姚建鋒 田利飛 張曉龍 權攀 閻立昆 王小強

無張力疝修補手術已開展了20年[1]。使用人工材料進行修補的概念得到了廣大疝外科醫(yī)生和普外科醫(yī)生的廣泛接受，也得到了廣大病人的認可[2-4]，目前，無張力疝修補手術已逐漸成為主流術式[5]，操作技術也由開始的網(wǎng)塞填充式為主[6]，發(fā)展成為開放手術與腹腔鏡手術并存的局面[7-9]，李金斯坦手術的價值再次被認可[10]，開放腹膜前修補手術的技術也逐漸得以推廣。我國幅員遼闊，經(jīng)濟發(fā)展不均衡，無張力疝修補手術技術同樣存在發(fā)展不均衡，不規(guī)范的問題[11-14]。我們對西部地區(qū)有代表性的某三甲綜合醫(yī)院普外科近6個月的成人腹股溝手術治療情況進行了調(diào)查，以了解成人腹股溝疝手術治療的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為規(guī)范和完善中國疝外科治療策略提供依據(jù)。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2018年4月西部某院進行腹股溝疝修補術病人183例，按病人所在病區(qū)分為A、B兩組。其中A組 114例，B組 69例。男161例，女22例，年齡18～-95歲，中位年齡64歲，體重指數(shù)(BMI)(22.75±2.20)kg/m2，TAPP 112例，TEP 1例，Lichtenstein式53例，開放腹膜前修補術11例，單純疝囊高位縫合結扎6例，復發(fā)疝10例，嵌頓疝4例；全身麻醉127例，腰麻34例，局部麻醉22例；手術平均時間(113.00±39.62)分鐘，平均住院時間(5.20±1.79)天；術后并發(fā)癥病例資料未有記載。

二、方法

對該院腹股溝疝修補術的病人采用回顧性調(diào)查方法，查閱病人一般信息，包括性別、年齡、BMI；手術相關資料包括手術方式、麻醉方式、手術時間、住院時間以及術后并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

1.年齡構成：本次調(diào)查顯示，病人年齡18～95歲，中位數(shù)64歲，其中，A組年齡18～95歲，中位數(shù)65歲；B組年齡24～89歲，中位數(shù)61歲。A、B組間年齡中位數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.性別構成：本研究中，男161例，女22例，其中A組男102例，女12例，B組男59例，女10例，A、B組間性別構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.BMI分布情況：所有調(diào)查對象BMI平均值(22.75±2.20)kg/m2，其中A組BMI值(22.75±2.50)kg/m2，B組BMI值(23.08±1.71)kg/m2，A、B組間BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4.兩組間腔鏡疝手術百分比構成比較：A區(qū)腔鏡疝手術占68%，B區(qū)腔鏡疝手術占62%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.兩組間開放手術中采用局麻方式百分比構成比較：A組開放手術中采用局麻方式占47%，B組占15%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

6.兩組間腔鏡疝(單側(cè))修補術手術時間比較：A組手術時間(151.46±34.71)分鐘，B組為(97.56±25.90)分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

7.兩組間開放疝(單側(cè))修補術手術時間比較：A組手術時間(90.40±19.05)分鐘，B組手術時間(95.64±25.34)分鐘，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

8.該院所有調(diào)查對象中，腔鏡疝修補術和開放疝修補術住院時間比較：腔鏡疝修補術病人平均住院時間(4.90±2.17)天，開放疝修補術病人平均住院時間(5.81±3.29)天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

9.兩手術組間并發(fā)癥發(fā)生率比較：A、B組間并發(fā)癥均為0。

討 論

西部地區(qū)腹腔鏡修補手術起步較晚[15]。通過近年來開展的走基層活動以及醫(yī)聯(lián)體活動，經(jīng)濟欠發(fā)達的基層縣級醫(yī)院腹腔鏡修補手術也正在逐漸開展。但是，在腔鏡技術的普及發(fā)展過程中，仍然存在著地區(qū)間、醫(yī)院間以及術者間不均衡的現(xiàn)象。本研究表明，本院A、B兩組間，雖然A組腔鏡開展的比例較B組高，但總體差異不大，說明術式選擇的主導權仍然在醫(yī)生的手中。不同組間術者對手術方式接受度的不同，采用的手術方式也就會出現(xiàn)一定程度的差異。就兩組目前腹股溝疝修補術技術發(fā)展趨勢來看，兩組仍是開放術式向腔鏡術式的逐漸轉(zhuǎn)變，這與我國目前腹股溝疝技術發(fā)展總的趨勢一致。

腔鏡疝修補術已成主流趨勢。朱健等[16]認為，在掌握好適應證的前提下，腔鏡疝修補術應為腹股溝疝修補的首選術式，但對于一些不能耐受全麻的病人，開放手術仍不失一種很好的選擇。在開放疝麻醉方式的選擇方面并沒有統(tǒng)一的標準，簡易、安全性是第一位的[17-18]。本研究兩組間麻醉方式差異明顯，表明A組術者傾向于腔鏡全麻手術，當病人因為不能耐受全麻時，便選擇了簡單、經(jīng)濟而又相對安全的局部麻醉方式[19]，而B組術者也許因為開放手術較多，局麻有些手術相對難以滿足或舒適性較差，因而習慣性的沿用了非局麻方式。

雖然手術時間并不能說明手術的質(zhì)量的好與壞，但可以反映出手術操作的熟練程度[20]。手術時間的差異，從一個側(cè)面反映出腹腔鏡腹股溝疝修補手術在同一醫(yī)院不同病區(qū)手術組間開展的熟練程度。本研究發(fā)現(xiàn)，在開放疝修補術方面，兩組間手術所用時間差異不大，說明對于開放疝修補術的運用，各手術組都能夠熟練掌握，但在腔鏡疝手術方面，兩組間手術時間不一致，說明對于腔鏡疝修補術的運用，各組掌握熟練程度存在差異，一定程度上反映了各組開展腔鏡技術不均衡性。

開放手術的安全性和有效性與腹腔鏡手術沒有差異。開放手術平均住院時間較腔鏡手術略短，但差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種修補方式均可使病人達到很好的恢復。除了不能耐受全麻的病人需要開放手術治療之外，開放手術具有更佳的經(jīng)濟性。成人腹股溝疝診療指南(2018年版)強調(diào)，采用何種方法治療，應根據(jù)病人的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇[21]。盡管在腹股溝疝腔鏡化的趨勢越來越明顯，但開放手術也不應被拋棄[22]，甚至在基層應得到更加廣泛地應用。

在本次調(diào)查中，沒有任何的并發(fā)癥被記載，這和實際情況肯定是不相符合的。這種情況，目前在國內(nèi)應該是一個普遍的現(xiàn)象[23]。說明疝修補手術在綜合醫(yī)院往往被作為小手術對待，并沒有建立非常完善的質(zhì)量控制體系，即使有，也很難在手術組間得到完全的落實，加強疝質(zhì)量控制是必要的。

在本調(diào)查中，腔鏡疝修補術A、B手術組手術方式的主要選擇，不同組間的手術相關指標存在一定不均衡性，同時也曝露出一些實際存在的問題，側(cè)面反映出西部地區(qū)目前成人腹股溝疝治療的實際情況。