鄧春梅

(湘潭大學(xué)法學(xué)院，湖南 湘潭 411105)

一 問題的提出

醫(yī)療糾紛大量爆發(fā)，是新世紀(jì)中國(guó)醫(yī)病關(guān)系遭遇信任危機(jī)的集中體現(xiàn)。不少學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療管理體系不成熟、醫(yī)衛(wèi)法律規(guī)范不完善、糾紛處理機(jī)制存在明顯缺陷，是導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛激增、醫(yī)病信任關(guān)系崩塌的主要原因[1-4]。因此，提升醫(yī)院管理水平，完善相關(guān)立法，構(gòu)建以調(diào)解為主導(dǎo)的非訴多元化糾紛解決體系，是化解矛盾、減少糾紛的基本出路[5-8]。諸此見解，公允中肯，為我國(guó)醫(yī)療糾紛預(yù)防化解機(jī)制的發(fā)展完善提供了大量的真知灼見。

實(shí)際上，20世紀(jì)下半葉以降，世界各國(guó)醫(yī)療糾紛普遍呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)趨勢(shì)。如20世紀(jì)50年代以來，日本醫(yī)療糾紛不斷增多，且處于持續(xù)增長(zhǎng)狀態(tài)[9-11]。從20世紀(jì)70年代開始，美國(guó)醫(yī)療糾紛愈演愈烈，醫(yī)療損害賠償訴求頻繁，賠償額度不斷上漲[12-14]。幾乎同時(shí)，英國(guó)、德國(guó)也經(jīng)歷了醫(yī)療糾紛快速持續(xù)增長(zhǎng)階段[15-16]。此外，其他如法國(guó)、瑞典、韓國(guó)、新加坡等，都進(jìn)入了醫(yī)患沖突劇烈爆發(fā)時(shí)期[13,17-21]。因此，毫不夸張地說，醫(yī)療糾紛問題已經(jīng)成為一個(gè)世界性難題。

查清問題形成的基本原因，是妥善解決問題的重要前提。如前所述，當(dāng)前學(xué)界立足中國(guó)國(guó)情，分析醫(yī)療糾紛的直接成因，在此基礎(chǔ)上提出醫(yī)院行政管理、立法司法等方面的具體建議，這無疑具有重要價(jià)值。不過，探明醫(yī)療糾紛普遍泛濫的時(shí)代背景及其深層法理根源，將直接影響醫(yī)衛(wèi)制度進(jìn)一步完善的頂層設(shè)計(jì)與整體架構(gòu)；頂層設(shè)計(jì)與整體架構(gòu)的正確與否，又是決定具體制度變革成敗的關(guān)鍵所在。鑒于此，本文擬對(duì)學(xué)界著筆不多的醫(yī)療糾紛之現(xiàn)代根源問題展開探討，進(jìn)而分析醫(yī)療糾紛化解的現(xiàn)代思路與整體架構(gòu)問題。

二 醫(yī)療糾紛形成的現(xiàn)代困境

對(duì)于不同國(guó)家(或地區(qū))，醫(yī)療糾紛的具體成因往往各有不同。然而，作為現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)共同難題，它必然內(nèi)含著一些共通性觀念及與之相連的基本制度缺陷。整體而言，醫(yī)病關(guān)系的陌生人化、醫(yī)療科學(xué)理性與患者常識(shí)理性的隔膜化、醫(yī)療服務(wù)商業(yè)逐利色彩過于濃厚，以及當(dāng)前“法不懂醫(yī)”之解紛機(jī)制內(nèi)在缺陷等，構(gòu)成了現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)病信任關(guān)系崩塌的根本困境與深層原因。

(一)醫(yī)病關(guān)系陌生人化

醫(yī)病信任關(guān)系的初步形成，可以追溯至遠(yuǎn)古社會(huì)的神秘宗教活動(dòng)。此后很長(zhǎng)的一段歷史時(shí)期，醫(yī)師被稱為“巫師”“巫醫(yī)”或“祭司”，他們使用“宗教儀式和奇奇怪怪的材料治療生病的人”[22]10。醫(yī)職/神職的身份交疊，為醫(yī)生/病患的早期關(guān)系蒙上了一層神性的光輝。一個(gè)人“罹患疾病”，則被巫醫(yī)祭司等神職人員解讀成：這是病人犯了宗教罪行或存在道德污點(diǎn)的神跡反映，應(yīng)該且正在遭受神的懲罰。如14世紀(jì)，當(dāng)黑死病肆虐歐洲大陸時(shí)，很多醫(yī)生開出的診治處方是：讓身染瘟疫者用鞭子抽打自己，同時(shí)向神懺悔[23]165。因此，古代醫(yī)療的實(shí)際效果雖不顯著，但“醫(yī)者父母心”的仁愛形象深入人心，醫(yī)病信任關(guān)系開始建立。

同時(shí)，傳統(tǒng)的熟人社會(huì)結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)病信任關(guān)系的形成意義深遠(yuǎn)。傳統(tǒng)社會(huì)里，人口流動(dòng)率在整體上極低，人如同長(zhǎng)在地里的莊稼，經(jīng)過長(zhǎng)期的生活與交往，彼此了解，相互信任。生于斯、長(zhǎng)于斯、死于斯，終老是鄉(xiāng)，即熟人社會(huì)的經(jīng)典圖景[24]9。傳統(tǒng)醫(yī)病關(guān)系，屬于熟人社會(huì)的互動(dòng)模式之一。傳統(tǒng)社會(huì)的醫(yī)師與病患，長(zhǎng)期生活在同一個(gè)村鎮(zhèn)里?！搬t(yī)師們提著行囊到患者的家里”[25]118進(jìn)行診治。醫(yī)患間除了醫(yī)療過程中的互動(dòng)外，平時(shí)也有著或疏或密的各種往來。醫(yī)生對(duì)病人的整體情況乃至家族史往往非常熟稔。這種由長(zhǎng)久交往產(chǎn)生的熟悉感、親密感，滋養(yǎng)了傳統(tǒng)醫(yī)病信任關(guān)系。雖然傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療行為同樣需要付費(fèi)——西方歌謠中的藥丸(pill)與賬單(bill)常常相映成趣，但醫(yī)療服務(wù)的商品屬性與逐利色彩并不明顯。傳統(tǒng)社會(huì)里，世俗的醫(yī)療行為通常被解讀成熟人社會(huì)的公益之舉，或者鄉(xiāng)鄰彼此幫扶的行為，“具有施惠屬性”[26]10。

現(xiàn)代以來，大規(guī)模的人口流動(dòng)日益頻繁，人際交往以片斷式、短期性甚至抽象化的非面對(duì)面方式進(jìn)行[27-28]。在此背景下，醫(yī)病關(guān)系從傳統(tǒng)社會(huì)親密共處的熟人關(guān)系，過渡到疏離冷漠的陌生人關(guān)系。人們對(duì)于醫(yī)療行為的普遍觀念，從社會(huì)公益行為、熟人間的施惠行為，轉(zhuǎn)變成陌生人間的交易行為。與傳統(tǒng)社會(huì)彼此熟稔、自然形成的醫(yī)病信任感不同，陌生人社會(huì)的醫(yī)病信任關(guān)系不再理所當(dāng)然，而是亟需完備的外在法律規(guī)制始能持續(xù)[29]。一旦法律規(guī)制出現(xiàn)紕漏，醫(yī)病信任關(guān)系極易遭到破壞。

(二)醫(yī)療科學(xué)理性與大眾常識(shí)理性的隔膜化

陌生人社會(huì)的蒞臨，帶來了醫(yī)病關(guān)系的疏離化；現(xiàn)代科技的長(zhǎng)足發(fā)展，加劇了醫(yī)療科學(xué)理性與病患常識(shí)理性之間的隔閡感。這種隔閡感的直觀表現(xiàn)，即現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患間的順暢溝通日益困難?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步，使得醫(yī)療行為從傳統(tǒng)的“床邊醫(yī)學(xué)時(shí)代”過渡到現(xiàn)代之初的“診所醫(yī)學(xué)時(shí)代”，又進(jìn)一步演化為當(dāng)代“醫(yī)院醫(yī)學(xué)時(shí)代”“研究室醫(yī)學(xué)時(shí)代”[25]119。床邊醫(yī)學(xué)時(shí)代屬于熟人社會(huì)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療行為具有生活經(jīng)驗(yàn)性、直觀具象性等常識(shí)理性的基本特征(1)學(xué)界對(duì)“常識(shí)理性”概念并無統(tǒng)一的明確認(rèn)識(shí)，大致是指人們基于日常生活經(jīng)驗(yàn)所形成的常識(shí)性判斷與合理性認(rèn)識(shí)〈參見許章潤(rùn).以常識(shí)理性來表述的自由主義批判精神[N].社會(huì)科學(xué)報(bào),2016-3-5(6)；魯克儉.世俗化·大小傳統(tǒng)·常識(shí)理性[J].天津社會(huì)科學(xué), 2013(4):20-23；王則柯.經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)理性[J].社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線,2006(2):56-62；東來.了解美國(guó):讀者的常識(shí)理性和學(xué)者的“科學(xué)結(jié)論”[J].博覽群書, 2001(8):43.〉。。它主要圍繞病患的個(gè)體感受與直觀需求而展開，醫(yī)師的診療技術(shù)世界與病患的日常生活世界相距不遠(yuǎn)。

傳統(tǒng)社會(huì)的外科手術(shù)十分罕見，常見的醫(yī)療行為有催吐療法、放血療法、發(fā)汗療法，通常以保暖、敲打、按摩、煎服草藥等相對(duì)簡(jiǎn)單的方式進(jìn)行，其與普通大眾日常生活經(jīng)驗(yàn)緊密相連，易于被大眾接受與理解。誠(chéng)然，即便在醫(yī)療水平粗陋的傳統(tǒng)社會(huì)，醫(yī)病之間仍然存在一定程度的知識(shí)鴻溝——很大一部分原因在于醫(yī)師群體努力維持自身“對(duì)專業(yè)技能與知識(shí)具有一種社會(huì)壟斷力”，從而支撐起“醫(yī)生在社會(huì)中具有優(yōu)勢(shì)地位的基礎(chǔ)”[30]242。但在現(xiàn)代之前，一方面受熟人社會(huì)親密人際關(guān)系的滋養(yǎng)，另一方面醫(yī)學(xué)知識(shí)常常主要源自對(duì)日常生活經(jīng)驗(yàn)法則的提煉，因此醫(yī)學(xué)邏輯與病患熟悉的常識(shí)理性相距不遠(yuǎn)，醫(yī)病溝通相對(duì)順暢，彼此理解也比較容易。

隨著醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，診所醫(yī)學(xué)時(shí)代、醫(yī)院醫(yī)學(xué)時(shí)代、研究室醫(yī)學(xué)時(shí)代相繼出現(xiàn)，醫(yī)療行為從簡(jiǎn)單的催吐、放血、發(fā)汗，轉(zhuǎn)變成越來越復(fù)雜難懂的注射、手術(shù)、器官移植。隨著時(shí)代發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)、器官打印、基因編輯等現(xiàn)代技術(shù)不斷涌現(xiàn)。

雖然醫(yī)學(xué)的專業(yè)化、職業(yè)化發(fā)展大大提升了醫(yī)療水平與治療效果，但醫(yī)療科技的現(xiàn)代化進(jìn)程是一條遠(yuǎn)離病人日常生活經(jīng)驗(yàn)的道路。現(xiàn)代醫(yī)療已經(jīng)變成冷冰冰的機(jī)械化過程，其借助大量?jī)x器進(jìn)行檢查與治療，奉行所謂的“客觀科學(xué)”哲學(xué)(2)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遵奉的“客觀科學(xué)”，建立在依靠?jī)x器檢測(cè)而來的客觀數(shù)據(jù)，以及醫(yī)師基于數(shù)據(jù)解讀，對(duì)病癥產(chǎn)生原因、病情發(fā)展規(guī)律、治療方案選擇等的抽象判斷的基礎(chǔ)上，漸漸遠(yuǎn)離了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)素來倚重的，以聆聽病人陳述、觀察病癥細(xì)致變化等為主要內(nèi)容的具象判斷方法。簡(jiǎn)言之，科學(xué)的生命，實(shí)質(zhì)在于一種 “冷冰冰”的客觀性。。相較傳統(tǒng)診療過程中醫(yī)師對(duì)病人感受的關(guān)切與回應(yīng)，現(xiàn)代醫(yī)療正在演變成一個(gè)沒有體溫的冰冷的器械世界：病人患病的疼痛與苦楚，被置換成外行人士難以理解的醫(yī)學(xué)符號(hào)與抽象數(shù)據(jù)。病人變成醫(yī)療過程中失去自我詮釋力的“失語(yǔ)人群”——他們憑借自己的智識(shí)能力，不僅無法讀懂診療報(bào)告與醫(yī)師處方，甚至他們的直覺感受與主觀需求漸漸變得無足輕重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維屬于典型的科學(xué)理性?？茖W(xué)理性是體現(xiàn)在科學(xué)理論、科學(xué)原理中的人類理性和智慧，以非常識(shí)性、非經(jīng)驗(yàn)性、非直觀性等抽象屬性為基本特征，通常被視為一種具有無上權(quán)威性的先驗(yàn)理性[31]?？茖W(xué)理性的基本精神，即要求摒除個(gè)人的情感偏向及其依存的生活經(jīng)驗(yàn)，通過價(jià)值中立性來保障醫(yī)師專業(yè)分析的客觀性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的空前發(fā)展，醫(yī)療科學(xué)理性抽象冰冷的“客觀性”變得越來越難以為病患所理解。因此，醫(yī)師秉持的科學(xué)理性與病人熟悉的常識(shí)理性間出現(xiàn)巨大的知識(shí)鴻溝，再加上醫(yī)師事務(wù)繁忙、病人理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)艱深的專業(yè)知識(shí)的能力非常欠缺，醫(yī)病間的順利溝通與相互理解變得異常困難。此時(shí)，醫(yī)生維持其專業(yè)權(quán)威性的憑據(jù)，病人衡量醫(yī)療行為成功與否的標(biāo)準(zhǔn)，幾乎僅僅為醫(yī)療結(jié)果是否能夠滿足病人的心理期待。一旦醫(yī)療結(jié)果與病人預(yù)期有出入，病人在現(xiàn)代醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系中必然產(chǎn)生的無力感、被輕視感，以及診療過程中因醫(yī)師服務(wù)態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)等具體原因?qū)е碌母鞣N不滿就會(huì)傾瀉而出，醫(yī)病信任關(guān)系遂岌岌可危。

(三)醫(yī)療服務(wù)商業(yè)逐利色彩濃郁

現(xiàn)代以來，世界各國(guó)先后進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化時(shí)代。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，是以市場(chǎng)機(jī)制作為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品資源配置的基本或決定性因素。市場(chǎng)邏輯，簡(jiǎn)單地說，是實(shí)現(xiàn)“個(gè)人權(quán)利的自由交易”[32-33]，進(jìn)而達(dá)至社會(huì)資源的優(yōu)化配置。市場(chǎng)機(jī)制是推崇個(gè)人權(quán)利的商品經(jīng)濟(jì)。權(quán)利的底色，在于人類欲望的釋放與滿足。當(dāng)傳統(tǒng)的宗教善惡報(bào)應(yīng)理論與熟人社會(huì)道德輿論壓力漸漸失效，如果新的市場(chǎng)機(jī)制缺乏良好的法律規(guī)訓(xùn)，人的貪欲便難于遏制。

受商業(yè)逐利本性的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中參與者的利益沖突將難以避免：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病患巧立名目，伺機(jī)抬高醫(yī)療價(jià)格；薄待醫(yī)護(hù)人員，壓低其薪資福利。醫(yī)護(hù)人員則對(duì)嚴(yán)苛的醫(yī)療管理體制日益不滿，并且將其帶到診療過程中，最終轉(zhuǎn)移到病患身上。而不得不走進(jìn)醫(yī)院的患者，對(duì)醫(yī)療行為既不能理解，又缺少信任?？傊袌?chǎng)規(guī)制失靈后，醫(yī)療服務(wù)亂象叢生，醫(yī)患雙方矛盾重重，信任關(guān)系崩壞。

(四)“法不懂醫(yī)”的醫(yī)療糾紛化解困境

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜艱深、專業(yè)化程度極高的科學(xué)?，F(xiàn)代醫(yī)療行為通常由多個(gè)醫(yī)療科室，乃至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的眾多醫(yī)護(hù)人員協(xié)作完成。專家會(huì)診制度、醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度為其典型例子。醫(yī)療協(xié)作模式的精細(xì)化發(fā)展，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)護(hù)人員秉持的科學(xué)理性與病患、法官熟悉的常識(shí)理性之間的知識(shí)鴻溝。

通過法律規(guī)訓(xùn)實(shí)現(xiàn)人際和諧，是現(xiàn)代醫(yī)療糾紛解決的基本思路。然而，“法(官)不懂醫(yī)(學(xué))”成為阻礙醫(yī)療糾紛公正化解的關(guān)鍵原因。法院審判是現(xiàn)代社會(huì)糾紛解決機(jī)制的主導(dǎo)模式與最后保障。司法審判的指導(dǎo)原則在于“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”。法律事實(shí)是法官按照法定程序認(rèn)定的事實(shí)[34]，是經(jīng)法律邏輯推定、能夠引起法律效力的生活事實(shí)[35]290-291。醫(yī)療糾紛審判過程中，醫(yī)病認(rèn)知鴻溝橫亙于法官面前：醫(yī)師行為是否符合醫(yī)療常規(guī)？醫(yī)護(hù)人員是否存在疏失？醫(yī)療不幸是醫(yī)療過失所致還是醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)承受的合理風(fēng)險(xiǎn)？多人協(xié)作之醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任具體認(rèn)定時(shí)，應(yīng)由開列處方的主治醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任，還是由具體操作的實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任？……“法不懂醫(yī)”的專業(yè)鴻溝讓法官面臨“法律事實(shí)判斷”上的各種困境。

綜上，四種因素彼此交錯(cuò)、相互影響，嚴(yán)重阻滯著現(xiàn)代醫(yī)療秩序穩(wěn)定局面的形成。醫(yī)病關(guān)系的陌生人化，促成了現(xiàn)代醫(yī)療逐利本性，而這又使醫(yī)病關(guān)系更趨冷漠疏離；科學(xué)理性與常識(shí)理性間的巨大鴻溝，讓醫(yī)病信任難以為繼；“法不懂醫(yī)”，又讓醫(yī)療糾紛的公正化解遭遇困境；當(dāng)醫(yī)療糾紛無法獲得公允解決時(shí)，醫(yī)、病、法三方關(guān)系深深卷入一種互不信任的惡性循環(huán)之中。

三 化解醫(yī)療糾紛難題的整體思路

醫(yī)療糾紛的現(xiàn)代根源，在于多種因素的合力作用，因此無法通過單一制度的變革與完善予以根本解決，而是必須綜合考量、系統(tǒng)謀劃，形成多方協(xié)作的頂層整體架構(gòu)，施行切中肯綮的治理模式與規(guī)則體系，始能有效應(yīng)對(duì)。在直面社會(huì)發(fā)展基本趨勢(shì)的前提下，化解醫(yī)療糾紛、恢復(fù)醫(yī)病信任相對(duì)穩(wěn)妥的整體思路主要包括：第一，建立人文關(guān)懷機(jī)制，緩解現(xiàn)代醫(yī)病關(guān)系陌生人化后的冷漠疏離狀態(tài)；第二，彌合科學(xué)理性與常識(shí)理性間的認(rèn)知鴻溝，促進(jìn)醫(yī)患之間的理性溝通及彼此理解；第三，建立健全各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度，淡化醫(yī)療服務(wù)的逐利色彩；第四，改革教育模式，完善醫(yī)療糾紛化解制度，破解“法不懂醫(yī)”困局。

(一)建立人文關(guān)懷機(jī)制

為了改變醫(yī)病冷漠關(guān)系，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)代各國(guó)開始優(yōu)化醫(yī)療管理制度，創(chuàng)設(shè)各種人文關(guān)懷機(jī)制。如英國(guó)推出了人性化的“雙保險(xiǎn)”制度，針對(duì)影響重大且不具爭(zhēng)議屬性的醫(yī)療環(huán)節(jié)(如血型配置)，要求醫(yī)院必須由兩個(gè)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立得出結(jié)果，結(jié)果一致后才能在病人身上使用?；谌吮局髁x精神與平衡保護(hù)原則，“雙保險(xiǎn)”制度的主要目的，在于既減輕醫(yī)師工作壓力，又保障病人安全，最大限度地預(yù)防醫(yī)療悲劇發(fā)生[36]。

日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等紛紛推出“關(guān)懷小組”制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置專門的“溝通關(guān)懷員”崗位，聘請(qǐng)心理專家、社工人員與病理專家聯(lián)合組成“全人關(guān)懷小組”，對(duì)陷入醫(yī)療糾紛的病患及其家屬提供醫(yī)學(xué)專業(yè)咨詢服務(wù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)病雙方進(jìn)行心理疏導(dǎo)與情感安撫，以期緩和醫(yī)病緊張對(duì)抗情緒[37]。

(二)彌合醫(yī)病認(rèn)知鴻溝

現(xiàn)代醫(yī)療糾紛形成的根本原因，在于醫(yī)療科學(xué)理性與大眾常識(shí)理性間的認(rèn)知鴻溝日益擴(kuò)大，知識(shí)壁壘難以逾越，醫(yī)病雙方的順暢溝通與彼此理解遭遇困難，二者間的信任基礎(chǔ)不復(fù)存在。有鑒于此，現(xiàn)代社會(huì)的基本應(yīng)對(duì)思路在于，提高大眾醫(yī)學(xué)理性認(rèn)知能力，推動(dòng)醫(yī)病雙方有效溝通與彼此理解，以期恢復(fù)醫(yī)病信任關(guān)系。

“告知后同意”(the Doctrine of Informed Consent)法則，即為現(xiàn)代社會(huì)中為了提高患者醫(yī)學(xué)認(rèn)知能力、促進(jìn)醫(yī)病雙方有效溝通而創(chuàng)設(shè)的最為重要的制度。該法則20世紀(jì)60年代肇端于美國(guó)，隨后傳入歐洲各國(guó)及日本，現(xiàn)在已為全球很多國(guó)家、地區(qū)所采納。該理論認(rèn)為，病人是其身體利益的唯一享有者與最佳判斷者，擁有“排他性的身體自主權(quán)”。因此，醫(yī)生施行診療前，具有法律上的義務(wù)，即必須在術(shù)前主動(dòng)告知病人病情、可以采行的各種治療方案、各方案之可能的風(fēng)險(xiǎn)與利益，以及不治療之后果等詳細(xì)情況，為病人自主選擇其認(rèn)為最為恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁﹨⒖糩38]。簡(jiǎn)單來說，“告知后同意”法則就是“醫(yī)師說明—病人理解后同意”的醫(yī)病溝通互動(dòng)模式。

不過，患者通常醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏，理解能力也高低不同。如何讓執(zhí)業(yè)醫(yī)師擁有較好的專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)譯能力，學(xué)會(huì)“用病患聽得懂的語(yǔ)言”，有效地履行告知說明義務(wù)，這涉及醫(yī)學(xué)教育的改革問題。開設(shè)“醫(yī)病溝通語(yǔ)言藝術(shù)”方面的課程，是現(xiàn)代社會(huì)正在探討的一條路徑。通過提高醫(yī)師語(yǔ)言藝術(shù)水平與溝通能力來促進(jìn)醫(yī)病溝通，是我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)預(yù)防化解醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要思路。但執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作任務(wù)繁重，且自身專業(yè)進(jìn)修壓力已經(jīng)不小。在此情境下，要求醫(yī)學(xué)專家不僅業(yè)務(wù)精湛，而且熟諳語(yǔ)言藝術(shù)，這樣一種解紛思路，實(shí)踐推行難免曲折[39]。

“告知后同意”法則雖然能夠提高病患的醫(yī)學(xué)認(rèn)知力，但無法避免“偏袒醫(yī)方利益”的制度內(nèi)在缺陷。而且，醫(yī)師、患者的利益難免沖突，前者提供的資訊，后者也很難毫無疑義地接受。唯有無利害關(guān)系的第三方介入——借助其專業(yè)知識(shí)驗(yàn)證主治醫(yī)師告知說明內(nèi)容的科學(xué)合理性，方能有效消除患者對(duì)醫(yī)生的懷疑。而且，借助第三方主體的醫(yī)學(xué)意見，能夠有效制衡醫(yī)師自我偏袒的傾向，大大降低防御性醫(yī)療的發(fā)生[40]267-268。在此背景下，現(xiàn)代醫(yī)療咨詢咨商制度應(yīng)運(yùn)而生。它通常由法院、醫(yī)師協(xié)會(huì)、調(diào)解組織聯(lián)合運(yùn)營(yíng)，其基本宗旨即打破醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)信息的壟斷局面，彌合醫(yī)病雙方的認(rèn)知鴻溝。

(三)淡化醫(yī)療服務(wù)逐利色彩

現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療行為的商業(yè)本性顯露無遺，導(dǎo)致醫(yī)病信任關(guān)系遭到嚴(yán)重破壞。然而，醫(yī)療行為具有不可預(yù)料之高風(fēng)險(xiǎn)性，往往很難準(zhǔn)確區(qū)分何種損害結(jié)果屬于正常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、何種不良后果乃醫(yī)師疏失行為所致。在此背景下，淡化醫(yī)療行為逐利色彩，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，成為現(xiàn)代各國(guó)恢復(fù)醫(yī)病信任、緩解醫(yī)病緊張關(guān)系、預(yù)防化解醫(yī)療糾紛的重要思路。

完善全民醫(yī)療保險(xiǎn)，是現(xiàn)代社會(huì)淡化醫(yī)療服務(wù)逐利色彩的基本制度舉措。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)主要面臨兩大困境，即“刮脂效應(yīng)”與“逆選擇作用”。前者是指保險(xiǎn)公司為規(guī)避潛在的損失，僅僅挑選相對(duì)健康的被保險(xiǎn)人投保，此即所謂的“刮脂效應(yīng)”。但是，如果為了防止“刮脂效應(yīng)”，僅僅保障病人的自由投保權(quán)，又可能造成保險(xiǎn)公司因不健康被保險(xiǎn)人比例過高而陷入“入不敷出”困境，此即“逆選擇作用”。對(duì)保險(xiǎn)公司與投保人的利益進(jìn)行平衡保護(hù)，緩解因費(fèi)用問題造成醫(yī)病激烈對(duì)抗局面，是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度初衷所在。通過推行個(gè)人購(gòu)買、單位配套、政府補(bǔ)貼的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式，該制度大大弱化了現(xiàn)代醫(yī)療商業(yè)逐利色彩，力圖重建其“社會(huì)福利與現(xiàn)代公益”的慈愛形象。

強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，是成功預(yù)防化解糾紛、淡化醫(yī)療服務(wù)“唯利是圖”色彩的又一重要舉措。醫(yī)病之間雖然存在利益沖突，但是二者治愈疾病的目標(biāo)是一致的。因此，在加強(qiáng)病患權(quán)利保護(hù)的同時(shí)，也要保障醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益?，F(xiàn)代公民的權(quán)利意識(shí)大幅提高。一旦發(fā)生醫(yī)療損害事件，造成嚴(yán)重傷害、死亡等后果，病人提出巨額賠償于情于理并無不當(dāng)。然而，醫(yī)療行為的初衷是治病救人，醫(yī)護(hù)人員也不想發(fā)生醫(yī)療事故，而且病人個(gè)體差異極大，醫(yī)療行為本身具有難以預(yù)料之高風(fēng)險(xiǎn)性。所以，由醫(yī)護(hù)人員全權(quán)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，在法理上并非妥當(dāng)。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生，正是為了解決這一難題。醫(yī)療事故賠償往往額度巨大，需繳納的保費(fèi)自然不菲。因此，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人，主要應(yīng)該為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而且，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主投保，能大大減輕醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)與心理壓力，讓他們安心工作，提供相對(duì)穩(wěn)定高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

最后，建立完善無過錯(cuò)醫(yī)療事故補(bǔ)償制度，也是平衡保護(hù)醫(yī)患權(quán)利、淡化醫(yī)療服務(wù)商業(yè)屬性的主要制度創(chuàng)設(shè)之一。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的認(rèn)定，涉及一系列復(fù)雜法律問題。司法實(shí)踐中，醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、病患傷亡結(jié)果和醫(yī)療過錯(cuò)行為有無因果關(guān)系，以及因果關(guān)系的大小強(qiáng)弱等，往往難以判定。尤其損害后果的發(fā)生距診療行為的完成時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，上述問題的準(zhǔn)確判斷更加困難。醫(yī)療事故補(bǔ)償制度的出現(xiàn)，即對(duì)此問題的回應(yīng)。該制度的基本旨趣在于：為醫(yī)療事故受害者提供及時(shí)補(bǔ)償與救濟(jì)；分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療損害賠償課予醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沉重負(fù)擔(dān)；盡可能地回避醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定與因果關(guān)系判斷問題，迅速解決醫(yī)療爭(zhēng)議，重建醫(yī)病信任關(guān)系。

(四)破解“法不懂醫(yī)”困局

彌合醫(yī)法知識(shí)鴻溝，化解“法不懂醫(yī)”的司法難題，是公正化解醫(yī)療糾紛、恢復(fù)醫(yī)病信任關(guān)系的最后保障與關(guān)鍵路徑。加強(qiáng)醫(yī)法合作，培養(yǎng)“醫(yī)法雙修”人才，則是走出“法不懂醫(yī)”困境的基本理路。

加強(qiáng)醫(yī)法合作，借助醫(yī)學(xué)專家的協(xié)助，可以快速改變“法不懂醫(yī)”的局面，從而有力提高醫(yī)療審判的公允性與公信力。在此思路下，現(xiàn)代各國(guó)普遍重視對(duì)醫(yī)療訴訟制度進(jìn)行改革與創(chuàng)新，如美國(guó)“醫(yī)療專家證人制度”的提出[41]、日本最高法院“醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會(huì)”的設(shè)立[42]、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療真相分級(jí)揭示機(jī)制的推行等[25]136,262-263，均為現(xiàn)代醫(yī)療訴訟加強(qiáng)醫(yī)法合作的典型改革舉措。

不過，加強(qiáng)醫(yī)法合作僅能緩解“法不懂醫(yī)”的知識(shí)困境，而根本解決措施則是培養(yǎng)醫(yī)法雙修人才?，F(xiàn)代各國(guó)已經(jīng)紛紛開始探索這一新的復(fù)合型教育模式。目前的主導(dǎo)模式是維持現(xiàn)行教育體制，由大學(xué)面向法學(xué)背景的本科生和研究生，嘗試開設(shè)醫(yī)事法學(xué)等課程。進(jìn)一步的構(gòu)想則是，針對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的學(xué)生，在其完成本科、研究生教育，甚至從事醫(yī)生職業(yè)后，再引導(dǎo)其轉(zhuǎn)向法學(xué)研究。

綜上，陌生人社會(huì)的蒞臨，導(dǎo)致醫(yī)病關(guān)系溫情難續(xù)。醫(yī)療市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型，強(qiáng)烈刺激了醫(yī)療服務(wù)的逐利本性，醫(yī)病沖突日趨尖銳。再者，現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，醫(yī)療專業(yè)化程度的日益增強(qiáng)，讓醫(yī)療行為科別分工越來越細(xì)，醫(yī)病之間的順暢溝通與相互理解越來越難。最后，法官、律師、檢察官等現(xiàn)代法律專家與普通病患一樣，被拒于醫(yī)療科學(xué)理性的大門之外，醫(yī)療糾紛解決的客觀公正性難以保障?？傊?，醫(yī)療糾紛的現(xiàn)代根源，在于多種觀念、結(jié)構(gòu)與機(jī)制的交錯(cuò)合力。因此，唯有系統(tǒng)變革制度宏觀架構(gòu)，建立醫(yī)療人文關(guān)懷機(jī)制，淡化醫(yī)療服務(wù)的逐利色彩，彌合醫(yī)學(xué)理性與常識(shí)理性間的認(rèn)知鴻溝，破解“法不懂醫(yī)”困局，方為有效應(yīng)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療糾紛、重建醫(yī)病信任關(guān)系的化解之道。