鞠 惠 朱立強(qiáng) 趙 利

1 徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇省徐州市 221006； 2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科; 3 徐州市腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科

肺癌的治療方式與其病理類型密切相關(guān)，其中分子靶向治療對(duì)部分從未吸煙的年輕肺腺癌患者有較好的治療效果，肺鱗癌患者則受益于手術(shù)治療，小細(xì)胞癌患者大多選擇化療。因此在臨床上，肺癌病理類型的精準(zhǔn)診斷能夠影響患者的治療方案及預(yù)后[1-2]。纖支鏡刷檢液基細(xì)胞病理學(xué)是術(shù)前診斷肺癌并分型的重要診斷方法，對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷價(jià)值較高，但對(duì)于分化差的非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷存在一定的困難，因?yàn)樗z細(xì)胞病理學(xué)中沒有突出的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，只能通過細(xì)胞形態(tài)改變來分型，當(dāng)細(xì)胞分化較差，沒有典型的細(xì)胞提示時(shí)，分型常常受到限制[3-5]。近年來，有研究表明CYFRA21-1在肺鱗癌患者血清中的表達(dá)水平高于其他病理類型的肺癌，而CEA 在肺腺癌患者血清中水平高于肺鱗癌[6-8]。因此兩者可作為區(qū)別肺鱗癌與腺癌的傾向性腫瘤標(biāo)志物。但臨床上常出現(xiàn)2種標(biāo)志物同時(shí)增高的現(xiàn)象，因此，本研究擬探討利用CEA/CYFRA21-1比值鑒別肺腺癌及鱗癌的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2020年6月徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院住院或門診非小細(xì)胞肺癌患者62例，其中男36例，女26例，平均年齡(64±11)歲，以上患者均經(jīng)組織病理學(xué)確診，按病理結(jié)果分為肺鱗癌組26例、肺腺癌組 36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診為非小細(xì)胞肺癌；未接受放化療；術(shù)后或纖支鏡鉗檢組織病理學(xué)檢查等隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全；合并其他惡性腫瘤；既往有過放化療史。本研究通過徐州市礦務(wù)局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 纖支鏡刷檢液基細(xì)胞病理學(xué)：采用泰普液基薄層細(xì)胞制片儀器及相關(guān)耗材進(jìn)行制片。纖支鏡下刷檢的細(xì)胞成分放入裝有20ml配套固定液的刻度離心管中，加10～15滴配套的消化液，震蕩15min，充分消化標(biāo)本中的黏液及血液成分，3 000r/min，離心5min，取沉渣，嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)范程序進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)制片及巴氏染色，二甲苯透明，中性樹膠封片后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.2 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：抽取空腹?fàn)顟B(tài)下患者靜脈血液3～5ml，離心分離血清。采用貝克曼DX800 (BECKMAN)分析儀，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CEA含量水平，長(zhǎng)光華醫(yī)AE-180分析儀檢測(cè)CYFRA21-1的含量水平；所需試劑及定標(biāo)液均由相應(yīng)試劑公司提供，并按照說明書嚴(yán)格操作。2種腫瘤標(biāo)志物陽性診斷指標(biāo)CEA>8ng/ml、CYFRA21-1>4ng/ml。

1.2.3 液基細(xì)胞學(xué)診斷方法：由2名有多年細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任以上醫(yī)師對(duì)制備的涂片進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果分為4個(gè)級(jí)別：1級(jí)：未查見惡性腫瘤細(xì)胞；2級(jí)：查見少數(shù)異型細(xì)胞；3級(jí)：查見可疑癌細(xì)胞；4級(jí)：查見癌細(xì)胞。1級(jí)和2級(jí)視為陰性，3級(jí)和4級(jí)視為對(duì)臨床有陽性預(yù)測(cè)價(jià)值的診斷，對(duì)3級(jí)和4級(jí)的診斷進(jìn)行分型。2位醫(yī)師診斷出現(xiàn)分歧，商議后給出診斷意見或作為分型不明病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于本研究中肺癌患者血清中CEA、CYFRA21-1的含量數(shù)值不全符合正態(tài)分布，因此計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，2種腫瘤標(biāo)志物在肺鱗癌組和腺癌組的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。Excel計(jì)算CEA/CYFRA21-1比值，繪制CEA/CYFRA21-1比值鑒別肺腺癌及鱗癌ROC曲線。在ROC曲線上，最靠近坐標(biāo)圖左上方的點(diǎn)作為特異度以及敏感度均較高的臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺鱗癌組與肺腺癌組血清腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、CEA水平比較 結(jié)果表明，肺鱗癌組患者CYFRA21-1水平[7.74(5.55，19.93)]ng/ml與肺腺癌組[8.56(4.66，16.45)]ng/ml比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.658，P=0.493)。肺鱗癌組CEA水平[3.8(2.96，6.62)]ng/ml低于肺腺癌組[16.90(12.00，44.07)]ng/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.538，P<0.001)。繪制CEA/CYFRA21-1值在鑒別鱗癌和腺癌的ROC曲線，見圖1。

圖1 CEA/CYFRA21-1比值ROC曲線

ROC曲線結(jié)果分析：CEA/CYFRA21-1比值鑒別肺腺癌和鱗癌的ROC曲線下面積為0.944，Youden指數(shù)最大為0.756，敏感度為83.3%、特異度92.3%、最佳判斷值為1.03。當(dāng)CEA/CYFRA21-1>1.03時(shí)，可考慮為肺腺癌的可能性大，否則鱗癌的可能性大。

2.2 細(xì)胞病理學(xué)診斷及分型 以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，收集的62例患者中，鱗癌26例、腺癌36例。細(xì)胞學(xué)均診斷為非小細(xì)胞肺癌，與組織病理學(xué)結(jié)果相符。其中有40例患者細(xì)胞學(xué)能夠做出分型，其中鱗癌18例、腺癌22例，均與組織病理學(xué)相符，但仍有22例分型診斷不明，包括鱗癌10例，腺癌12例。

2.3 CEA/CYFRA21-1值聯(lián)合細(xì)胞病理學(xué)分型 CEA/CYFRA21-1值聯(lián)合細(xì)胞學(xué)分型按照細(xì)胞學(xué)明確分型的患者，無論CEA/CYFRA21-1比值大小，均認(rèn)同細(xì)胞學(xué)分型結(jié)果；細(xì)胞學(xué)分型不明的患者，以CEA/CYFRA21-1>1.03為診斷肺腺癌的臨界值的原則，22例細(xì)胞學(xué)分類不明的患者，被2種方法聯(lián)合診斷鱗癌13例，腺癌9例，其中3例腺癌被誤診為鱗癌，其余鱗癌結(jié)果全部相符。

3 討論

肺癌是臨床常見的呼吸道惡性腫瘤, 發(fā)病率和死亡率不斷上升，早期診斷和分型對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。纖維支氣管鏡(纖支鏡)適用于肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，并同時(shí)進(jìn)行鉗檢組織病理學(xué)檢查、刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查等，能幫助早期發(fā)現(xiàn)支氣管的腫瘤病變。在使用纖支鏡鉗檢組織病理學(xué)檢查時(shí)具有一定局限性，組織在鉗取的過程中極易受到擠壓，受患者反應(yīng)及操作者技術(shù)水平限制，而刷檢細(xì)胞學(xué)取材面積廣，多方位刷取，標(biāo)本全面，且惡性腫瘤細(xì)胞易于脫落，因此，刷檢細(xì)胞學(xué)的診斷符合率較高，是鉗檢組織病理學(xué)檢查的有效補(bǔ)充。小細(xì)胞肺癌在細(xì)胞學(xué)上有獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)，如細(xì)胞小、核漿比高、椒鹽樣核染色質(zhì)、印度列兵樣排列等特征，因此細(xì)胞學(xué)在小細(xì)胞肺癌的診斷上具有較高的靈敏度和特異度，有文獻(xiàn)報(bào)道纖支鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查診斷小細(xì)胞肺癌的符合率可達(dá)100.0%，而對(duì)鱗癌、腺癌的診斷符合率較低[4-5]。這主要是由于細(xì)胞學(xué)在診斷低分化鱗癌或低分化腺癌時(shí)，既缺乏組織學(xué)結(jié)構(gòu)，又缺少高分化鱗癌或腺癌細(xì)胞具備的某些特征(如細(xì)胞漿的改變等)[9-10]，造成鑒別診斷相對(duì)困難。此時(shí)，除仔細(xì)尋找細(xì)胞分化和排列的細(xì)微特征外，可以聯(lián)合某些具有病理類型傾向性的腫瘤標(biāo)志物協(xié)助分型診斷，有助于提高液基細(xì)胞學(xué)在非小細(xì)胞肺癌中分型診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療和判斷預(yù)后提供幫助。

腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞在癌變的發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移過程中所分泌并釋放入血液或體液中的特異性或相關(guān)性物質(zhì)，其水平的高低反映了腫瘤的存在及生長(zhǎng)，不同病理類型的肺癌，腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平不同[11]。臨床常用的非小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物主要是癌胚抗原、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等。鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原敏感性較差。CYFRA21-1又稱為細(xì)胞角蛋白19片段，是1種酸性多肽，能被蛋白酶降解以溶解片段的形式釋放到血液中，CYFRA21-1在肺癌患者血清中含量明顯升高[12]。有研究表明，CYFRA21-1與非小細(xì)胞肺癌密切相關(guān)[6]，并且CYFRA21-1與肺鱗癌的關(guān)系更密切[7-8]，可作為肺鱗癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物。但在本研究中，肺鱗癌組與肺腺癌組患者CYFRA21-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與田文娟的研究報(bào)道一致[1]，但與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道不一致[7-8]，這可能是由于所收集患者的差異和檢測(cè)方法之間的差異造成的。CEA是臨床應(yīng)用較早的一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，在肺癌及多種惡性腫瘤患者血清中均有表達(dá)。本研究顯示，肺腺癌組血清中CEA水平高于肺鱗癌組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與目前的研究報(bào)道一致[1,13]。因此CEA常作為肺腺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物。

但在臨床工作中，肺癌患者血清中常出現(xiàn)以上2種腫瘤標(biāo)志物同時(shí)超過正常參考值范圍的現(xiàn)象，這使二者對(duì)肺鱗癌及腺癌的鑒別診斷價(jià)值將降低或消失。但筆者發(fā)現(xiàn)，在2種腫瘤標(biāo)志物同時(shí)增高的肺癌患者中，肺鱗癌患者血清中CYFRA21-1增高的幅度往往超過肺腺癌患者，而CEA則恰恰相反。因此利用CEA/CYFRA21-1比值的高低可能成為鑒別診斷肺鱗癌及腺癌的依據(jù)。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)CEA/CYFRA21-1比值在鑒別肺鱗癌及腺癌的ROC曲線下面積為0.944，Youden指數(shù)最大為0.756，敏感度為83.3%、特異度92.3%、最佳判斷值為1.03。根據(jù)ROC判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)AUC曲線下面積在0.9以上時(shí)，說明利用CEA/CYFRA21-1比值來鑒別肺鱗癌及腺癌具有較高的準(zhǔn)確性。因此，當(dāng)CEA/ CYFRA21-1>1.03時(shí)，可考慮為肺腺癌的可能性大，否則鱗癌的可能性大。本研究22例細(xì)胞學(xué)分類不明的患者中，采用2種方法聯(lián)合診斷鱗癌13例，腺癌9例，其中3例腺癌被誤診為鱗癌，其余鱗癌結(jié)果全部相符。說明聯(lián)合診斷對(duì)肺鱗癌有較高的準(zhǔn)確性，但對(duì)于部分低分化腺癌的診斷仍會(huì)出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象，對(duì)于這樣的患者，可利用免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助診斷[10]。

綜上所述，腫瘤標(biāo)志物CEA/CYFRA21-1比值在鑒別肺腺癌和鱗癌中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可輔助細(xì)胞學(xué)對(duì)肺癌類型的鑒別診斷，為臨床的個(gè)性化治療提供依據(jù)。