發(fā)癥的幾率也較普通患者大大增加。因此護(hù)理人員掌握病程中不同階段易發(fā)生的主要并發(fā)癥,有針對性地觀察和護(hù)理，對患者及家屬做好血糖監(jiān)測及控制的健康宣教，可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高栓塞治療成功率，使患者早日康復(fù)。