杜 婷， 盛慧萍， 楊 巖， 李雅迪， 葛改英， 金 璟， 李惠民

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，銀川 750004；3.甘肅省人民醫(yī)院普外一科，蘭州 730000）

病毒性肝炎多數(shù)以甲、乙、丙、丁、戊5 種嗜肝病毒感染引起，而人類皰疹病毒感染的肝炎少見，本文報道寧夏醫(yī)科大學(xué)總院感染疾病科2 例單純皰癥病毒感染導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著升高而引發(fā)的輕度肝損的病例?，F(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者，男，18 歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2 月”于2018 年4 月9 日就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總院感染科。查體：營養(yǎng)狀態(tài)可，全身淺表淋巴結(jié)為觸及，皮膚、鞏膜無黃染，無出血點，無肝掌、蜘蛛痣，心肺正常，腹部平軟，肝區(qū)叩擊痛、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性，雙下肢無水腫。完善乙肝五項，甲肝抗體、丙型肝炎抗體、戊肝抗體、巨細胞病毒抗體、EB 病毒DNA 均為陰性，自生免疫肝病抗體譜（AMA-M2、LKM-1、LC-1、SLA/LP）、風(fēng)濕免疫抗體譜均為陰性，免疫球蛋白IgG、IgA 正常，IgM：2.68 g·L-1，輕度升高，補體C3、C4 正常，類風(fēng)濕因子正常，抗鏈球菌溶血素O（ASO）正常，總膽紅素（TBIL）（17.17 μmol·L-1）、間接膽紅素（IBIL）（12.6 μmol·L-1）、直接膽紅素（DBIL）（4.54 μmol·L-1），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（51.0 U·L-1）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（114.9 U·L-1）均高于正常，單純皰疹病毒抗體（HSVⅠ+Ⅱ—IgM）陽性，腹部彩超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常。肝纖維化硬度值：4.6 kPa。初步診斷：單純皰疹病毒感染性肝損。4 月10 日開始給予雙環(huán)醇片50 mg，口服，3 次/d，六味五靈片1.5 g，口服，3 次/d。治療1 月后，復(fù)查患者，TBIL：13.99 μmol·L-1，IBIL：10.4 μmol·L-1，DBIL：3.56 μmol·L-1，AST：18.2 U·L-1，ALT：8.9 U·L-1，AST/ALT：2.0，檢驗結(jié)果提示患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶較之前明顯降低，故繼續(xù)同前治療，5 月14 日，查肝功 能，TBIL：6.07 μmol·L-1，IBIL：4.6 μmol·L-1，DBIL：1.5 μmol·L-1，AST：17.6 U·L-1，ALT：10.4 U·L-1，AST/ALT：1.7。遵醫(yī)囑停藥3 月后，查風(fēng)疹病毒抗體IgM、弓形體抗體IgM、IgG、巨細胞病毒抗體IgMⅡ均為陰性，單純皰疹病毒抗體IgM（Ⅰ+Ⅱ）陽性；TBIL：18.09 μmol·L-1，IBIL：13.1 μmol·L-1。病理活檢鏡下示：肝組織一條，長約1.2 cm，內(nèi)見10 余個匯管區(qū)，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，匯管區(qū)淋巴細胞、少量漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，膽管結(jié)構(gòu)基本完好，界板炎癥不明顯，小葉內(nèi)見肝細胞散在脂肪變性（＜5%），偶見點灶狀壞死，肝細胞及毛細膽管內(nèi)見膽汁淤積，并見多灶包涵體樣物質(zhì)，免疫組化結(jié)果：HBsAg（-）、HBcAg（-）、GS（中央靜脈周圍肝細胞+）、CK7（小膽管+）、CMV（-）、CD163（枯否細胞+）、CD20（少量淋巴細胞+）、CD3（少量淋巴細胞+）、CD43（淋巴細胞+）。原位雜交結(jié)果：EBER（-）、EBER 對照（+）。病理學(xué)診斷：（肝穿活檢）急性肝炎，非嗜肝病毒（皰疹病毒）感染首先考慮?；颊咭蟊Ｊ赜^察，囑其密切隨訪觀察。

患者，女，18 歲，主因“間斷頭暈伴惡心、嘔吐20 d”，無意識喪失、暈厥，無明顯咳嗽、咳痰、胸痛，無胸悶、氣短等癥狀。就診當?shù)蒯t(yī)院查生化常規(guī)，AST：369 U·L-1，ALT：813 U·L-1，乙肝全套、丙肝抗體測定均未見異常，考慮肝損原因可能。予以保肝、抗病毒等治療（具體不詳），上述癥狀未緩解。為求進一步診治，2019 年1 月4 日就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總院感染科，查體：體溫36.0 ℃，脈率107 次/min，呼吸23 次/min，血壓102/66 mmHg。呈急性面容，皮膚色澤正常。無肝掌、蜘蛛痣，肝—頸靜脈回流征陰性，肝臟無腫大，肝區(qū)無叩痛，余查體均未見異常。完善血、尿、凝血全套、風(fēng)濕免疫抗體譜、自身免疫抗體譜、感染四項等均無明顯異常，AST（119.2 U·L-1）、ALT（328.0 U·L-1）、GGT（49.6 U·L-1）均高于正常，DBIL、IBIL正常。血清淀粉樣蛋白A 測定（SAA）38.40 mg·L-1，高于正常。風(fēng)疹病毒抗體、弓形體抗體陰性，單純皰疹病毒抗體IgM（Ⅰ+Ⅱ）、IgG（Ⅰ+Ⅱ）均陽性，巨細胞病毒抗體IgG 陽性。腹部彩超示肝、膽、脾、胰、腎均正常。行肝臟穿刺病理學(xué)檢查：肝組織內(nèi)可見8 個匯管區(qū)，小葉結(jié)構(gòu)正常，肝細胞輕度濁腫，未見脂肪變性，可見肝細胞點灶性壞死，小葉肝竇內(nèi)可見少量淋巴細胞浸潤，庫否氏細胞增生，匯管區(qū)少許淋巴結(jié)浸潤，未見纖維化，輕度界板性炎，免疫組化結(jié)初步診斷：HBsAg（-），HBcAg（-）。病理學(xué)診斷：（肝穿活檢）慢性活動性肝炎，非嗜肝病毒（皰疹病毒）感染首先考慮。給予磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸苷保肝對癥治療后，患者上述癥狀緩解后出院。1月20 日，復(fù)查，TBIL：15.62 μmol·L-1，DBIL：4.97 μmol·L-1，IBIL：10.7 μmol·L-1（輕度增高），AST：29.7 U·L-1，ALT：44.2 U·L-1，較前明顯降低，單純皰疹病毒抗體IgG（Ⅰ+Ⅱ）陽性，給予雙環(huán)醇抗炎保肝對癥治療，囑患者密切隨訪觀察。

2 討論

單純皰疹病毒（HSV）分為HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ兩型。人群對HSV 普遍感染，80%的成年人血清中可檢出抗HSV 抗體，病毒可在宿主體內(nèi)終生潛伏，病毒似乎不致病，無臨床癥狀，而當機體免疫功能尤其是細胞免疫功能不成熟、受損或缺陷時，潛伏病毒重新激活，大量復(fù)制，導(dǎo)致?lián)p傷和疾病[1]。單純皰疹病毒肝損傷是單純皰疹病毒感染的一種罕見的表現(xiàn)，主要發(fā)生于兒童、孕婦等免疫力低下的患者，健康功能正常的人群很少感染，常引起皰疹性皮膚病可為診斷提供依據(jù)，但較輕的患者可無皮膚黏膜的病變[2]，全身癥狀較輕，而HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ感染較重者均可引起嚴重或爆發(fā)性急性肝衰竭，HSV-Ⅱ感染更加頻繁，特別是成年人通過性傳播HSV-Ⅱ更多見[3]。典型臨床表現(xiàn)有起病迅速、病情危重、預(yù)后極差的特點。一般的臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、白細胞減少、明顯的轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高，部分患者膽紅素顯著升高，而黃疸卻很少見。體征大多有肝腫大，輕觸痛和叩痛等[4-5]。HSV 感染肝臟活檢病理特點為肝細胞的灶狀凝固性壞死，而炎癥反應(yīng)輕，在壞死區(qū)邊緣可見急性充血、出血和嗜酸粒細胞浸潤，特征性的表現(xiàn)可見多核“花瓣”樣的病毒包涵體細胞，染色質(zhì)集中在胞核邊緣。

HSV 肝炎由于缺乏典型的體征和癥狀，診斷是比較困難的，超過50%的HSV 肝炎患者通過尸檢確定的[6]。當患者HAV、HBV、HCV、HEV、HGV 血清學(xué)指標均為陰性，而一般情況又迅速惡化，應(yīng)警惕HSV 肝炎的可能，在具有高熱，白細胞降低和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高臨床表現(xiàn)的病例中，需仔細排除肝毒性的細菌性敗血癥、黃熱病、流行性病毒性出血熱等，應(yīng)高度懷疑HSV 性肝炎，肝組織活檢是金標準[7]，必須注意患者的凝血功能情況。目前臨床上轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者，可給予甘草酸制劑、還原性谷胱苷肽、前列腺素等保肝降酶治療；上述2 例患者都服用甘草酸制劑和抗炎保肝制劑后，轉(zhuǎn)氨酶及臨床癥狀明顯改善。也有學(xué)者[3]提出有必要對早期疑似HSV 肝炎患者使用阿昔洛韋治療，而不需要等待病毒學(xué)確認。

在我國急性肝損傷以病毒性肝炎最常見，單純皰疹病毒、EB 病毒、巨細胞病毒等均可感染人體引起肝損傷，可以是單一感染、多重感染，在病毒性肝炎的基礎(chǔ)上重疊感染，使得疾病的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，而且在治療過程中效果不顯著，甚至是病情反復(fù)或者加重，這對于我們醫(yī)護人員來說是一個值得探索和挑戰(zhàn)的問題，應(yīng)當引起臨床醫(yī)生的重視。對于一些免疫功能損傷低下的患者，發(fā)生非嗜肝病毒性肝炎的機會就會增加，此類病毒感染人體后臨床癥狀缺乏特異性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲減退、咽痛、咳嗽等，伴或不伴惡心、嘔吐、黃疸、肝大等特異性肝炎癥狀。要及時準確地診斷本病，需要對疾病有充分的認識，結(jié)合患者的前驅(qū)感染史、臨床表現(xiàn)及各種實驗室、影像學(xué)檢查，尤其是急早完善肝功能、特異性抗體、病毒核酸檢測，正確地加以分析。盡可能明確病原學(xué)診斷，對重癥病例針對病原體急早采用抗病毒藥物，才能治愈非嗜肝病毒肝炎，減少慢性肝炎反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險?？傊?，當臨床上遇到不明原因的肝損傷，在考慮常見的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，藥物、毒物性肝損傷的同時，也要考慮到非嗜肝病毒引起的嚴重肝損傷的可能。對可疑病例進行HSV-IgM 檢測作為最快速的初始篩查，同時需考慮在發(fā)熱和非常高的轉(zhuǎn)氨酶同時出現(xiàn)時立即開始抗病毒治療[8]。