郭淮銓，彭秀峰

（重慶市墊江縣中醫(yī)院三氧治療中心/風(fēng)濕疼痛科，重慶 墊江 408300）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的退行性疾病。其主要的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的表面破壞［1］。近年來，隨著醫(yī)用三氧（O3）廣泛應(yīng)用［2］，臨床上用O3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得較好效果。醫(yī)用三氧具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、清除自由基、改善微循環(huán)等作用，用于治療初中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2018年1月至2018年12月本院門診及住院患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各48例。治療組男25例，女23例；年齡50～65歲，平均（48.23±11.56）歲；病程6～54個月，平均（38.74±10.58）個月。對照組男21例，女27例；年齡19～64歲，平均（47.50±10.18）歲；病程3～60個月，平均（39.98±9.74）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-4］，膝關(guān)節(jié)疼痛者有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)：①年齡大于等于50歲；②晨僵小于30min；③關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無明顯滑膜升溫；⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～65歲；③病程不短于6個月且近3個月內(nèi)未采取其他方式進(jìn)行治療；④按照Kellgen-Lawrence分期標(biāo)準(zhǔn)分為0～I(xiàn)II級；⑤簽署知情同意及相關(guān)協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)，合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病、精神病；②關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，且腫脹程度已經(jīng)達(dá)到中度以上；③存在嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或類風(fēng)濕、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫性繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎；④晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)功能Ⅳ級；⑤接受其它可能影響研究效應(yīng)指標(biāo)的治療。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因不良事件被迫停止治療，但不良事件列入安全性評價(jià)；②依從性差，未按試驗(yàn)方案完成治療。

2 治療方法

兩組均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)的健康教育，包括減肥、股四頭肌肌力鍛煉、非負(fù)重適度關(guān)節(jié)屈伸活動、保持良好的姿勢、避免上下樓登山等。

關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用三氧O3?；颊哐雠P位，取內(nèi)膝眼或外膝眼，嚴(yán)格消毒、鋪巾，如有關(guān)節(jié)積液則抽盡關(guān)節(jié)積液再注射O3，注射完畢貼敷注射部位，并活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使醫(yī)用三氧彌散至整個關(guān)節(jié)腔。

中醫(yī)手法包括以下6個步驟：①點(diǎn)揉膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)；②推髕骨；③點(diǎn)揉、推拿臀中肌、闊筋膜張肌和髂脛束，放松伸膝裝置；④整理內(nèi)外側(cè)半月板和滑膜；⑤屈伸膝關(guān)節(jié)；⑥放松膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。

治療組用膝關(guān)節(jié)腔注射低濃度醫(yī)用三氧（濃度20μg/mL，德國赫爾曼臭氧治療儀）15～20mL，每周1次。結(jié)合中醫(yī)手法治療，每周2次，每次15min，治療4周為一療程。

對照組用膝關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉注射液（上海佰加壹醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字）2.5mL，每周1次。結(jié)合中醫(yī)手法治療，每周2次，每次15min，治療4周為一療程。

3 觀察指標(biāo)

采用ISOA（膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)）評分對疼痛、步行能力、日常生活受累程度改善情況予以評估，分?jǐn)?shù)越高表示ISOA越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)。按不良反應(yīng)程度分為5級。0級為無不良反應(yīng)；1級為輕度不良反應(yīng)（不影響日常生活，癥狀自動消失，無需處理）；2級為中度不良反應(yīng)（影響日常生活，經(jīng)對癥處理后，癥狀自動消失）；3級為重度不良反應(yīng)（明顯影響日常生活，停藥及對癥處理后癥狀消失）；4級為危及生命。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少大于等于70%，關(guān)節(jié)活動不受限。有效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少30%～69%，關(guān)節(jié)活動有所改善。無效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少小于30%，關(guān)節(jié)活動無改變。

5 治療結(jié)果

治療組脫落2例，對照組脫落3例。

兩組治療前后ISOA評分比較見表1。

表1 兩組治療前后ISOA評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后ISOA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 46 3.325±2.314 0.395±1.603*△對照組 45 3.575±1.920 1.158±1.838*

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

治療組局部皮膚過敏1例。

6 討 論

醫(yī)用三氧（O3）是由3個氧原子組成的強(qiáng)氧化劑，有不穩(wěn)定的特性，常溫下半衰期約20min，易分解和溶于水。醫(yī)用三氧可抑制炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子，使環(huán)氧化酶激活，降低組織細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高組織細(xì)胞抗氧化、抗自由基能力，清除慢性炎癥過程中形成的自由基［3］。醫(yī)用三氧對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨中炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α和MMP-13有抑制作用，因此膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用三氧能有效延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病程進(jìn)展。

林慶榮［4］在南方醫(yī)科大學(xué)攻讀博士學(xué)位期間進(jìn)行了醫(yī)用三氧對兔膝骨關(guān)節(jié)炎的作用及機(jī)制研究，得出以下結(jié)論：①較低濃度的三氧可能可以延緩骨關(guān)節(jié)炎病程的進(jìn)展，而較高濃度的三氧能加重關(guān)節(jié)的損傷。不同濃度三氧在同樣進(jìn)行3次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射時(shí)，20μg/mL的三氧效果最佳。②不同次數(shù)三氧對兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨及滑膜的影響各異，注射三氧的次數(shù)在3次時(shí)，能最大程度減輕兔膝骨關(guān)節(jié)炎的損傷，而當(dāng)注射的次數(shù)達(dá)到5次時(shí)，反而加重關(guān)節(jié)損傷的程度。在使用三氧治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，要注意三氧注射的總次數(shù)，必要時(shí)適當(dāng)降低三氧注射的頻次，以避免加重關(guān)節(jié)的損傷。③三氧注射進(jìn)兔正常膝關(guān)節(jié)時(shí)，會造成一定程度的軟骨、滑膜組織損傷，隨著三氧注射次數(shù)的增加，損傷加重。三氧注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔后會在短時(shí)間內(nèi)有一定的累積效應(yīng)，使用三氧治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長2次治療間的間隔時(shí)間。④在IL-1β存在的情況下，三氧能輕度抑制NF-κB的表達(dá)，可以明顯減少由IL-1β引起的軟骨細(xì)胞凋亡及壞死，可以提高軟骨細(xì)胞培養(yǎng)液中T-SOD（Total-Superoxide Dismutase，超氧化物歧化酶）的含量、降低MDA（Malondialdehyde，丙二醛）的水平，也能在一定程度上降低iNOS（induced niteic oxide synthase，誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶）及NO（nitrogen monoxidum，一氧化氮）的水平。⑤利用三氧關(guān)節(jié)腔注射的方法治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)該遵循“低濃度、少頻次、長間隔”的原則。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，三氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為B級證據(jù)［5］。孫建平等［6］研究認(rèn)為，醫(yī)用三氧能有效治療早、中期膝骨性關(guān)節(jié)炎，具有損傷小、并發(fā)癥少特點(diǎn)，可明顯緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)三氧浴法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過緩慢的推注和回抽，將三氧逐漸注入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，患者有了充足的適應(yīng)時(shí)間、減輕了脹痛感，使關(guān)節(jié)內(nèi)三氧的注射量明顯增加；②通過緩慢的推注和回抽，三氧在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分彌撒，充分與滑膜、軟骨接觸，能有效的發(fā)揮作用；③通過緩慢的推注和回抽，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生正、負(fù)壓力的較大變化，對關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連能起到有效的松解作用，對關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)起到促進(jìn)作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)三氧浴法在首次治療后就有明顯的止痛效果，其對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉組。若三氧與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松間隔應(yīng)用，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液者能夠快速緩解滑膜水腫和減少關(guān)節(jié)積液的形成；與玻璃酸鈉間隔應(yīng)用能減少關(guān)節(jié)軟骨的破壞、減少滑膜滲出和組織間摩擦，有利于改善關(guān)節(jié)功能。

中醫(yī)手法可改善膝關(guān)節(jié)局部循環(huán)、松解黏連、增加軟骨容積、促進(jìn)軟骨修復(fù)［7-11］。通過對穴位、關(guān)節(jié)軟骨面和痛點(diǎn)的點(diǎn)揉按壓、彈拔、推刮可疏通氣血，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)軟骨的新陳代謝和炎性物質(zhì)吸收；對髕骨的推移、抓提、按壓，膝關(guān)節(jié)的屈伸、搖晃、鎮(zhèn)定等手法可松解髕股關(guān)節(jié)之間的粘連，恢復(fù)伸膝裝置的彈性，減輕髕股關(guān)節(jié)的壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流通；捶擊、摞壓、壓髕等手法直接促進(jìn)髕股關(guān)節(jié)之間的血液循環(huán)與軟骨面的炎癥消退；揉、推、拿臀中肌、闊筋膜張肌、髂脛束及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織則起到了放松肌肉，緩解疼痛、痙攣的作用。通過中醫(yī)手法治療可增加關(guān)節(jié)軟骨容積并促進(jìn)軟骨修復(fù)。