張樹庚，劉連新

[中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)肝膽外科，安徽 合肥 230001]

肝臟外科在百年的演進歷程中，逐步從早期的楔形肝切除走向了精準肝切除。保證切緣的以肝段為本的解剖性肝切除不僅能夠有效預防同一肝段內(nèi)腫瘤的復發(fā)，而且對于防止近切緣腫瘤的復發(fā)有著重要意義。肝臟惡性腫瘤細胞多沿門靜脈流域轉(zhuǎn)移，由于肝臟門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)的結構是拓撲式的，對于門靜脈變異復雜的肝段，我們僅依靠缺血線、肝靜脈和肝內(nèi)韌帶為指引很難做到對荷瘤肝段的門脈系統(tǒng)進行完整切除。同時，肝細胞癌的發(fā)生是多中心起源的，約20%肝細胞癌的復發(fā)出現(xiàn)在遠切緣肝段[1]。吲哚菁綠在肝膽外科領域不僅能夠輔助術者進行肝段邊界的示蹤，而且聯(lián)合應用術中超聲技術對于位置表淺的小肝癌檢出也有著一定的優(yōu)勢，同時其在腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移灶檢出方面也極具應用前景。

一、吲哚菁綠在膽道外科領域的應用

肝臟是吲哚菁綠攝取和排泄的重要場所，肝臟對于游離吲哚菁綠的攝取率可以達到96%，循環(huán)系統(tǒng)中游離的吲哚菁綠回流至肝臟后，通過竇周間隙表面的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(OATP1B1/3)和鈉離子/?；悄懰猁}轉(zhuǎn)運蛋白多肽(NTCP)轉(zhuǎn)運至肝細胞內(nèi)部，一部分經(jīng)多藥耐藥蛋白分子(MDR3)的介導排泄至膽道，一部分則回流至竇周間隙，再次被肝細胞攝取[2]。雖然肝細胞對于吲哚菁綠的排泄率只有7 nmol/min，但是吲哚菁綠可以和膽管中的白蛋白和脂蛋白進行結合，因而對于肝外膽道的示蹤有著很好的效果。腹腔鏡膽囊切除術是目前臨床應用較為廣泛的術式，腹腔鏡膽囊切除術術中膽管損傷的發(fā)生率為0.4%～0.7%，單孔腹腔鏡膽囊切除術術中膽管損傷的發(fā)生率為0.72%[3]，尤其粘連較重、解剖變異復雜的膽囊切除手術中，膽管解剖結構的精確辨別對于預防術中膽管損傷有著重要意義。通過靜脈注射吲哚菁綠(0.05 mg/kg)的方式，可以輔助術者在術中對于肝外膽道結構進行更精準地辨別[4]。如果急性膽囊炎病人在術前進行了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(PTGD)，在術中通過引流管注射吲哚菁綠5 ml(2.5 mg/ml)的方式同樣可以對肝外膽管進行清晰地顯示，并且對于肝門部膽管的識別更有優(yōu)勢[5]。而經(jīng)膽囊和膽管穿刺進行肝外膽管示蹤時，容易因為膽汁和吲哚菁綠的滲漏干擾術者對于肝外膽管結構的判斷。吲哚菁綠不僅可以應用于肝外膽道顯影方面，而且可以進行肝切除創(chuàng)面膽漏情況和肝臟膽汁代謝情況的評價。經(jīng)膽管注射吲哚菁綠5～10 ml(0.025～0.25 mg/ml)的方式對肝切除創(chuàng)面膽漏的檢查有著很好的效果[6]，并且通過靜脈注射吲哚菁綠1.5 ml(2.5 mg/ml)的方式對判斷移植肝臟膽汁分泌情況有一定的幫助[7]。

二、吲哚菁綠在肝臟外科領域的應用

外科醫(yī)生在應用吲哚菁綠進行膽道顯影的過程中，發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠對于肝臟腫瘤同樣有著很好的示蹤效果，進而開始了吲哚菁綠在肝臟外科領域應用的探索。Ishizawa等[8]發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠在術中對于位置表淺的肝細胞癌和結腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的識別有著很好的效果，并且不同分化程度的肝細胞癌可以表現(xiàn)出不同的熒光狀態(tài)。高分化的肝細胞癌常表現(xiàn)腫瘤切面均勻的熒光顯影，而低分化肝細胞癌、膽管細胞癌、結腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤切面常表現(xiàn)為環(huán)狀熒光。這種現(xiàn)象可能與有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽等轉(zhuǎn)運分子的表達水平差異相關，同時腫瘤對于周圍膽管的壓迫引起膽汁排泄障礙也可能是導致腫瘤切面環(huán)狀熒光出現(xiàn)的重要原因[9]。結合術前影像學資料、術中超聲技術和吲哚菁綠融合影像技術對于肝臟腫瘤切除范圍和切緣的控制有著重要的意義，同時這種多模式聯(lián)合的技術對于術前未檢出的小肝癌，以及腹腔轉(zhuǎn)移灶的探查也有很好的提示作用。由于現(xiàn)在的術前超聲可以對肝硬化程度進行較為準確的評估，所以更有利于術者對病人進行術前給藥劑量的控制，對于肝臟質(zhì)地較好的病人推薦在術前2～4 d，經(jīng)外周靜脈給予0.05～0.5 mg/kg，而對于肝硬化較重的病人推薦將吲哚菁綠注射時間提前至術前5～10 d。

近年來，外科醫(yī)生對于解剖性肝切除做了很多探索，保證切緣的以肝段為本的解剖性肝切除術不僅能夠減少近切緣肝段內(nèi)腫瘤的復發(fā)，而且在理論上可以使肝細胞癌病人獲得更長的遠期生存。而由于肝細胞對于吲哚菁綠的代謝速度較慢，與亞甲藍進行肝段染色比較，其能獲得更持久的肝段邊界顯示，并且在肝實質(zhì)深部同樣可以獲得清晰的肝斷面指引，使得外科醫(yī)師除了缺血線、肝靜脈、肝臟韌帶外，多了一種肝臟內(nèi)部的“路標”，對于目標肝段的門脈流域可進行更好地指引，使手術的切除范圍更符合腫瘤生物學行為。隨著對吲哚菁綠染色技術的不斷探索，對于正染和反染的技術應用形成了初步的共識，對于單一肝段和亞肝段，僅由1～2支肝蒂供應的肝段染色更傾向于應用正染的方法，推薦經(jīng)目標肝段門靜脈穿刺注射吲哚菁綠5 ml(0.025～0.05 mg/ml)。而對于由≥3支肝蒂供應的肝段、聯(lián)合肝段、半肝的切除更傾向于應用反染的方式進行肝臟離斷平面的引導，推薦經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠1 ml(2.5 mg/ml)，并且在進行反染時更推薦通過鞘外法阻斷肝蒂[10]。同時，吲哚菁綠融合影像技術可以根據(jù)熒光強度對靜脈回流阻塞肝段的門脈攝取率進行術中評價，從而更精確地評估病人的剩余功能肝臟體積，并且可以輔助術者評估是否有必要進行肝靜脈重建[11]。

三、吲哚菁綠在淋巴結示蹤方面的應用

Satou等[12]發(fā)現(xiàn)應用外周靜脈注射吲哚菁綠(0.5 mg/kg)的方式可以對肝細胞癌淋巴結轉(zhuǎn)移灶很好地示蹤，靈敏度超過90%。目前，雙表型肝細胞癌逐漸受到了肝膽外科醫(yī)生的關注，雙表型肝細胞癌有著更高的惡性程度和轉(zhuǎn)移潛能，淋巴結轉(zhuǎn)移率可達到10%[13]。這類病人術前常表現(xiàn)為術前甲胎蛋白(AFP)、CA19-9均高于正常水平,而對于AFP、CA19-9均高于正常水平的肝細胞癌病人應用吲哚菁綠進行術中淋巴結示蹤和清掃可能對于改善雙表型肝細胞癌病人的預后有一定的價值。

四、吲哚菁綠在分子生物領域的研究進展

我國肝細胞癌病人常合并有不同程度的肝硬化，而部分肝硬化結節(jié)在吲哚菁綠染色過程中也會表現(xiàn)為不同程度的熒光，同時吲哚菁綠在進行前哨淋巴結示蹤過程中也較難分辨轉(zhuǎn)移性淋巴結和炎性腫大的淋巴結。因此，提高吲哚菁綠對于腫瘤示蹤的敏感性和特異性仍是目前亟待解決的問題。應用聚乳酸-聚乙二醇共聚體將TMTP1抗體與吲哚菁綠結合，可以提高吲哚菁綠對于宮頸癌的淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移灶示蹤的敏感性和特異性[14]。吲哚菁綠示蹤過程中假陽性情況的出現(xiàn)主要是因為吲哚菁綠與蛋白的結合是非特異的，利用腫瘤特異性抗體修飾的吲哚菁綠可以有效提高其對腫瘤示蹤的敏感性和特異性。Li等[15]通過共價結合的方式構建了精原蛋白17抗體-吲哚菁綠復合物，并發(fā)現(xiàn)其對動物模型中肝細胞癌皮下瘤的示蹤有著很好的特異性。而利用吲哚菁綠在腫瘤中代謝緩慢的特點，應用納米技術將索拉非尼和吲哚菁綠進行重組，可以進一步提高腫瘤內(nèi)部的藥物濃度[16]，進而改善肝細胞癌病人的預后。此外，熒光劑與放射性示蹤劑的組合可以提高腫瘤病人術前分期的準確性，進一步優(yōu)化腫瘤治療方案的選擇。

五、吲哚菁綠在肝膽外科領域應用前景展望

目前，吲哚菁綠在肝膽外科領域的應用仍處于探索階段。首先，肝門板內(nèi)血管內(nèi)左右肝段的交通以及肝細胞對于回流至竇周間隙內(nèi)吲哚菁綠的重吸收，導致應用吲哚菁綠進行肝段染色時，染色的肝段體積與實際肝段體積有一定的偏差。而隨著肝細胞吲哚菁綠代謝研究的逐漸深入，如利福平這些吲哚菁綠代謝抑制劑的應用有望在一定程度上減緩吲哚菁綠在肝段間的彌散速率，給予外科醫(yī)師更精準的術中肝斷面指引。其次，吲哚菁綠在肝移植病人術后動脈栓塞和術中血管、膽管吻合的評價方面的作用仍需要更多高質(zhì)量文獻證據(jù)支持。另外，對于存在梗阻性黃疸的肝細胞癌病人，如何合理應用吲哚菁綠仍是需要解決的問題。總之，吲哚菁綠作為一類安全有效的近紅外示蹤劑在肝膽外科領域的應用具有很多優(yōu)勢，并且有著良好的應用前景，但同時也要客觀地認識其在現(xiàn)階段應用過程中存在的局限性，從而使得更多病人能夠從中獲益。