井曉峰

(石家莊市中醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊050000)

Klippel-Trenaunay綜合征(Klippel-Trenaunay syndrome，KTS)又稱為先天性靜脈畸形骨肥大綜合征。由Maurice Klippel和Paul Trenaunay于1900年首次報道，臨床以葡萄酒色斑、靜脈曲張以及軟組織和(或)骨骼肥大三聯(lián)征為特征。我科于2016年1月收治1例9歲KTS合并痔病、重度貧血病人，現(xiàn)報道如下，并復習維普、萬方等數(shù)據(jù)庫1994年以來所有相關中英文文獻，以期為此類病例的診治提供參考。

病 例 資 料

患兒：男，9歲，因“大便時肛門腫物脫出伴出血1年，加重1個月”于2016年1月11日收住我院?；純?年前開始出現(xiàn)大便后肛門有黃豆樣大小腫物脫出，便后可逐漸回納，伴肛門滴血，多時5～6滴，少時2～3滴，色鮮紅，平時大便偏干燥，二日一次，解出通暢，無其他不適感。1個月前無明顯誘因癥狀加重，每次大便時肛門出血呈噴射狀，色鮮紅。既往史：患兒母親自述患兒4歲時于北京協(xié)和醫(yī)院行血管造影確診“KTS”，治療(治療過程未能提供)半年后未予繼續(xù)治療復查。6歲時因“便血”就診于河北某省級醫(yī)院肛腸科，診斷為“混合痔”并手術治療。體檢：T 37.5 ℃、P 131次/min、R 20次/min、BP 103/74 mmHg，患兒身高較同齡人偏低，面色萎黃，營養(yǎng)較差，眼結膜及唇黏膜蒼白，心律齊，右側臀部見一約4 cm×3 cm紅紫色色斑，右下肢多處可見皮下靜脈迂曲隆起，局部呈瘤樣，觸之無搏動、震顫、皮溫增高。雙下肢基本等長等粗，余查體未見異常。?？茩z查(截石位)：視診：肛門外觀無畸形，肛緣3、7、11點位見跨齒線腫物脫出肛緣，未見肛管裂口、外口。指診：食指入肛，肛管括約肌無緊張或松弛，直腸下段未捫及包塊及增生物，指套有染血。直腸鏡檢：3、5、7、9、11點位齒線上2 cm范圍內(nèi)黏膜充血、隆起。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.3×109/L、紅細胞計數(shù)2.34×1012/L、血紅蛋白 41 g/L、血小板計數(shù)153×109/L、單核細胞百分比0.061、淋巴細胞百分比0.166、中性粒細胞百分比0.753、嗜酸性粒細胞百分比0.016、嗜堿性粒細胞百分比0.004。血凝四項：凝血酶原時間16.6 s、凝血酶時間18.4 s、凝血酶原國際標準化比值(INR)1.4、活化部分凝血活酶時間36.4 s、纖維蛋白原2.54 g/L。心電圖：竇性心動過速。其他生化檢查未見異常。

入院后建議病人行超聲多普勒明確血管畸形及電子腸鏡排除其他便血原因，患兒家屬拒絕，鑒于患兒重度貧血且呈加重趨勢，故制定治療方案：糾正貧血、骶麻下行痔切除及硬化劑注射治療?；純涸?8 h內(nèi)輸注去白懸浮紅細胞4 U，復查血常規(guī):白細胞計數(shù)5.53×109/L、血紅蛋白91 g/L、血小板計數(shù)171×109/L。術前給予行硬管乙狀結腸鏡檢查：進鏡20 cm，鏡下直腸、乙狀結腸黏膜未見潰瘍、出血點，未見腫物增生，距齒線約8 cm、13 cm、18 cm處可見腸黏膜下血管迂曲、怒張，未見藍色結節(jié)樣改變。骶麻下(截石位)3、7、11點位混合痔行外剝內(nèi)扎，并于結扎點上端痔上動脈區(qū)行消痔靈(消痔靈∶生理鹽水=1∶1)注射，5、9點位痔區(qū)黏膜給予行消痔靈(1∶1)四步注射。術中出血約20 ml。術后病理：混合痔。術后1周復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.97×109/L、血紅蛋白 96 g/L、血小板計數(shù)194×109/L。經(jīng)每日換藥術后2周痊愈出院。囑病人出院后保持作息規(guī)律、下肢穿戴彈力襪、定期復查。隨訪至2018年3月，病人未復發(fā)痔病及結直腸出血。

討 論

兒童結直腸出血臨床并不少見，出血原因多為結直腸息肉，其次為結直腸炎[1-2]，痔病導致罕見。本例患兒6歲、9歲時兩次因便血在不同醫(yī)院診斷為痔病，結合患兒并沒有慢性便秘、腹瀉及其他痔病誘發(fā)因素，考慮患兒痔病反復發(fā)作與其自身患有KTS密切相關。

KTS一般認為是胎兒期中胚層發(fā)育異常的結果，是一種以毛細血管、靜脈和淋巴管發(fā)育異常而不伴明顯動靜脈分流為特征的綜合征[3]。國外報道發(fā)病率約為1/100 000，性別、種族差異不明顯[4]。KTS病因不明，臨床上一般表現(xiàn)為三個典型特征，即毛細血管畸形(葡萄酒色斑)、靜脈曲張及淋巴管增生(導致軟組織肥厚和下肢不等長)，但是國外研究顯示約37%病人僅具有兩項或更少的臨床特征[3]。本例病人右臀部可見紅紫色色斑、右下肢多發(fā)靜脈曲張，并曾于北京協(xié)和醫(yī)院行血管造影，KTS診斷基本明確。國內(nèi)報道KTS并發(fā)癥的文獻較少，合并痔病文獻僅沈陽市肛腸醫(yī)院康立強[5]報道1例。北京協(xié)和醫(yī)院肖毅等[6]綜合國內(nèi)報道結直腸海綿狀血管瘤文獻，懷疑8例病人可能與KTS有關，但文獻均未討論相互聯(lián)系。國外文獻報道KTS血管畸形可以進行性影響胃腸道、肝臟、脾臟、心臟、腔靜脈以及泌尿生殖系統(tǒng)[7-9]。梅奧醫(yī)院統(tǒng)計1953-1986年42例KTS病人，75%病人合并血管瘤，但累及胃腸道僅占2%[8]。Samuel等[10]報道47例KTS患兒中13%發(fā)生過直腸出血，出血原因均為直腸或結腸血管瘤。Thosani等[11]報道急診收治1例患KTS的28歲男子直腸大量出血，結腸鏡顯示結腸靜脈曲張合并巨大痔瘡，行急診痔瘡切除術后控制出血，與本例患兒病情類似。綜合國內(nèi)外文獻可見，KTS合并結直腸出血原因基本為血管瘤引起，單純痔病引起出血罕見。痔病的發(fā)病機制目前國內(nèi)普遍認為是肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。此外靜脈曲張及血管增生學說也被部分學者認同[12-13]。美國結直腸外科學會認為痔臨床癥狀的產(chǎn)生是多因素相互作用結果，靜脈回流障礙、血管襯墊脫垂、飲食結構、行為因素和括約肌功能等均是導致痔病癥狀惡化的因素[14]，而KTS作為多灶性血管畸形和低血流量型血管病變的組合，其導致痔病的機制可能是周圍靜脈和淋巴管畸形引起的靜脈回流障礙和局部低血流量。但痔病并不是KTS病人的常見并發(fā)癥，可能與病人個體血管畸形發(fā)生部位的特異性有關，其具體機制尚待研究。

具有典型“三聯(lián)征”的KTS病人出現(xiàn)結直腸出血時易于診斷，但不典型病人還需與Parkes-Weber綜合征(PWS)及藍色橡皮大皰樣痣綜合征(Blue rubber bleb nevus)相鑒別。PWS的特征是皮膚血管畸形、肢體肥大和動靜脈畸形。最初PWS被認為是KTS的一種特殊類型，后來研究發(fā)現(xiàn)二者的病理生理機制及預后截然不同[3]，超聲多普勒等檢查發(fā)現(xiàn)高流量型的動靜脈瘺是KTS和PWS鑒別的關鍵點。藍色橡皮大皰痣綜合征亦是一種少見的先天性疾病，發(fā)生率約為1/14 000，發(fā)病以男性居多，臨床特點為同時存在皮膚及胃腸道血管瘤(以累及小腸為主)，可并發(fā)其他組織器官血管瘤[15]，臨床表現(xiàn)為消化道出血和貧血。因為此類先天性疾病血管畸形可以發(fā)生在身體任何部位，導致臨床表現(xiàn)呈多樣性，所以仔細、全面的體檢仍是此類疾病診斷及鑒別診斷的基礎，超聲多普勒和內(nèi)鏡檢查是明確診斷簡單而有效的手段。因為KTS合并癥發(fā)生的根本原因在于其廣泛的血管畸形，所以對于KTS的所有治療均應建立在糾正血管畸形的基礎上。歐洲血管外科指南推薦對于繼發(fā)于KTS的癥狀和體征應盡可能采取保守治療[16]，保守治療措施包括肢體抬高、加壓療法和減輕充血的物理療法。國外多個臨床報道也認為多數(shù)病人病情通過保守治療措施是可以控制的[8-9]。針對于KTS合并單個或分散獨立血管瘤出血者可以采用硬化療法和(或)選擇性血管栓塞治療，但有證據(jù)表明硬化劑的選擇會影響療效和并發(fā)癥發(fā)生率[16]，歐洲血管外科指南建議的硬化劑包括乙醇、十四烷基硫酸鈉或聚多卡醇[3,16]。對于結直腸多發(fā)性血管瘤或難治性結直腸出血采用部分結腸切除、結腸-肛門吻合術等是安全有效的[17-18]，但對于年齡偏低病人應充分考慮手術并發(fā)癥及對長期生活質(zhì)量的波及。而且針對KTS病人的任何外科手術，術前均應充分評估靜脈畸形范圍和深靜脈通暢程度對遠期療效的影響，同時因為KTS血管畸形與局限性血管內(nèi)凝血障礙相關聯(lián)，血栓風險也是KTS手術治療應考慮的重要因素[19]?；仡櫸铱票纠∪说脑\治，雖因家屬拒絕未能行全結腸內(nèi)鏡及超聲多普勒檢查，但根據(jù)病人術后隨訪情況，病人全結腸目前應未合并血管瘤，如病人能早期即堅持正確的保守治療措施，在痔病形成早期給予硬化劑治療，或許病人可以避免反復出現(xiàn)直腸出血及反復手術治療，病人結直腸黏膜可見多處靜脈曲張，是否未來會合并結直腸血管瘤尚無法預測，只能有賴于定期內(nèi)鏡復查。

綜上所述，兒童出現(xiàn)不明原因結直腸出血時，應考慮到KTS的可能，雖然KTS目前是不可治愈的，但對于發(fā)現(xiàn)的KTS(尤其是伴有肢體增生異常)病人，在現(xiàn)有文獻匯總基礎上，對其病變涉及范圍和病情發(fā)展的可能性進行多學科評估，制定長期的隨訪及治療規(guī)劃，是可以達到較佳治療效果和提高病人生存質(zhì)量。近年有研究報道PIK3CA基因可能與KTS發(fā)病相關，PI3K和mTOR抑制劑也正在被積極研究，這或許會給KTS病情預測和治療帶來新的轉機。