梁太平 裴軼飛 周建 張磊 肖煜 景在平

隨著生活水平的提高和人口結(jié)構(gòu)老齡化，血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，主動脈夾層是其中最兇險的一種。其起病急驟，病情兇險，很多病人在開始治療前甚至在明確診斷前即因主動脈破裂而死亡，或引起重要臟器缺血(心梗、腦梗、內(nèi)臟或下肢缺血)等嚴重并發(fā)癥，往往需急診治療，且花費巨大。我們對主動脈夾層的治療現(xiàn)狀作一綜述，并重點闡述主動脈弓部夾層的治療現(xiàn)狀與未來。

一、主動脈夾層的治療現(xiàn)狀

主動脈夾層的診斷主要根據(jù)病人的癥狀及體征，行全主動脈CTA檢查[1]，血清學(xué)指標如D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、ST2等具有輔助診斷意義[2-4]。應(yīng)積極使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓等藥物控制病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，并爭取盡早進行手術(shù)干預(yù)。主動脈夾層的傳統(tǒng)治療方法是切除病變段主動脈+人工血管置換，常需開胸(或聯(lián)合開腹)、深低溫停循環(huán)，創(chuàng)傷大，失血多，并發(fā)癥嚴重。70歲以上的老年病人，常因合并多種基礎(chǔ)疾病而難以耐受開放手術(shù)。上世紀90年代，隨著腔內(nèi)器具和技術(shù)的發(fā)展，主動脈夾層的治療方法發(fā)生了變革[5-6]。腔內(nèi)隔絕術(shù)創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、效果好，已成為大部分夾層的治療方法。

1.非復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層:盡管多數(shù)指南推薦通過藥物控制血壓、心率和血流動力學(xué)穩(wěn)定治療非復(fù)雜Stanford B型夾層，但Nienaber等[7]進行前瞻性RCT研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)隔絕治療能夠明顯改善真腔血供，促進假腔血栓化，從而顯著提升血管重塑率，提高慢性Stanford B型夾層的5年主動脈相關(guān)生存率。有研究認為，積極腔內(nèi)隔絕術(shù)對減少主動脈不良事件，降低死亡率有益[8]。本中心的回顧性對照研究也發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)隔絕術(shù)有助于提高病人的5年生存率[9]。因此，為了改善非復(fù)雜Stanford B型夾層病人的長期預(yù)后，越來越多的中心選擇積極的外科干預(yù)。

2.復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層:復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層因夾層撕裂嚴重，易出現(xiàn)重要臟器缺血壞死、主動脈破裂等嚴重并發(fā)癥，臨床上往往需要急診手術(shù)。近年來，盡管開放手術(shù)技術(shù)不斷提高，但其圍手術(shù)期死亡率仍高達25%～50%[10]，術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率嚴重影響其預(yù)后[11]。腔內(nèi)隔絕術(shù)通過隔絕主動脈裂口，恢復(fù)真腔血供，迅速改善分支血管灌注。有研究表明，腔內(nèi)隔絕術(shù)在降低在院和長期死亡率、促進假腔血栓化和主動脈良性重構(gòu)等方面優(yōu)于開放手術(shù)[12]。在2014年ESC指南上，腔內(nèi)隔絕術(shù)已取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層的一線治療推薦方案[13]。

3.Stanford A型主動脈夾層:開放手術(shù)(升主動脈+全弓置換，象鼻技術(shù)，改良分支開放手術(shù))仍然是Stanford A型夾層的標準治療方法[14]，但腔內(nèi)隔絕術(shù)用于Stanford A型夾層的治療病例越來越多，且取得了良好的治療效果。本血管外科醫(yī)學(xué)中心用短段直筒型移植物治療升主動脈中段夾層，中長期隨訪結(jié)果提示腔內(nèi)隔絕術(shù)對難以耐受開放手術(shù)的老年病人是一種可供選擇的替代治療方案[15]。新近發(fā)表的升主動脈夾層腔內(nèi)微創(chuàng)治療的系統(tǒng)評價，得出了類似結(jié)論[16]。

二、主動脈弓部夾層的治療現(xiàn)狀及局限性

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的原理是引入腔內(nèi)移植物覆蓋夾層內(nèi)膜裂口，恢復(fù)真腔血流，保證重要臟器血供，曠置假腔促進其血栓化，降低主動脈破裂風(fēng)險。一般情況下，主動脈弓上從右至左依次發(fā)出頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三根重要血管。如果用腔內(nèi)微創(chuàng)方法治療主動脈弓部夾層，必須要解決隔絕裂口的同時保證弓上分支動脈通暢的矛盾，否則必然引發(fā)腦梗等嚴重并發(fā)癥。

目前，臨床上常用的方法有開槽、開窗、煙囪、分支技術(shù)[17-20]。開槽即在手術(shù)臺上對移植物進行開槽，支架釋放時需要槽口對準目標動脈開口進行精準釋放。開窗分為體外開窗和原位開窗[21-22]，前者跟開槽技術(shù)類似，而后者則是在覆膜支架釋放后，經(jīng)目標動脈逆行用針或者激光的方式對膜進行開窗。實際情況下，夾層裂口和分支動脈的相對位置決定了開槽或者開窗技術(shù)并不能有效地隔絕裂口。不管是開槽還是開窗，都要對移植物進行改造，是否會影響移植物的安全性和耐久性仍需要長期隨訪觀察。此外，主動脈弓兩端連接升主動脈和降主動脈，雖然經(jīng)三維測量可精準開槽或開窗，但導(dǎo)入時經(jīng)過180°彎后常難以判斷移植物與分支動脈開口的相對位置。因此，開槽和體外開窗還存在對位困難、內(nèi)漏等局限性。

煙囪技術(shù)是在主體移植物的外側(cè)引入另外一根移植物向分支動脈供血。由于主體移植物和分支移植物橫截面都為圓形，兩者難以達到緊密貼合，勢必造成少量血液進入兩者間隙形成內(nèi)漏。少量內(nèi)漏可以自行消退，但大量內(nèi)漏往往預(yù)示著治療失敗[23]。在此基礎(chǔ)上，本中心設(shè)計研發(fā)了擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的主動脈弓上一體化分支型移植物，成功解決了內(nèi)漏難題。即將分支移植物縫合在主體移植物上，建立貫穿導(dǎo)絲成功將分支移植物導(dǎo)入目標動脈，短期隨訪結(jié)果證實了其可行性[24]，中長期隨訪結(jié)果證實了其安全性和有效性[25]。目前，單分支移植物是唯一一款獲得CFDA批準上市的用于主動脈弓夾層治療的移植物。我們相信，雙分支及三分支移植物也會在不久的將來成功應(yīng)用于臨床。此外，本中心還發(fā)明了預(yù)埋導(dǎo)絲十字開窗組合分支支架技術(shù)，有效解決了分支型移植物的因人定制周期長的問題。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的普及應(yīng)用，術(shù)后不良事件導(dǎo)致的再干預(yù)[26-27]，逐步引起血管外科醫(yī)師的注意。不良事件的發(fā)生是主動脈-血流-移植物三者間相互復(fù)雜作用的結(jié)果，常發(fā)生近端逆撕A型夾層或遠端再擴張等[28-29]。近端逆撕新發(fā)夾層一旦發(fā)生，可導(dǎo)致主動脈瓣重度關(guān)閉不全、急性心包填塞、甚至主動脈破裂等，后果十分嚴重，可威脅生命，死亡率高達27.3%[28]。遠端再擴張往往導(dǎo)致遠端重要動脈開口被內(nèi)膜片覆蓋，引起腎臟或腸道缺血等嚴重并發(fā)癥[30]。有研究表明，近端逆撕A型夾層的發(fā)生與移植物近端和主動脈管壁之間的夾角有關(guān)(鳥嘴效應(yīng))，受血流動力學(xué)影響，此處的移植物受到的血流沖擊最大。主動脈弓是個彎曲結(jié)構(gòu)，為了解決鳥嘴效應(yīng)，理論上移植物應(yīng)盡可能地往近心端放，但增大了堵塞弓上分支動脈的風(fēng)險。本中心從防波堤獲得靈感，原創(chuàng)設(shè)計了“主動脈防波支架移植物系統(tǒng)”并獲批國家發(fā)明專利(ZL 2016 1 1101678.4)，即使腔內(nèi)隔絕術(shù)后存在“鳥嘴”現(xiàn)象，其也能吸收血流動能，緩解血流對移植物的沖擊，避免逆撕A型夾層的發(fā)生。

三、主動脈弓部夾層的治療展望

主動脈弓部夾層新治療方法的研究一直是熱點和難點，一些方法的治療前景已初露端倪，比如輔助術(shù)中定位技術(shù)，使得分支血管的保留更加精準；新型移植物的設(shè)計，能更好模擬原有的血流動力學(xué)；移植物新材料的應(yīng)用，使得移植物與主動脈管壁貼合更加緊密；針對不同個體解剖差異而進行的模塊化移植物組合以適應(yīng)分支的血供保留；用促凝藥物直接靶向假腔，使得假腔更快的血栓化，穩(wěn)定血管壁及血流動力學(xué)，達到治愈的目的；抗炎治療促進主動脈正性重構(gòu)，減少不良事件的發(fā)生[31-32]。

我們堅信，將來主動脈弓部夾層的治療完全可以擺脫對移植物的依賴，用藥物注射等方法達到與腔內(nèi)隔絕術(shù)一樣的治療效果，真正實現(xiàn)主動脈夾層的無創(chuàng)治療。