俞 佳

（江蘇省常熟市中醫(yī)院（常熟市新區(qū)醫(yī)院）醫(yī)務(wù)處，江蘇 蘇州 215500）

隨著我國綜合國力的進(jìn)一步增強(qiáng)，為了更好的保障群眾身體健康，提升群眾的生活幸福感，國家根據(jù)時(shí)代的發(fā)展出臺(tái)了一系列的醫(yī)療保障措施，醫(yī)保改革就是其中重要一環(huán)，醫(yī)保管理的實(shí)施對(duì)醫(yī)院及工作人員的收入結(jié)構(gòu)和實(shí)際收入都產(chǎn)生了重要的影響，醫(yī)院如何在醫(yī)保管理實(shí)施的大背景下，更好的利用現(xiàn)有資源，通過先進(jìn)的管理手段不斷提高管理水平有效解決醫(yī)院醫(yī)保管理滯后、監(jiān)督職能弱等問題，進(jìn)一步提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平，加強(qiáng)醫(yī)保管理是推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的重要舉措；本文就醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀及措施以及提升醫(yī)療質(zhì)量的策略進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，以供參考。

1 加強(qiáng)醫(yī)保管理實(shí)施的意義

我國是人口大國，是目前世界上最大的發(fā)展中國家，醫(yī)療衛(wèi)生水平與社會(huì)穩(wěn)定息息相關(guān)，在社會(huì)保障制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是十分重要的組成部分，醫(yī)療保障體系的發(fā)展與我國國情和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展環(huán)環(huán)相扣，關(guān)系到人民群眾的切身利益，更關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，醫(yī)院是實(shí)施和落實(shí)醫(yī)保制度的主體，通過制定精細(xì)的結(jié)算方法，對(duì)醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍進(jìn)行嚴(yán)格限定，從而有力的保障醫(yī)保管理的實(shí)施，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，有效避免出現(xiàn)“大處方、濫檢查”的不良現(xiàn)象，并通過科學(xué)規(guī)范的管理，嚴(yán)格落實(shí)成本控制制度來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡和盈余，為廣大群眾提供更全面的醫(yī)療保障服務(wù)，為提高醫(yī)保基金的利用率產(chǎn)生了積極影響，進(jìn)而獲得最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2 通過醫(yī)保管理實(shí)施來提高醫(yī)療質(zhì)量的有效策略

2.1 完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

醫(yī)保管理工作涉及到眾多部門，為達(dá)到理想的管理效果，必須切實(shí)落實(shí)責(zé)任到人到位，首先要在目前各級(jí)地方醫(yī)保局發(fā)揮其職能的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化以各級(jí)各條線領(lǐng)導(dǎo)為主要負(fù)責(zé)人的獨(dú)立管理班子或定期協(xié)調(diào)體系；其次要進(jìn)一步健全完善各級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，從理論、制度、機(jī)制各方面建立完善的醫(yī)保管理體系，形成全行業(yè)、多元化的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制；明晰崗位職責(zé)，明確激勵(lì)約束機(jī)制，全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，明確各條線和部門的連帶責(zé)任，強(qiáng)化基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理和質(zhì)量缺陷追蹤整改，規(guī)范整體醫(yī)療服務(wù)行業(yè)行為；破除以藥補(bǔ)醫(yī)、過度檢查，理順醫(yī)藥價(jià)格，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)和處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)了臨床合理用藥，并落實(shí)各專業(yè)質(zhì)控中心職責(zé)，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)工作體系。

2.2 落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的集中核算內(nèi)控制度

由于醫(yī)保覆蓋面積廣泛 ，醫(yī)保支付方式在一定程度上對(duì)醫(yī)院的收入以及成本的內(nèi)部控制方面產(chǎn)生一定的壓力，醫(yī)療費(fèi)用信息由于牽涉的人員和物資廣泛而繁雜所以務(wù)必仔細(xì)，一個(gè)數(shù)據(jù)的錯(cuò)漏，都會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致不好的影響。為了杜絕疏漏，使會(huì)計(jì)人員更準(zhǔn)確的掌握好信息，財(cái)務(wù)核算內(nèi)部要制定相應(yīng)的規(guī)范制度，以便于能夠準(zhǔn)確的核算和整理記錄重要的財(cái)務(wù)報(bào)告和相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表；其次要制定內(nèi)部稽核控制制度，通過將審核前后的相關(guān)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核對(duì)比，以確保百分百準(zhǔn)確有效。同時(shí)要制定全面的預(yù)算管理控制制度，在醫(yī)保管理的日常工作中，要及時(shí)的對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行預(yù)算并設(shè)立預(yù)警線和實(shí)時(shí)反饋機(jī)制，對(duì)物資調(diào)配、資料整理歸納，以及較大項(xiàng)目的投資等工作，都要進(jìn)行合理科學(xué)的預(yù)算，以保證必要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能夠穩(wěn)步進(jìn)行；同時(shí)要依托現(xiàn)有分級(jí)診療基礎(chǔ)上的醫(yī)共體模式，建立財(cái)務(wù)核算中心財(cái)務(wù)收支管理控制制度，參照醫(yī)共體診療施行分級(jí)財(cái)務(wù)核算和審計(jì)體系，實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)和醫(yī)共體間相互監(jiān)督和核查機(jī)制。

2.3 完善醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，優(yōu)化庫存控制

為了達(dá)到在醫(yī)保管理實(shí)施前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收支平衡且盈余的目標(biāo)，達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)成本的改革要求，需將各科室的庫存物資信息集中到統(tǒng)一平臺(tái)，便于了解庫存量的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，并以節(jié)約為導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)管理費(fèi)用的控制及分析，同時(shí)嚴(yán)格控制各項(xiàng)隱形支出，對(duì)日常消耗品如，水，電，氣及日常文具等進(jìn)行控制，確保物資從領(lǐng)取到使用的每一個(gè)環(huán)節(jié)都在系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)，實(shí)現(xiàn)源頭可追溯，基于醫(yī)院相關(guān)的物資多而雜的特點(diǎn)，積壓的庫存越多，資金的回籠周期就越長(zhǎng)，資金周轉(zhuǎn)會(huì)更加困難，要達(dá)到降低成本，增加效益的要求，就必須從優(yōu)化庫存、定額管理、節(jié)約資源等方面著手；就必須從優(yōu)化庫存、定額管理、節(jié)約資源等方面著手，在確保物資供應(yīng)的前提下，以“零庫存”為目標(biāo)，制訂相應(yīng)的醫(yī)藥材料和其他材料以及低值易耗品內(nèi)部控制與支出控制管理辦法，進(jìn)一步運(yùn)用現(xiàn)代成本管理的理論和方法，依據(jù)各類庫存物資的供應(yīng)期天數(shù)與日均需要量制定各類、各品種庫存物資科學(xué)的庫存定額；依據(jù)庫存定額、采購頻率制訂合理經(jīng)濟(jì)的進(jìn)貨批量，并以此作為編制采購計(jì)劃的依據(jù)；同時(shí)，采購回來的物資也要做好倉儲(chǔ)保管工作，做到先進(jìn)先出，且有詳盡的系統(tǒng)賬目讓每一筆物資的來龍去脈有清晰的動(dòng)向可查詢，同時(shí)要注意物資的儲(chǔ)存環(huán)境，避免因受潮，變質(zhì)等因素造成不必要的浪費(fèi)，在保證優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)做到成本優(yōu)化。這一點(diǎn)上可以引入目前比較前沿的醫(yī)院SPD管理機(jī)制，目前我國有少量醫(yī)院正在進(jìn)行這方面的探索，逐步完善后可以全面推行，作為醫(yī)院必備的后勤物資管理體系。

2.4 加強(qiáng)信息的優(yōu)化處理與溝通，多角度提升醫(yī)療質(zhì)量管理。

基于目前部分地區(qū)醫(yī)保部門已經(jīng)開始使用大數(shù)據(jù)分析醫(yī)保結(jié)算問題，并落實(shí)實(shí)施監(jiān)控，所以醫(yī)院信息的精準(zhǔn)和暢通是醫(yī)保管理體系得以順利實(shí)施的前提保證和必需環(huán)節(jié)。醫(yī)院內(nèi)部信息的及時(shí)收集、制作與傳遞才能有效保證與外部的溝通，醫(yī)院內(nèi)部涉及的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)信息、業(yè)務(wù)信息、審批情況等反饋到核算中心，包括財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程咨詢與梳理、需求規(guī)劃與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、系統(tǒng)集成接口、系統(tǒng)性能的設(shè)計(jì)和優(yōu)化、系統(tǒng)運(yùn)維服務(wù)等全面的專業(yè)實(shí)施和運(yùn)維，基于醫(yī)院醫(yī)保管理業(yè)務(wù)流程的現(xiàn)狀與問題，對(duì)現(xiàn)有信息化系統(tǒng)管理軟件在實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，進(jìn)一步完善現(xiàn)在軟件的質(zhì)量監(jiān)控功能，對(duì)診療過程的確診依據(jù)、診療護(hù)理、藥品應(yīng)用、查房記錄、會(huì)診記錄等實(shí)施全方位監(jiān)測(cè)，對(duì)患者診療服務(wù)過程中所產(chǎn)生費(fèi)用及相應(yīng)醫(yī)保政策能夠享受報(bào)銷費(fèi)用實(shí)施跟蹤和公示，多角度提升醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院信息化是必然的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)院建立數(shù)據(jù)集成平臺(tái)也是箭在弦上，基于目前醫(yī)院內(nèi)各種醫(yī)療管理軟件層出不窮，醫(yī)院不應(yīng)該被動(dòng)等待上級(jí)主管部門建立平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)要根據(jù)自身特點(diǎn)完善數(shù)據(jù)集成，對(duì)外就只需要匹配接口，這樣才能實(shí)現(xiàn)快速高效的信息數(shù)據(jù)分析處理，為各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理策略的微調(diào)提供充分和準(zhǔn)確的依據(jù)。

3 結(jié)束語

醫(yī)療問題已經(jīng)成為影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要因素，在新一輪醫(yī)療體制改革進(jìn)程日漸加快的大背景下，醫(yī)保管理對(duì)于保證醫(yī)保工作質(zhì)量，提高醫(yī)保政策的實(shí)行效率起著重要作用，而醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用是影響醫(yī)保工作的重要方面；因此，醫(yī)保管理部門要通過多種措施降低成本、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在滿足社會(huì)基本醫(yī)療要求的同時(shí)提升自身利潤(rùn)，讓醫(yī)保發(fā)揮出應(yīng)有的作用，真正做到為人民群眾謀福祉，是醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展需求，提高內(nèi)部管理效益、邁向未來的重要保證。