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成人腹股溝疝外科治療的個(gè)體化方案選擇

2020-12-13 15:50葉偉恒梁俊杰羅迦耀胡友主
嶺南現(xiàn)代臨床外科 2020年5期
關(guān)鍵詞:術(shù)者修補(bǔ)術(shù)腹股溝

葉偉恒,梁俊杰,羅迦耀,胡友主

在假體材料問世前,治療腹股溝疝的手段主要為傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù),其中包括疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)術(shù)。假體材料出現(xiàn)后,Lichtenstein 等[1]在1989 年首次提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-free hernioplasty),該術(shù)式是術(shù)者利用人工合成補(bǔ)片填補(bǔ)缺損的腹股溝管后壁,省略了借助周圍組織加強(qiáng)腹股溝區(qū)域的環(huán)節(jié),有效地節(jié)省了手術(shù)時(shí)間和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[2]。20 世紀(jì)初,腹腔鏡作為一種新興的技術(shù)出現(xiàn)在世人面前,經(jīng)過10 多年的發(fā)展,已有多種不同種類的外科手術(shù)通過電視腹腔鏡系統(tǒng)監(jiān)視下完成。因微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快,美容效果佳等特點(diǎn),故腹腔鏡技術(shù)得到了普及,并為腹股溝疝的修補(bǔ)成型提供了條件。20 世紀(jì)90 年代,陸續(xù)有人報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR),并且證實(shí)該方法是安全、有效的,并且具有切口小、恢復(fù)快、近期復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4]。LIHR主要有兩種方式,分別為經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)。

面對(duì)不同的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),外科醫(yī)生不能只根據(jù)自身偏好或熟悉的術(shù)式而盲目制定手術(shù)方案,還需切實(shí)考慮患者的個(gè)人情況。因此,在腹股溝疝患者的個(gè)體化方案的制定與選擇上作以下敘述。

1 開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

目前,已有文章報(bào)道了LIHR 較開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(open Lichtenstein herniorrhaphy,OLR)有明顯的優(yōu)勢(shì)。Sevin? B 等人進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性研究[5],分析了 302 例腹股溝疝患者,147 例進(jìn)行了TEP,155 例進(jìn)行了 OLR,結(jié)果顯示TEP 組比OLR 組明顯縮短了手術(shù)時(shí)間(49.2 min±15.5 minvs.54.3 min±14.6 min,P=0.04),和縮短了住院時(shí)間(1.05±0.2 daysvs.1.25±0.5 days,P=0.001),而有關(guān)手術(shù)切口的并發(fā)癥,例如血清腫、感染等,TEP 組無一例發(fā)生,而OLR 組為7%。另外,慢性疼痛是不能忽視的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,TEP 組與OLR 組的慢性疼痛率為3.4%vs25.2%,進(jìn)行OLR 的患者更容易出現(xiàn)長(zhǎng)期的腹股溝疼痛,嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量。以上各種優(yōu)勢(shì)顯示出LIHR 能夠給患者帶來更大的收益,這也是外科醫(yī)生在為腹股溝疝患者制定手術(shù)方案時(shí),更加偏愛LIHR 的原因。然而,在面對(duì)既往有腹部手術(shù)史、急腹癥或無法耐受全麻等患者,LIHR 則未必是最佳的方案。

1.1 既往有下腹部手術(shù)史

對(duì)于既往涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者,如:前列腺切除術(shù),子宮切除術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)或通過下中線切口進(jìn)行剖腹手術(shù),術(shù)者難以再次進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。Prassas 等人將7 項(xiàng)隊(duì)列研究進(jìn)行薈萃分析[6],共涉及1657 項(xiàng)手術(shù),其中既往有下腹部手術(shù)史(previous surgery group,PS)為326 例,無下腹部手術(shù)史(no previous surgery group,NS)為1331 例,手術(shù)方式均采用 TEP,結(jié)果提示:PS 組比NS 組擁有更高的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率(OR=2.85,P=0.02),其中常見的是大出血、腹膜破損等,和PS 組更容易中轉(zhuǎn)開放手術(shù)(OR=6.41,P<0.001)??梢姡鎸?duì)這種既往涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)時(shí),是比開放式手術(shù)更具技術(shù)挑戰(zhàn)性,需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,并且可能伴隨更多的并發(fā)癥[7,8]。因此,對(duì)既往接受過一次或多次涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者進(jìn)行開放式疝修補(bǔ)術(shù),是更為合適的選擇。

1.2 嵌頓疝

對(duì)于嵌頓疝或有腹膜刺激征的絞窄跡象的患者,需緊急手術(shù)處理。手術(shù)處理的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物是否還具有生命力,以及完成疝修補(bǔ)術(shù),此時(shí)術(shù)者需制定正確的手術(shù)方案。目前,對(duì)于嵌頓疝是選擇開放疝修補(bǔ)術(shù)還是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),存在一定的爭(zhēng)議。最近有研究者報(bào)道[9],回顧性分析了29 例進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)的80 歲以上嵌頓疝患者的臨床資料,11 例進(jìn)行了OLR,7 例進(jìn)行了LIHR。結(jié)果提示:所有患者均未死亡,也沒有明顯的術(shù)后并發(fā)癥,而在隨訪期間,兩組患者都沒有復(fù)發(fā)疝。另外,LIHR 組有更短的手術(shù)時(shí)間(50±5 minvs.110±3 min,P=0.000)和住院時(shí)間(6±1 daysvs.12±3 days,P=0.04)。雖然數(shù)據(jù)支持了嵌頓疝患者行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(非補(bǔ)片)不會(huì)增加該疾病的發(fā)病率和死亡率,但此為樣本量較少的回顧性分析研究,有較大的局限性。世界急診外科學(xué)會(huì)(World Society of Emergency Surgery,WSES)制定的成人腹壁疝急診修復(fù)指南提示,雖然對(duì)于腸絞窄診斷困難患者,可先行腹腔鏡探查評(píng)估腸活力,在沒有絞窄或懷疑需要腸切除的情況下,可采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),但是術(shù)者仍優(yōu)先考慮選擇開放式疝修補(bǔ)術(shù)[10]。

1.3 巨大疝

巨大疝是指腹股溝疝患者站立時(shí),疝體延伸到大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)以下,是一種較罕見的疾?。?1]。據(jù) Ryosuke Fujinaka 等人報(bào)道[12],收治了 200 例腹溝疝患者,并對(duì)4 例符合1 型巨大疝(giant inguinal hernia,GIH:即陰囊在大腿內(nèi)側(cè)中部以下,在大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)與髕骨上緣中點(diǎn)連線之上),施展了TAPP,結(jié)果提示:平均手術(shù)時(shí)間為135 min,平均住院時(shí)間僅為4.75 天,無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,但術(shù)后均有陰囊血清腫。這能夠說明腹腔鏡下經(jīng)TAPP方法治療巨大疝是安全可行的,并且具有切口小、疼痛輕等特點(diǎn),但微創(chuàng)治療只適用于1 型的巨大疝,而且技術(shù)難度大、耗時(shí)較長(zhǎng),以及術(shù)后血清腫的發(fā)生率為100%。另外,巨大疝還可能涉及到重建腹壁、臟器切除等問題,微創(chuàng)手術(shù)實(shí)屬難以進(jìn)行[11]。因此開放式疝修補(bǔ)手術(shù)治療巨大疝可能是最好的選擇。

1.4 疝合并腹水

肝硬化腹水患者因腹壓高、腹壁薄弱,常會(huì)合并腹股溝疝,發(fā)生率為20%~40%[13]。過往,此類患者肝功能、凝血功能及自身調(diào)節(jié)能力差,手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)患者進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù),容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,這促使許多外科醫(yī)生避免擇期手術(shù),故只有出現(xiàn)嵌頓、腹膜炎等并發(fā)癥時(shí)才進(jìn)行急診手術(shù),但進(jìn)行急診疝手術(shù)后,也并沒有很好改善患者的生活質(zhì)量,反而會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥和更高死亡率。Salamone G 等人報(bào)道[13],對(duì) 117 例接受腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的肝硬化腹疝患者進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示:容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是急診手術(shù)(OR=6.42,P=0.023)、Child-Pugh 評(píng)分為 C 級(jí)(OR=3.72,P=0.041),美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)分≥3(OR=4.72,P=0.012)、終末期肝病模型(model for endstage liver disease,MELD)評(píng)分≥20(OR=5.64,P=0.009);術(shù)后死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是急診手術(shù)(OR=10.32,P=0.021)、Child-Pugh 評(píng)分為C 級(jí)(OR=5.52,P=0.014)、ASA 評(píng)分≥ 3(OR=8.65,P=0.018)、MELD 評(píng)分≥20(OR=2.15,P=0.02)。因此,關(guān)于肝硬化患者進(jìn)行腹壁疝修補(bǔ)術(shù),發(fā)生并發(fā)癥和死亡等事件是與急診手術(shù)和無法控制的疾病有關(guān),提倡早期為肝硬化腹水合并疝的患者進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù),預(yù)后更好。術(shù)式上,優(yōu)先采取開放式疝修補(bǔ)術(shù),原因是:①避免了全麻,腰硬聯(lián)合麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[14];②相對(duì)LIHR 來說,破壞腹膜的風(fēng)險(xiǎn)減小。

最后,對(duì)于一些家境困難的患者,無法承受腹腔鏡系統(tǒng)帶來的昂貴費(fèi)用時(shí),可選擇用開放式疝修補(bǔ)術(shù),這更符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

2.1 性別

據(jù) Nilsson H 等人報(bào)道[15],從瑞典的疝數(shù)據(jù)庫中調(diào)取221108 例進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)(包括復(fù)發(fā)疝)的案例進(jìn)行分析,其中17545 例(8%)是女性患者,結(jié)果提示:與首次進(jìn)行OLR 相比,首次進(jìn)行LIHR后,女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了(RR=0.4,95%C 0.3~0.7),而男性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了(RR=2.3,95%CI:2.0~2.7);復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在男性和女性之間仍有顯著差異,女性因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于男性,且股疝是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。雖然,男性患者在初次行LIHR 后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所增加,但其風(fēng)險(xiǎn)仍低于女性患者。其次,微創(chuàng)手術(shù)能夠帶來OLR 無法媲美的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)于無特殊病史的患者來說,優(yōu)先采取LIHR。

2.2 雙側(cè)疝和隱匿疝

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)除了具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外,還有其他腹腔鏡系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)存在。腹腔鏡系統(tǒng)有良好的視野和放大作用,所以在處理雙側(cè)腹股溝疝或另一側(cè)隱匿疝的情況時(shí),腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)更加突出。擴(kuò)闊的視野允許術(shù)者能夠探查患者雙側(cè)的腹股溝,明確診斷疝的類型、發(fā)生部位,并且可以通過相同的切口同時(shí)修復(fù)雙側(cè)腹股溝疝,帶來極佳的美容效果和減少術(shù)后疼痛。在經(jīng)濟(jì)效益方面上,LIHR 可只用一張大補(bǔ)片,有利于降低成本。

2.3 既往有上腹部手術(shù)史

對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史的患者,腹腔內(nèi)存在粘連因素,增加了TAPP 的手術(shù)時(shí)間和操作難度,這時(shí)候可優(yōu)先考慮行TEP。雖然避免了進(jìn)入腹腔,但是如果在解剖過程中腹膜破損,術(shù)者要及時(shí)閉合腹膜缺損,必要時(shí)中轉(zhuǎn)TAPP 或者開放式手術(shù)。

總的來說,TAPP 和TEP 兩種方法都是可以接受的,在特定的臨床情況下,一種方法可能優(yōu)于另一種方法。TAPP 是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)初期的方法,通過不斷改良才演變出TEP。對(duì)于兩種技術(shù)都擅長(zhǎng)的外科醫(yī)生來說,可以優(yōu)先采取TEP 技術(shù),因其省略了縫合腹膜瓣的過程,縮短手術(shù)時(shí)間;對(duì)于腔鏡經(jīng)驗(yàn)尚淺者,不建議首選TEP,因?yàn)門EP 的手術(shù)空間狹窄,會(huì)限制術(shù)者的器械操作,手術(shù)難度增大,更容易會(huì)發(fā)生血管損傷、腹膜撕裂、膀胱損傷等并發(fā)癥,一旦發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)者在狹窄的手術(shù)空間里,難以進(jìn)行止血、縫補(bǔ)等一系列操作,此時(shí)術(shù)者需將 TEP 更改為 TAPP 或開放手術(shù)[16,17]。

3 復(fù)發(fā)疝

過往,關(guān)于如何治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝,指南認(rèn)為開放式疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該接受LIHR 再次修復(fù),而LIHR 后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該接受開放式疝修補(bǔ)術(shù),原則是在過往未解剖的解剖平面上再次進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)[18]。?berg S 等人[19]基于丹麥的疝數(shù)據(jù)庫,對(duì)4344 例在同一腹股溝接受兩次腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行隊(duì)列研究,四組分別為:OLR-OLR 組、OLR-LIHR 組、LIHRLIHR,以及LIHR-OLR 組,結(jié)果提示:初次手術(shù)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)時(shí),無論再次手術(shù)類型如何,其疝復(fù)發(fā)率沒有差異,(LIHR-LIHRvs.LIHR-OLR:5.9%vs.3.5%,P=0.15);而初次手術(shù)為開放式疝修補(bǔ),再次行OLR的復(fù)發(fā)率明顯高于再次行LIHR(OLR-OLRvs.OLR- LIHR:8.7%vs.3.1%,P<0.0005)。因此,對(duì)于首次為開放式手術(shù)的復(fù)發(fā)疝患者,應(yīng)選擇LIHR 進(jìn)行修補(bǔ),而對(duì)于首次為L(zhǎng)IHR 的患者,可根據(jù)術(shù)者的專長(zhǎng)和患者的意愿,來選擇手術(shù)方式。

4 總 結(jié)

臨床實(shí)際工作中患者的病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜,而且文化、收入水平、既往史,以及自身期望值等都相差很大。因此,醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇一個(gè)最適合的手術(shù)方案。外科醫(yī)師還需要考慮自身的技術(shù)水平和醫(yī)院對(duì)患者的管理能力,綜合考慮選擇具體手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇不是以對(duì)錯(cuò)為標(biāo)準(zhǔn),而是以患者的情況作為衡量標(biāo)準(zhǔn),把患者的利益最大化和提高患者生活質(zhì)量,作為選擇腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式的終極目標(biāo)。

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