李俊 ，狄茂軍 ，譚華勇 ，唐強(qiáng) ，2*

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近20 年來(lái)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率逐漸增高，且其發(fā)病人群逐漸趨向年輕化［1］。由于其早期缺乏特異的臨床特征，因此結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻在外科急腹癥中較為常見(jiàn)，且病變部位多位于左半結(jié)腸或直腸［2，3］，患者多以老年人及偏遠(yuǎn)地區(qū)的就醫(yī)意識(shí)較薄弱人群為主。文獻(xiàn)報(bào)道：結(jié)直腸癌導(dǎo)致完全或不全性腸梗阻的發(fā)生率約8%～30%［4］。Buechter 報(bào)道：腫瘤性梗阻占結(jié)直腸梗阻的78%，其中多半發(fā)生在左半結(jié)腸或直腸［5，6］。右半結(jié)腸并發(fā)腸梗阻患者行一期吻合相對(duì)安全、愈合良好，目前已得到完全證實(shí)并達(dá)成共識(shí)［7］；但對(duì)于左半結(jié)腸或直腸伴發(fā)急性腸梗阻患者一期吻合，其吻合口瘺發(fā)生率較高尤其以低位直腸梗阻為甚，且術(shù)后其他并發(fā)癥明顯增加。目前傳統(tǒng)手術(shù)方式是：一期吻合并行預(yù)防性回腸末端造瘺，術(shù)后3～6 月再行還瘺手術(shù)。我院2016 年1 月至2017 年7 月收治的結(jié)直腸癌致急性腸梗阻患者13 例，所有患者在結(jié)腸鏡輔助下置入減壓導(dǎo)管持續(xù)減壓，并灌洗引流，7～10 天后行根治手術(shù)并Ⅰ期吻合，患者術(shù)后恢復(fù)可，收到良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇武漢協(xié)和醫(yī)院胃腸外科2016 年1 月至2017 年7 月收治的13 例左半結(jié)腸癌或直腸癌并腸梗阻患者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有明顯腸梗阻癥狀：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐無(wú)法緩解；②術(shù)后病理學(xué)檢查確診為左半結(jié)腸癌或直腸癌；③術(shù)前行腹部CT 平掃+增強(qiáng)提示腫瘤近端結(jié)腸明顯擴(kuò)張。排除有手術(shù)禁忌證和無(wú)法耐受手術(shù)者（多發(fā)腸管狹窄、腸穿孔，合并腹膜炎、不能耐受結(jié)腸鏡檢查）。觀察組中男性6 例，女性7 例；年齡范圍：49～82歲；平均65歲；腸梗阻至手術(shù)時(shí)間5 d～10 d；腫瘤部位由上至下：降結(jié)腸4 例，乙狀結(jié)腸 5 例，直腸 4 例；術(shù)后病理類型：腺癌 6 例，黏液細(xì)胞癌7 例（其中印戒細(xì)胞癌5 例）。本研究經(jīng)過(guò)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 患者入院后立即禁食并持續(xù)胃腸減壓，盡可能減輕胃腸道壓力；盡快補(bǔ)充血容量、糾正休克及水電解質(zhì)及酸堿失衡；盡量改善貧血及低蛋白血癥及全營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，積極行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)并合理選擇抗生素；積極完善各種術(shù)前檢查并處理并發(fā)疾病。

1.2.2 內(nèi)鏡下置管方法 患者遠(yuǎn)端腸管經(jīng)清潔灌腸后（可耐受情況下），進(jìn)行減壓導(dǎo)管放置。術(shù)前建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，給予地西泮肌注（5～10 mg）鎮(zhèn)靜，山莨菪堿（10 mg）解痙，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)。纖維結(jié)腸鏡潤(rùn)滑后緩慢進(jìn)入肛門(mén)、直腸，鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤后可取2～3 處病變送檢。在纖維結(jié)腸鏡輔助下，經(jīng)肛門(mén)將導(dǎo)絲置入左半結(jié)腸或直腸并越過(guò)腫瘤狹窄處，進(jìn)入梗阻腸管近端（切忌粗暴進(jìn)管，以免損傷腸管），循導(dǎo)絲使用擴(kuò)張器逐漸撐開(kāi)狹窄部位，再借助導(dǎo)絲將減壓導(dǎo)管的前端置入梗阻近端結(jié)腸內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后，向?qū)Ч芮岸藲饽易⑷?0 mL 滅菌蒸餾水或生理鹽水，緩慢拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，肛門(mén)外端導(dǎo)管做好標(biāo)記并固定，導(dǎo)管末端連接“Y 型”接頭和負(fù)壓吸引裝置，同時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管行結(jié)腸灌洗。在進(jìn)行結(jié)直腸灌洗時(shí)可選用生理鹽水和甲硝唑注射液，既可沖洗、清潔腸道，又可抑制腸道細(xì)菌。置管后1～3 天內(nèi)，可用生理鹽水（100 mL）每3 小時(shí)沖洗1 次；甲硝唑注射液（100 mL）12 小時(shí)1 次，可交替進(jìn)行。置管3 天后可根據(jù)患者梗阻癥狀及引流量逐漸增加生理鹽水的沖洗量；引導(dǎo)患者將灌洗液保留腸腔5～10 min，以便稀釋軟化大便。放開(kāi)Y 型接頭的出口端，排出內(nèi)容物并詳細(xì)記錄引流量。

1.3 觀察對(duì)象及指標(biāo)

觀察及對(duì)比患者置入導(dǎo)管前后多項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)變化：①X 線立位腹平片腸管最大寬度（腹部平掃或增強(qiáng)CT）等變化情況；②患者腹脹、腹痛、惡心嘔吐緩解的情況；③腹圍變化程度（平臍水平）；④經(jīng)導(dǎo)管負(fù)壓引流量（氣體或液體）；⑤腹腔內(nèi)壓力（IAP）測(cè)量方法可使用簡(jiǎn)單易行的膀胱內(nèi)測(cè)壓法。⑥術(shù)后并發(fā)癥：腹膜炎、吻合口瘺、膿毒血癥、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)置管后腹圍平均縮小程度，導(dǎo)管引流量，腹腔內(nèi)壓力，疼痛程度等進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管置入情況

所有患者均置管成功，置入導(dǎo)管后治療效果見(jiàn)表1。

表1 肛管置入前后腹圍，腹腔壓力，引流量，腸管擴(kuò)張及疼痛評(píng)分情況

2.1.1 腹痛、腹脹、惡心等癥狀的緩解情況 置管12～24 h后患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解；48～92 h后腹痛、腹脹癥狀或有消失，腸鳴音恢復(fù)正常，并可有效自主排氣；72～120 h 梗阻完全解除，疼痛明顯緩解（疼痛評(píng)分，P＜0.001）。

2.1.2 X 線立位腹平片 患者在置入導(dǎo)管前均攝腹部線平片，可見(jiàn)梗阻近端的腸管明顯擴(kuò)張，有較多氣液平面，最大寬度為5.4±0.6 cm。置入導(dǎo)管2～3 天后再次攝片，可見(jiàn)腸管擴(kuò)張明顯減小，腸壁水腫明顯減輕，氣液平面減少或消失，最大寬度為2.0±0.3 cm，P＜0.001。

2.1.3 腹圍變化情況 置管后第4 天腹圍81.2±4.8 cm明顯低于置管前的92.7.3±5.7 cm（P＜0.001）。

2.1.4 引流量 每天以生理鹽水沖洗腸腔，稀釋糞便，每次200～300 mL，沖洗后保留負(fù)壓吸出，引流量=引出量液體量-沖洗液體量，根據(jù)糞便的稠稀程度，每天可酌情沖2～3 次，患者置管后第4 天引流總量可達(dá)33.8±15.3 mL，明顯低于置管時(shí)引流量782.3±72.1 mL（P＜0.001）。

2.1.5 腹腔內(nèi)壓力的變化 置管前及置管后第4 天通過(guò)膀胱測(cè)壓法腹腔內(nèi)壓力。第四天壓力為：12.2±0.8 cmH2O 明顯低于置管前的21.0±1.5 cmH2O（P＜0.001）。

2.2 手術(shù)效果

減壓導(dǎo)管置入4～10 d 后手術(shù)。入組13 例患者9 例患者行左半結(jié)腸癌根治術(shù)、4 例行直腸癌根治術(shù)（dixion），均行腫瘤切除并Ⅰ期腸吻合。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例梗阻近端腸管擴(kuò)張不明顯，腸壁局部無(wú)明顯水腫，易于吻合。術(shù)后并發(fā)癥情況：切開(kāi)感染（1/13），腹膜炎（1/13）；患者未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔出血等并發(fā)癥及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。患者均于術(shù)后10～14 天順利出院。

表2 腸梗阻導(dǎo)管置人前后腹圍，腹腔壓力，引流量，腸管擴(kuò)張及疼痛評(píng)分對(duì)比分析

3 討 論

結(jié)直腸癌引起的急性腸梗阻是外科常見(jiàn)急腹癥之一，急診治療的目的是迅速解除梗阻或根治性切除腫瘤。盡管在治療上取得相應(yīng)進(jìn)展，但仍存在如下問(wèn)題：①結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻后，由于回盲瓣的單向活瓣作用，梗阻腸段極易形成閉袢性腸梗阻，因此梗阻以上腸管擴(kuò)張腸壁變薄容發(fā)生缺血、壞死、穿孔進(jìn)而引起腹膜炎、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］；②多數(shù)結(jié)直腸癌伴發(fā)急性腸梗阻患者常合并有低蛋白血癥、貧血、體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)老年患者可能合并一種或多種慢性疾病如：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦血管疾病等，這無(wú)疑使得患者手術(shù)耐受能力顯著下降，因此選擇急診手術(shù)便顯得尤為被動(dòng)；③由于患者腸腔梗阻，術(shù)前無(wú)法行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，若行Ⅰ期腸吻合，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率極高且術(shù)后易發(fā)生腹腔感染、切口感染或不愈合等［9］。因此，對(duì)于低位結(jié)直腸癌并腸梗阻者，多采用非手術(shù)治療方案：即通過(guò)有效減少腸管內(nèi)積液積氣，改善腸管局部水腫及血供，以免發(fā)生缺血缺氧或細(xì)菌移位加重感染；而對(duì)于非手術(shù)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者應(yīng)行急診手術(shù)：腫瘤切除和腹壁造瘺，暫時(shí)解除梗阻，然后再擇期行二次手術(shù)關(guān)閉瘺口。盡管該方法可減少腹腔感染和腸瘺的發(fā)生，有一定的安全性，但它卻明顯延長(zhǎng)了患者治療周期，增加了患者的心理、生理痛苦，同時(shí)一定程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者行Ⅰ期切除及分期切除的5 年存活率分別為30%～48%和21%～21.43%［10］，顯然，Ⅰ期手術(shù)為患者贏得更大生存可能，同時(shí)Ⅱ期手術(shù)給患者造成二次手術(shù)創(chuàng)傷打擊，使患者恢復(fù)期延長(zhǎng)，心理壓力及費(fèi)用明顯增加。因此通過(guò)非手術(shù)干預(yù)，緩解并改善患者的一般情況，使急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為限期手術(shù)就顯得格外重要，從而尋求使患者最大收益的治療方案。

因此有效解除腸腔內(nèi)梗阻或減少積液積氣，減輕腸管缺血水腫保證血運(yùn)是腸梗阻治療成功的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的鼻胃管引流及生長(zhǎng)抑素的運(yùn)用可減少消化液（胰液、膽汁、腸液、胃液等）分泌緩解腸梗阻癥狀。然而由于鼻胃管長(zhǎng)度有限，僅能抽吸胃液及胃內(nèi)容物，并不能引流小腸及結(jié)腸的液體及氣體，因此對(duì)于低位腸梗阻尤其是結(jié)直腸腫瘤誘發(fā)的腸梗阻而言，減壓效果并不理想，往往導(dǎo)致保守治療失敗。1980 年，Dudley 首次報(bào)道術(shù)中灌洗后行腸切除并Ⅰ期吻合的成功經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)使得左半結(jié)腸癌伴梗阻的患者行Ⅰ期切除并吻合成為可能。然而此技術(shù)仍有許多問(wèn)題如：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染發(fā)生率高、腹部切口大、術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高等。因此該技術(shù)并未得到業(yè)內(nèi)專家的廣泛認(rèn)可。1999 年Gullino 首次報(bào)道了應(yīng)用Grosz-Dennis 導(dǎo)管置入梗阻近端，引流、沖洗5～7 天后再行一期切除并吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)［11］。此后，人們發(fā)明了一種口徑稍大的腸梗阻導(dǎo)管，其腸管減壓成功率高達(dá)97%。多數(shù)患者置入此導(dǎo)管行積極術(shù)前準(zhǔn)備后，均可實(shí)施梗阻病變部位的一期切除吻合術(shù)。目前經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管適用于左半結(jié)腸、直腸的良、惡性腫瘤引起的梗阻；對(duì)于多發(fā)腸管狹窄、合并腹膜炎、不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者屬明顯禁忌［12］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)置減壓管起到良好的治療效果：①解決了梗阻問(wèn)題，患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，腸鳴音恢復(fù)正常，能夠有效自主排氣；②結(jié)腸功能基本恢復(fù)正常，梗阻部位近端無(wú)明顯擴(kuò)張、水腫，避免腸管缺血壞死、穿孔以及腸源性感染的發(fā)生；③置入導(dǎo)管后可行灌洗并稀釋腸腔內(nèi)容物，以使其排出，同時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管注入抗生素或生理鹽水行腸道術(shù)前準(zhǔn)備，為擇期手術(shù)創(chuàng)造良好條件；④使一期吻合成為可能，提高一期切除吻合術(shù)成功率，降低腸瘺并發(fā)癥發(fā)生，尤其針對(duì)左側(cè)結(jié)直腸癌梗阻的患者，有效避免了造瘺和二次手術(shù)；減輕了患者生理或心理上的痛苦，同時(shí)也降低了醫(yī)療成本。

內(nèi)鏡下置入導(dǎo)管可逐漸緩解腸梗阻癥狀，為可能行根治性手術(shù)的患者贏得足夠的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，糾正貧血，并行有效復(fù)蘇及抗感染等對(duì)癥支持治療，使患者應(yīng)激狀態(tài)得到調(diào)整，增加患者一期吻合機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而在實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)注意以下相關(guān)問(wèn)題：①纖維結(jié)腸鏡進(jìn)鏡及放置導(dǎo)絲等操作應(yīng)由技術(shù)嫻熟的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，宜輕柔緩慢操作，避免盲目粗暴而導(dǎo)致出血、穿孔等。②盡量在腸鏡清晰可視條件下使導(dǎo)絲及擴(kuò)張管穿過(guò)狹窄區(qū)，避免擴(kuò)張管扭曲或者成攀降低引流效果。③擴(kuò)張管近端穿過(guò)狹窄部6～8 cm 后才能充起氣囊，以免球囊充起時(shí)嵌頓于腫瘤狹窄部，致癌腫破裂。④置管成功后，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗引流，軟化稀釋糞便，盡量排出梗阻近端腸腔內(nèi)容物。⑤擴(kuò)張管放置完畢后應(yīng)做好標(biāo)記并妥善固定，后期操作過(guò)程各種應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管是否脫出，避免再次引起梗阻或崁頓，加重梗阻。在我們的研究中，通過(guò)置入減壓管腸梗阻癥狀和體征消失，腸鳴音恢復(fù)正常；腹部立位平片顯示腹腔內(nèi)氣液平面消失，腸管水腫顯著減輕；患者經(jīng)5～7 d 保守治療后均行一期根治手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，1 例患者出現(xiàn)切口感染，1 例患者出現(xiàn)輕癥腹腔感染，無(wú)吻合口瘺、腸穿孔或出血等并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)于急性低位結(jié)腸癌伴發(fā)腸梗阻，經(jīng)肛門(mén)置管減壓的作用不僅在于緩解腸梗阻和清洗腸道，更在于有利改善患者全身狀況和更充分完成術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，從而使患者獲益最大。