王曉亮 吳文廣

山西省榮軍醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部，山西省太原市 030012

脊髓損傷是一種由創(chuàng)傷、疾病(結(jié)核、腫瘤、脊髓炎等)或先天性因素(畸形)導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)及功能損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者損傷平面以下可有不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙，伴肌張力異常和(或)病理反射，其為一種嚴(yán)重的致殘性疾病，患者身心及家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)沉重。中樞神經(jīng)損傷后的運(yùn)功、感覺功能重建是臨床神經(jīng)科學(xué)中最具挑戰(zhàn)性的問題之一，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，目前已普遍認(rèn)為大腦功能中間理論以及神經(jīng)的可塑性是中樞神經(jīng)損傷后功能康復(fù)的理論依據(jù)[1]，而長時(shí)程的合理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)和加強(qiáng)感覺、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)連接，神經(jīng)環(huán)路的再生及重建。本文旨在觀察減重平板步行訓(xùn)練(BWSST)用于不完全性脊髓損傷患者的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2018年6月在我院行康復(fù)治療的不完全性脊髓損傷患者42例，患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，脊髓損傷為創(chuàng)傷所致，經(jīng)椎管減壓+內(nèi)固定術(shù)治療，脊柱穩(wěn)定性良好，無聽力或語言障礙；將生命體征不穩(wěn)定，完全性脊髓損傷，伴四肢骨折，合并心腦血管疾病或重要臟器功能不全，傷前即有骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)病變及影響步行功能的疾病，伴精神或認(rèn)知功能異常等患者排除在外。以電腦生成的隨機(jī)數(shù)將患者分為兩組：常規(guī)組22例，男16例、女6例，年齡19～51歲，平均年齡(36.43±5.22)歲；受傷至開始康復(fù)治療時(shí)間2～8個(gè)月，平均時(shí)間(4.72±1.45)個(gè)月；致傷原因：交通傷11例、高處墜落6例、壓砸傷5例；胸髓損傷14例，腰髓損傷8例；美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)C級(jí)16例、D級(jí)6例。BWSST組20例，男15例、女5例，年齡20～50歲，平均年齡(35.86±5.30)歲；受傷至開始康復(fù)治療時(shí)間2.5～10個(gè)月，平均時(shí)間(5.03±1.53)個(gè)月；致傷原因：交通傷8例、高處墜落6例、壓砸傷6例；胸髓損傷13例，腰髓損傷7例； ASIA分級(jí)C級(jí)15例、D級(jí)5例。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、開始康復(fù)治療時(shí)間、致傷原因及部位、ASIA分級(jí)等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 方法 常規(guī)組給予常規(guī)綜合康復(fù)治療，包括肌力及肌耐力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，轉(zhuǎn)移，平衡，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，輪椅和矯形器具使用，步態(tài)及步行，日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，同時(shí)配合針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、按摩、理療等。BWSST組在常規(guī)綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用減重平板步行訓(xùn)練，儀器為德國h/p/cosmos公司生產(chǎn)的減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)，將減重吊帶縛于患者腰臀部，注意松緊度適宜，兩端于懸吊支架對(duì)稱固定；初始減重量設(shè)置原則為保持髖膝伸直位時(shí)所能承受的身體最大重量，一般在體質(zhì)量的30%～50%；初始平板坡度為0°，運(yùn)行速度為0.1～0.3m/s；依據(jù)患者下肢肌力、主觀用力及運(yùn)動(dòng)能力調(diào)整等步行功能恢復(fù)情況，循序降低減重量和提高平板運(yùn)行速度，但須在確保步行軌跡和節(jié)律基本正常的前提下進(jìn)行。訓(xùn)練初期至少有兩名治療師協(xié)助控制站立時(shí)的伸膝、伸髖，步行時(shí)屈曲髖、膝、踝關(guān)節(jié)以維持正確的擺動(dòng)相，隨患者功能恢復(fù)情況逐步減少輔助。每次訓(xùn)練時(shí)間30min，1次/d，每周訓(xùn)練6d休息1d。連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月后評(píng)定康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前后采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)估患者的軀干平衡能力，包括坐、站，坐—站轉(zhuǎn)換，床—椅轉(zhuǎn)移以及站立活動(dòng)等方面共14項(xiàng)，總分56分，得分與軀干平衡能力呈正比；脊髓損傷步行指數(shù)Ⅱ(WISCIⅡ)評(píng)估患者的步行功能，以完成10m步行所需接受他人身體接觸的幫助、輔助設(shè)備以及支具的程度為依據(jù)，從0級(jí)(無法站立和步行)～20級(jí)(無須任何輔助步行10m)，分級(jí)與步行能力呈正比；脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ(SCIMⅢ)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，測評(píng)自我照顧、呼吸和括約肌管理以及移動(dòng)能力三個(gè)方面的功能獨(dú)立性，分別賦值20、40、40分，總分100分，得分與日常生活活動(dòng)能力呈正比[2-3]。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前BBS評(píng)分、WISCIⅡ分級(jí)、SCIMⅢ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后BWSST組上述指標(biāo)均高于常規(guī)組，且差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分、WISCIⅡ分級(jí)、SCIMⅢ評(píng)分比較

3 討論

減重平板步行訓(xùn)練(Body weight support treadmill training，BWSST)可由懸吊系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行減重，電動(dòng)平板帶動(dòng)進(jìn)行有節(jié)律的重復(fù)步行運(yùn)動(dòng)，有效解決了脊髓損傷患者因下肢肌力、平衡及協(xié)調(diào)能力以及姿勢(shì)控制能力受限等因素導(dǎo)致的步行訓(xùn)練困難問題；其構(gòu)造了一個(gè)非代償發(fā)展且安全的活動(dòng)形式，將負(fù)重、邁步和平衡有機(jī)結(jié)合，通過真實(shí)步行環(huán)境中對(duì)步態(tài)循環(huán)的強(qiáng)制性訓(xùn)練，達(dá)到建立正常步態(tài)模式，提高肌力和平衡能力，進(jìn)而促進(jìn)步行功能恢復(fù)的目的[4]。在腦卒中、腦創(chuàng)傷、脊髓損傷患者，腦癱、格林—巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者的功能康復(fù)中得到廣泛應(yīng)用。

本文將采用常規(guī)綜合康復(fù)治療的不完全脊髓損傷患者作為對(duì)照，探討加用減重平板步行訓(xùn)練對(duì)康復(fù)效果的影響，結(jié)果顯示：BWSST組干預(yù)后BBS評(píng)分、WISCIⅡ分級(jí)、SCIMⅢ評(píng)分均明顯高于常規(guī)組(P<0.01)，可能與BWSST如下作用機(jī)制有關(guān)：(1)脊髓損傷后具備自發(fā)性和任務(wù)依賴性可塑機(jī)制，而后者需要特殊的訓(xùn)練方式啟動(dòng)并以持續(xù)的刺激維持，BWSST為一種強(qiáng)迫性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙下肢負(fù)重及邁步動(dòng)作可激活位于腰骶段脊髓運(yùn)動(dòng)池的中樞模式發(fā)生器(CPG)，一方面可影響相關(guān)神經(jīng)元反射通路，使損傷部位周圍神經(jīng)細(xì)胞通過軸突側(cè)支發(fā)芽重新建立聯(lián)系，增加神經(jīng)元活動(dòng)，產(chǎn)生節(jié)律性的肌肉運(yùn)動(dòng)；另一方面其能夠產(chǎn)生輸出信號(hào)并向皮質(zhì)下的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)傳導(dǎo)整合入脊髓反射途徑，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)行為的控制，使運(yùn)動(dòng)模式規(guī)范化[5]。(2)5羥色胺(5-HT)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類遞質(zhì)，廣泛參與脊髓內(nèi)單突觸、多突觸反射，與運(yùn)動(dòng)控制和調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，BWSST可誘導(dǎo)脊髓損傷模型大鼠脊髓背側(cè)的5-HT釋放量明顯增加，并打開其下行傳導(dǎo)通路，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的改善。試驗(yàn)組大鼠脊髓損傷的行為學(xué)評(píng)分(BBB評(píng)分)相較于干預(yù)前及對(duì)照組均明顯提高，且脊髓內(nèi)5-HT表達(dá)與BBB評(píng)分呈正相關(guān)[6]。(3)包括腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)在內(nèi)的多種與神經(jīng)再生相關(guān)的神經(jīng)營養(yǎng)因子參與脊髓重塑過程，BWSST可誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子及其受體表達(dá)上調(diào)。BWSST可使神經(jīng)、肌肉分泌的神經(jīng)源性營養(yǎng)因子反饋性增加，減輕脊髓的繼發(fā)性損害；增強(qiáng)神經(jīng)肌肉電活動(dòng)，延緩肌細(xì)胞凋亡，在緩解肌肉萎縮的同時(shí)使之抗疲勞能力增加。而步行能力的改善有助于增強(qiáng)不完全脊髓損傷患者心肺功能，及對(duì)膀胱、直腸的控制能力，使其活動(dòng)范圍和能力增加，促進(jìn)了日常生活功能獨(dú)立性的提高。

綜上所述，不完全性脊髓損傷患者在常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)配合減重平板步行訓(xùn)練，對(duì)改善平衡能力、步行功能以及日常生活功能獨(dú)立性均有顯著效果，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。