陳波 朱雄翔 張冬梅 朱鎮(zhèn)森

病人，男性，53歲，下水道清潔工。因左上肢外傷后腫脹疼痛2天入院。工作中撞傷左臂，出現(xiàn)左上肢腫脹疼痛、發(fā)熱等癥狀， 并逐漸加重，出現(xiàn)神志不清、氣促等癥狀。體格檢查：體溫37.6℃，心率145次/分，呼吸45次/分，血壓84/42mmHg[去甲腎上腺素素2.0μ/(Kg·min)維持]，神志不清，深度昏迷，呼之不應(yīng)。左上肢腫脹，觸之有波動(dòng)感，左上臂及前臂可見多個(gè)水泡形成，未捫及骨擦音及異常活動(dòng)，左側(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈未觸及，手指顏色蒼白，痛覺減弱，皮溫下降，手指呈屈曲痙攣畸形，左前臂皮膚暗紅，張力可，左上肢痛覺減退。乙肝病史20余年。血常規(guī)：WBC2.48×109/L，NEUT1.78×109/L，NEUT% 72.6%，RBC3.46×1012/L、PLT14×109/L、HGB123 g/L。電解質(zhì)：K+4.7 mmol/L，Na+126.5 mmol/L，Cl-97.8 mmol/L，Ca++1.55 mmol/L。凝血功能：PT 23.6 s、APTT 94.2 s、TT18.7 s/INR 2.15、FIB 3.41 g/L、D-Dimer 2.45 μg /mL、FDP 6.69 μg /mL。 HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。血生化：Urea 17.80 mmol/L、Cr 134.10 μmol /L、UA612.40 μmol /L、ALB 29.7 g /L、ALT 71.0 U/L、AST 266.0 U/L、TP 40.3 g/L，AlB 20 g/L、CK8873.00 U/L、CK-MB151.70 U/L、LDH 1147.00 U/L，ACTH0.62 pmol/L。診斷：(1)膿毒性休克 (創(chuàng)傷弧菌感染);(2)左上肢壞死性筋膜炎；(3)左上肢及左下肢骨筋膜室綜合征；(4)多器官功能不全；(5)電解質(zhì)代謝紊亂；(6)垂體功能減退可能；(7)慢性乙型病毒性肝炎。行氧療、升血壓、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合替考拉寧加強(qiáng)抗感染、連續(xù)性血液凈化及補(bǔ)液擴(kuò)容、抗休克、成分輸血、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、臟器功能保護(hù)等對(duì)癥支持治療。共歷經(jīng)4次清創(chuàng)手術(shù)，入院后6小時(shí)急診行左上肢骨筋膜切開減張及VSD負(fù)壓引流術(shù)，病情持續(xù)進(jìn)展，左上肢皮膚發(fā)黑、腫脹明顯、大量血性分泌物滲出，入院12小時(shí)再次行左上臂開放性截肢術(shù)，入院第2天左下肢出現(xiàn)腫脹，皮溫升高，行左下肢預(yù)防性清創(chuàng)及切開減張術(shù)，術(shù)后持續(xù)VSD負(fù)壓引流。第5日行左上肢、左側(cè)胸腹部及左下肢清創(chuàng)術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。第4次手術(shù)清創(chuàng)最徹底，清創(chuàng)范圍應(yīng)足夠大，不僅完全去除了壞死組織，同時(shí)對(duì)未壞死的紅腫組織也進(jìn)行切開減張，并行VSD負(fù)壓引流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌肉和骨組織活性良好，保留了左上肢殘端的部分功能，清創(chuàng)后病情轉(zhuǎn)穩(wěn)，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。后續(xù)通過(guò)2次植皮患者創(chuàng)面完全愈合。術(shù)后40天患者生命體征平穩(wěn)，神志清，可下床活動(dòng)，達(dá)到治愈出院標(biāo)準(zhǔn)，但后續(xù)下床活動(dòng)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)腦出血，80天后因腦出血腦疝死亡。

討論創(chuàng)傷弧菌是一種革蘭陰性桿菌，生長(zhǎng)在溫暖的沿海地區(qū)。創(chuàng)傷弧菌感染有兩種途徑：傷口和胃腸道感染。創(chuàng)傷弧菌感染后可快速進(jìn)展，皮膚軟組織受累形成壞死性筋膜炎。全球變暖，當(dāng)海水溫度超過(guò)20 ℃時(shí)，創(chuàng)傷弧菌增殖。病人生活在沿海地區(qū)，為下水道清潔工，工作中撞傷左上肢，導(dǎo)致左上肢傷口感染創(chuàng)傷弧菌。因此，沿海地區(qū)醫(yī)生在接診膿毒血癥及壞死性筋膜炎患者時(shí)需警惕創(chuàng)傷弧菌感染可能，并仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)進(jìn)食海鮮及傷口接觸海水等病史。創(chuàng)傷弧菌一個(gè)最重要的易感因素就是慢性肝病，尤其是肝硬化。其他易感因素還包括免疫功能低下，糖尿病及飲酒等[1]。有報(bào)道認(rèn)為，每年飲酒超過(guò)30 ml會(huì)增加創(chuàng)傷弧菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，慢性肝病病人病死率超過(guò)無(wú)肝病者2.5倍。本例患者有慢性乙肝病史20余年，是本病的高危人群。

創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的皮膚損傷主要表現(xiàn)為大皰樣的蜂窩織炎。首先受累的肢體腫脹疼痛，接著皮下淤青出血，最終進(jìn)展為壞死性筋膜炎[2]。創(chuàng)傷弧菌的確診主要依靠細(xì)菌培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要為膿毒血癥的表現(xiàn)，如白細(xì)胞、肝腎功能、凝血等改變，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為皮下水腫，一般無(wú)明顯膿腫形成。由于創(chuàng)傷弧菌感染的嚴(yán)重性，早期診斷及早期治療非常關(guān)鍵，創(chuàng)傷弧菌感染后膿毒血癥24小時(shí)內(nèi)治療死亡率約33%，超過(guò)24小時(shí)上升至常超過(guò)50%。有研究顯示，頭孢曲松、頭孢吡肟、多西環(huán)素及環(huán)丙沙星是治療創(chuàng)傷弧菌感染的有效抗生素，抗生素聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單種抗生素，建議頭孢曲松聯(lián)合多西環(huán)素或環(huán)丙沙星。

對(duì)于發(fā)生壞死性筋膜炎等嚴(yán)重皮膚感染的病人，發(fā)生壞死性筋膜炎的部位血管內(nèi)會(huì)形成血栓，抗生素?zé)o法通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)病變部位，單純應(yīng)用抗生素常常沒有明顯效果，手術(shù)清創(chuàng)是控制感染最有效的方法[3]。創(chuàng)傷弧菌病情進(jìn)展迅速，清創(chuàng)時(shí)間的延后導(dǎo)致死亡及截肢率明顯升高。因此，懷疑創(chuàng)傷弧菌感染的病人不需等到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或者組織壞死嚴(yán)重后再進(jìn)行清創(chuàng)。越早清創(chuàng)往往預(yù)后越好，同時(shí)清創(chuàng)應(yīng)徹底[4]。

創(chuàng)傷弧菌感染的死亡率可達(dá)到58%，死亡原因主要為膿毒血癥導(dǎo)致的休克、ARDS、 DIC及多器官功能衰竭，死亡時(shí)間70%死于感染2天內(nèi)， 90%的死亡時(shí)間在1周內(nèi)[5]。創(chuàng)傷弧菌感染死于恢復(fù)期者很少，此患者渡過(guò)感染休克期，創(chuàng)面完全愈合，下床活動(dòng)康復(fù)恢復(fù)期內(nèi)突發(fā)腦出血可能與細(xì)菌毒素對(duì)血管損傷、長(zhǎng)期電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)失衡、先天腦血管異常及過(guò)早康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。創(chuàng)傷弧菌感染恢復(fù)期的病人仍需要密切觀察。

對(duì)于發(fā)生壞死性筋膜炎等嚴(yán)重皮膚感染的病人，手術(shù)清創(chuàng)是控制感染最有效的方法。我科總結(jié)創(chuàng)傷弧菌感染清創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)創(chuàng)傷弧菌病情進(jìn)展迅速，清創(chuàng)時(shí)間延后導(dǎo)致死亡及截肢率明顯升高，越早清創(chuàng)往往預(yù)后越好。(2)清創(chuàng)范圍要徹底，壞死組織需完全去除，同時(shí)壞死組織周圍也建議行預(yù)防性清創(chuàng)，并行VSD負(fù)壓引流。(3)創(chuàng)傷弧菌病變常常表現(xiàn)為壞死性筋膜炎，筋膜層上方的皮膚及皮下組織需完全去除，筋膜層下方的肌肉和骨組織受累常相對(duì)較輕，可根據(jù)情況適當(dāng)保留，減少截肢，保留更多的肢體功能。