于洪巖，王永翔

（1.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730000；2.甘肅省第二人民醫(yī)院(西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院)整形美容科，甘肅 蘭州，730000）

在排除額肌力量的作用下,一側(cè)或雙側(cè)上瞼緣遮蓋角膜上緣超過6mm，上瞼緣遮擋超過1/2瞳孔，下垂量超過4mm，即確診重度上瞼下垂[1]。重度上瞼下垂因睜眼無力,瞼裂減少，部分或全部瞳孔被遮擋，長(zhǎng)期有皺額、仰頭視物等壞習(xí)慣，繼而發(fā)生弱視、斜視等視力障礙、頸部畸形、身心障礙等[2]。盡早手術(shù)是最佳方案。傳統(tǒng)手術(shù)存在術(shù)后睜眼閉眼效果較差、眼瞼外形臃腫、上瞼遲滯等缺陷[2]。Holmstrm[3]于2002年利用聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS) 矯正各種類型上瞼下垂并獲得成功。近年來CFS懸吊矯正重度上瞼下垂術(shù)后睜眼、閉眼及美容效果較為顯著，目前國(guó)內(nèi)仍處于初級(jí)研究階段。

1 上瞼下垂病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 先天性上瞼下垂

先天性上瞼下垂是最常見的類型[4]，發(fā)病率為0.12%-0.56%[5]。其主要是由提上瞼肌及第三對(duì)顱神經(jīng)的發(fā)育障礙、提上瞼肌內(nèi)外角及上橫韌帶過緊限制上瞼活動(dòng)所致。本病有遺傳傾向且有基因異質(zhì)性，目前公認(rèn)的致病基因在1p32-p34和Xq24-q27.1的兩個(gè)連鎖[6]。Hosal[7]證實(shí)此病上瞼提肌肌纖維化程度增加，肌肉比例明顯減少。因提上瞼肌功能障礙的單純上瞼下垂占本病的75%,上直肌本身發(fā)育異常占6%,先天性瞼裂狹小綜合征占3-6%[8]。Macus-Gunn現(xiàn)象（下頜瞬目綜合征)[9]及先天性眼外肌纖維化較少見，均伴上瞼下垂,屬于顱神經(jīng)異常性疾病。

1.2 后天性上瞼下垂

依據(jù)病因可分：①神經(jīng)源性可由第三對(duì)顱神經(jīng)發(fā)育障礙或腦疾病，出現(xiàn)伴或不伴上直肌功能障礙的上瞼下垂，如雷諾綜合征等。②肌源性指全身疾病所致提上瞼肌功能障礙導(dǎo)致的上瞼下垂，如肌強(qiáng)直綜合征、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等。③腱膜性是由各種原因引起上瞼腱膜缺損所致，如外傷、眼部手術(shù)及佩戴硬性角膜塑形鏡等[10]。④機(jī)械性可由外傷、腫瘤或手術(shù)等各種因素造成眼瞼瘢痕樣增厚所致上瞼下垂。

1.3 假性上瞼下垂

假性上瞼下垂的提上瞼肌等睜眼肌發(fā)育完全正常，眼輪匝肌等閉眼肌功能過強(qiáng)而出現(xiàn)睜眼困難或瞼裂狹小等癥狀，多數(shù)病例在徹底治療原發(fā)病后可治愈。如單眼雙上轉(zhuǎn)肌麻痹、長(zhǎng)期眼瞼痙攣、瞼退縮、眼球內(nèi)陷、嚴(yán)重瞼皮膚松弛等[11]。

2 CFS 的解剖學(xué)研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)CFS的研究的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，而國(guó)內(nèi)對(duì)其仍處于初級(jí)研究階段。Tenon[12]在1805年首次發(fā)現(xiàn)了上直肌收縮牽拉眼球做內(nèi)上方運(yùn)動(dòng)時(shí)，上直肌的腱性筋膜也可促進(jìn)上瞼活動(dòng)。1874年Merkel[13]將此腱性筋膜命名為Check韌帶。1885年Lockwood[14]在尸體解剖中證實(shí)眼外直肌存在此種腱性筋膜。1932年Whitnall將其描述為提上瞼肌與上直肌之間的聯(lián)合筋膜鞘，認(rèn)為此筋膜鞘與提上瞼肌的聯(lián)系比與上直肌的更為密切。1957 年Fink[15]稱其為上橫筋膜擴(kuò)張,可限制上直肌和提上瞼肌的過度活動(dòng)。1996年，Lukas[16]運(yùn)用免疫組化技術(shù)檢查了位于上直肌遠(yuǎn)端與提上瞼肌之間呈袖狀包繞提上瞼肌的組織，發(fā)現(xiàn)其與溫氏韌帶的組織構(gòu)成大致相同，命名為肌間橫韌帶，并認(rèn)為其有平衡提上瞼肌的收縮功能以減少對(duì)上直肌和眼球的干擾作用。2002年，Holmstr?m 和Santanelli[3]研究發(fā)現(xiàn)其是附著在結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌和上直肌的筋膜鞘及眼球筋膜鞘連接而成的結(jié)締組織，并將之稱為上穹窿Check韌帶。2008 年，Hwang[17]認(rèn)為這一結(jié)構(gòu)是附著于結(jié)膜上穹窿的一條致密且彈性性張力均較強(qiáng)的纖維結(jié)締組織，由提上瞼肌與上直肌的筋膜相互融合延續(xù)并繼續(xù)增生而成，將其繼續(xù)稱為聯(lián)合筋膜鞘(即現(xiàn)在常說的CFS)。目前國(guó)際上公認(rèn)：CFS位于上直肌和提上瞼肌前三分之一的肌肉間隙內(nèi)，起自結(jié)膜穹窿上2.5±0.2mm，后沿瞼結(jié)膜和球結(jié)膜遠(yuǎn)下方走行2-3mm，其前后長(zhǎng)12.2±2.0mm，厚度1.1±0.1mm，形狀為較長(zhǎng)底邊在前的等腰梯形[18]。CFS由膠原纖維、彈性纖維組成，并不存在平滑肌纖維，彈性比溫氏韌帶強(qiáng)，是相對(duì)獨(dú)立的組織結(jié)構(gòu)，接受動(dòng)眼神經(jīng)的支配。同時(shí)認(rèn)為CFS可能對(duì)下垂的瞼板有動(dòng)力型支架的作用，即睜眼時(shí)上直肌及提上瞼肌同時(shí)收縮時(shí)，CFS可調(diào)節(jié)瞼板隨之向上移動(dòng)；閉眼時(shí)使CFS可機(jī)動(dòng)性的調(diào)整瞼板向下移動(dòng)[19]。外科醫(yī)生在執(zhí)行上瞼下垂等眼部手術(shù)時(shí)，應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，注意保護(hù)CFS，并與溫氏韌帶嚴(yán)格鑒別。

國(guó)內(nèi)對(duì)于CFS的研究起步較晚，目前比較成熟的有關(guān)CFS的研究主要是邢新教授團(tuán)隊(duì)的研究成果[20-21]。不過，他們的研究團(tuán)隊(duì)習(xí)慣將其稱為Check韌帶。邢新教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為眼球外部限制肌群均外覆Check韌帶。他們對(duì)中國(guó)成人尸體（20眼）進(jìn)行解剖學(xué)研究可知：上至結(jié)膜上穹窿外至內(nèi)外眥的上直肌與提上瞼肌之間的Check韌帶，與眼球內(nèi)外直肌所外覆的Check韌帶連接固定于眶壁后，繼續(xù)走形至下斜肌與下直肌的間隙部位，最終眼肌外覆的Check韌帶形成了環(huán)繞眼球的含平滑肌細(xì)胞的筋膜系統(tǒng)，即眼外 Check 韌帶系統(tǒng)（extraocular check ligament system，ECLS）。此系統(tǒng)可能與上斜肌和下斜肌也有相關(guān)聯(lián)系，需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。從而得出結(jié)論，CFS是附著眶壁并與4條眼直肌（上、下、內(nèi)、外）均有聯(lián)系的環(huán)形筋膜系統(tǒng)。也證明了CFS可作用于協(xié)調(diào)眼球及眼瞼的運(yùn)動(dòng)，并固定眼球與結(jié)膜穹窿的位置等。這是全球范圍內(nèi)首次將CFS以各眼直肌的環(huán)形筋膜系統(tǒng)為整體來研究[22]。對(duì)于CFS在整個(gè)眼周筋膜系統(tǒng)的分布范圍及相關(guān)作用機(jī)制、與眶壁的作用關(guān)系等仍需進(jìn)一步研究。同時(shí)，CFS作為一種筋膜韌帶，在眼周運(yùn)動(dòng)過程的具體作用機(jī)制仍未明確闡明。雖然，CFS應(yīng)用于上瞼下垂的懸吊有明顯的矯正效果，但ECLS作用于上瞼下垂的具體作用機(jī)制并未完全研究清楚。

3 CFS 懸吊手術(shù)機(jī)制的研究現(xiàn)狀

CFS懸吊術(shù)機(jī)制是：局麻后采用重瞼切口將上直肌與提上瞼肌之間的CFS與瞼板上緣縫合固定來恢復(fù)眼瞼睜眼、閉眼功能及良好外形。2002年Holmstr?m H[3]行CFS懸吊術(shù)后可觀察到上瞼可隨著肌肉收縮活動(dòng)而恢復(fù)功能，是以提上瞼肌及上直肌協(xié)同作用為力量來源的動(dòng)力性懸吊。2011年潘貳[29]認(rèn)為CFS是上直肌為力量傳導(dǎo)的，以CFS與瞼板固定后替代提上瞼提肌作用，術(shù)后上瞼功能恢復(fù)及動(dòng)靜態(tài)的外形均良好。2015年王振軍[30]將上直肌和提上瞼肌同時(shí)與CFS縫合固定于瞼板時(shí)出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象，排除上直肌是CFS動(dòng)力來源。術(shù)中夾住CFS并囑患者作睜眼動(dòng)作，可接收到提上瞼肌肌肉收縮的牽拉力量。認(rèn)為CFS懸吊術(shù)的動(dòng)力來源是提上瞼肌的肌肉收縮，CFS以媒介作用將瞼板與提上瞼肌形成新的動(dòng)力傳導(dǎo)恢復(fù)提上瞼肌功能。但也有學(xué)者認(rèn)為CFS是靜態(tài)性懸吊。國(guó)內(nèi)外并未有明確證據(jù)來解釋CFS懸吊術(shù)的機(jī)制原理。邢新團(tuán)隊(duì)[20]建立重度上瞼下垂模型（20眼新鮮眼眶標(biāo)本），認(rèn)為CFS 懸吊術(shù)機(jī)制由CFS本身的靜態(tài)性懸吊與提上瞼肌及上直肌的動(dòng)態(tài)性懸吊組成，而提上瞼肌比上直肌的上瞼提升作用更強(qiáng)。若提上瞼肌肌肉收縮差時(shí)則以上直肌收縮為主力提升上瞼。CFS懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合后可增強(qiáng)提上瞼肌的力量，懸吊效果更強(qiáng)。楊文華[31]考慮CFS組織薄弱且易被撕裂，將CFS聯(lián)合提上瞼肌及米勒肌與瞼板縫合固定來減少術(shù)后上瞼下垂的復(fù)發(fā)。主要考慮是提上瞼肌及米勒肌復(fù)合體可增強(qiáng)CFS的厚度及穩(wěn)定性以提升上瞼。但應(yīng)用較為局限，不適用于CFS特別短薄及兒童患者。對(duì)于CFS懸吊的各條肌肉的力量傳導(dǎo)和作用機(jī)制仍需繼續(xù)研究。

4 CFS 矯正重度上瞼下垂的臨床治療現(xiàn)狀

重度上瞼下垂應(yīng)及時(shí)行手術(shù)干預(yù)。輕中度上瞼下垂患兒因組織器官等未完全發(fā)育，建議在3-5歲再行矯正術(shù)；重度患兒則盡可能的立即手術(shù)矯正[23-25]。重度上瞼下垂的矯正術(shù)依據(jù)手術(shù)機(jī)制可分：①增強(qiáng)提上瞼肌和米勒肌-瞼板力量并符合生理運(yùn)動(dòng)的術(shù)式，包括提上瞼肌折疊、縮短前徙術(shù)、米勒肌-瞼板-結(jié)膜切除術(shù)等。對(duì)上瞼提肌肌力不為0的上瞼下垂有效。對(duì)于提上瞼肌肌力極差的重度上瞼下垂即使采用超常量的提上瞼肌縮短也差強(qiáng)人意[2]。②采取額肌懸吊力量的術(shù)式是重度上瞼下垂的常用傳統(tǒng)術(shù)式，包括額肌或額肌瓣懸吊術(shù)或附加其他材料的間接額肌懸吊術(shù)等。此類術(shù)式因額肌收縮使上瞼垂直向上的方向與正常眼瞼斜向后上的生理運(yùn)動(dòng)矛盾,術(shù)野及解剖范圍復(fù)雜，懸吊后可出現(xiàn)閉眼障礙或上瞼遲滯、暴露性角膜炎等[26-29]③利用CFS術(shù)式可矯正各種類型上瞼下垂，考慮輕度上瞼下垂可用提上瞼肌縮短術(shù)等簡(jiǎn)單易操作的術(shù)式輕松解決，CFS懸吊術(shù)因較為復(fù)雜而常用于中重度上瞼下垂。

4.1 單純CFS 懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂

Holmstr?m H[3]于2002年收治62例（88眼）上瞼下垂并行CFS懸吊術(shù)，隨訪3-12月，既往無手術(shù)史50眼，有效率74%，改善率22%。既往應(yīng)用其他方式矯正后復(fù)發(fā)27眼，有效率67%，改善率30%，此術(shù)式是一種動(dòng)態(tài)懸吊技術(shù)，符合生理運(yùn)動(dòng)方向，具有可重復(fù)操作性，針對(duì)各種上瞼下垂均有效的手術(shù)方法。潘貳[29]在2011年用CFS懸吊術(shù)收治重度上瞼下垂15眼，術(shù)后滿意率100%，功能及外形均自然，其認(rèn)為CFS懸吊術(shù)的動(dòng)力來源是上直肌，術(shù)中在瞼板上5mm處除去部分提上瞼肌腱膜，在上瞼提肌下層與上直肌之間尋找CFS，將CFS連同提上瞼肌一起下拉固定于瞼板，通過CFS和瞼板縫合的位置來決定患眼的矯正的高度（預(yù)防CFS彈性減弱出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)中一般做成過矯狀態(tài)），同時(shí)避免從結(jié)膜上與Mnller肌分離時(shí)造成出血和結(jié)膜穿孔。Santanelli[32]認(rèn)為CFS懸吊術(shù)可解決額肌懸吊術(shù)或上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。王振軍[28]利用CFS懸吊術(shù)矯正額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)者213例（339眼），隨訪1-5年，治愈282只眼，占83.2%，改善51只眼，占15.0%。無效6只眼，占1.8%；其術(shù)中將粘連的瞼板前組織及額肌瓣周圍的組織等徹底分離松解粘連，在瞼板上緣上3mm處去除部分提上瞼肌腱膜和米勒氏肌，并在米勒氏肌與結(jié)膜間向上分離至上穹窿上約6mm處找到CFS，將CFS縫合在瞼板中部或上三分之一處，后反復(fù)讓患者坐位觀察并調(diào)整眼裂大小及瞼緣輪廓，其認(rèn)為CFS懸吊術(shù)為矯正重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂的首選方式。Kim JH[33]等采取CFS懸吊術(shù)治療21(41眼)的重度上瞼下垂，隨訪6個(gè)月，滿意率56.1%（23/41）,改善率80.0%（33/41），MRD值從術(shù)前3.16±0.61mm增加到術(shù)后4.11±0.61mm。Zhou J[19]共采用CFS懸吊術(shù)收治40例(55眼)，隨訪時(shí)間為13.40±4.60月，滿意率達(dá)87.27%，認(rèn)為微創(chuàng)聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂效果良好，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，同時(shí)形成雙眼皮折痕，效果持久。目前國(guó)內(nèi)外均肯定了CFS懸吊術(shù)治療上瞼下垂的有效性，報(bào)道中的總體有效率達(dá)90%以上。

4.2 CFS 懸吊術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式矯正重度上瞼下垂

隨著CFS懸吊術(shù)在臨床上應(yīng)用的越來越廣泛，部分學(xué)者將CFS與上瞼提肌、米勒氏肌復(fù)合體等術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用于中重度上瞼下垂患者。田青[34]以CFS聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性重度上瞼下垂患者60例(90眼)，其術(shù)中提起提上瞼肌并沿瞼板上緣切斷提上瞼肌，在提上瞼肌下向上分離，直至暴露具有良好彈性的CFS。將縮短后的提上瞼肌和CFS聯(lián)合懸吊后用褥式縫合固定于瞼板垂直中點(diǎn)、深度 2／3～3／4位置，再調(diào)整縫線使上瞼緣位于角膜上緣處，且使瞼緣弧度自然，術(shù)后總體有效率100%，其發(fā)現(xiàn)可以顯著提高患者M(jìn)RD及提上瞼肌功能?？紤]提上瞼肌縮短術(shù)、CFS內(nèi)含彈力纖維等均促使提上瞼肌肌力得到一定程度的恢復(fù)。劉瑞華[35]認(rèn)為CFS米勒氏肌復(fù)合體懸吊技術(shù)治療重度上瞼下垂效果良好，其在術(shù)中將位于結(jié)膜上穹窿的上直肌與提上瞼肌之間的CFS及米勒氏肌復(fù)合體，并其懸吊到瞼板。通過調(diào)整縫合在聯(lián)合筋膜鞘上位置的不同，將上瞼調(diào)整到適當(dāng)?shù)母叨任恢?，可以在保證最佳上瞼緣曲率的基礎(chǔ)上有效地提高上眼瞼的高度。楊文華[31]收治中重度上瞼下垂患者106例（113眼），給予CFS懸吊聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)中將上瞼提肌及米勒氏肌充分暴露，找出CFS，制作成包含提上瞼肌、米勒氏肌、上直肌的寬約2cm帶蒂筋膜瓣，并根據(jù)患者具體情況以4-6:1的比例行提上瞼肌腱膜縮短，最后將CFS與瞼板固定。隨訪6-12月，滿意率97.2%（103/106），患者術(shù)后睜眼閉眼能力正常，瞼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，上瞼外形良好。

4.3 CFS 懸吊術(shù)式經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)

CFS懸吊術(shù)優(yōu)勢(shì)：①CFS是有彈力筋膜組織，將其與瞼板連接，閉眼時(shí)阻力較小，睜、閉眼功能恢復(fù)快。無論提上瞼肌肌力如何，CFS懸吊術(shù)可增加上瞼懸吊的力量（增加了上直肌收縮的力量來源），減少復(fù)發(fā)率。②CFS的懸吊方向更符合上瞼斜向后的生理運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，術(shù)后瞼球運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)[28]。③重瞼切口可在矯正上瞼下垂的同時(shí)實(shí)現(xiàn)美觀流暢的上瞼外形，增加患者滿意度。額紋加深、挑眉視物等利用額肌力量的不良姿勢(shì)也可同時(shí)解決。④術(shù)后上瞼閉合不全的恢復(fù)時(shí)間短，暴露性角膜炎發(fā)生率較低[28]。⑤此術(shù)式未在瞼板前添加其他材料，避免了上眼瞼的增厚臃腫。⑥手術(shù)分離范圍小，術(shù)后瘢痕輕，徹底避免了眉區(qū)等組織損傷[28]。⑦本術(shù)式可重復(fù)操作性強(qiáng)。對(duì)于復(fù)發(fā)性的需再次手術(shù)的患者，術(shù)中可再次找到已回退或矯正不足的CFS，調(diào)整并加固懸吊，基本上再次復(fù)發(fā)的可能性非常低。

CFS懸吊術(shù)后常見并發(fā)癥：①CFS是含平滑肌纖維的致密結(jié)締組織，與瞼板縫合固定后，隨著上瞼頻繁運(yùn)動(dòng)，矯正不足發(fā)生率較高。矯正過度常見于CFS聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)后，與上瞼腱膜縮短過度及CFS張力過大有關(guān)。術(shù)中將CFS與部分提上瞼肌聯(lián)合，常給予上瞼輕度過矯狀態(tài)，預(yù)防CFS彈性減弱致固定位置滑脫等現(xiàn)象[29]。②上穹隆部結(jié)膜在CFS懸吊時(shí)易被翻折下來，早期可出現(xiàn)結(jié)膜脫垂，一般可自愈。若長(zhǎng)期不能恢復(fù)，可直接將脫垂的結(jié)膜剪掉。③瞼外翻常發(fā)生在CFS與上瞼板縫合固定位置低于瞼板上緣或術(shù)中提上瞼肌的內(nèi)外眥韌帶未充分游離的情況，可給予倒睫矯正手術(shù)即可治愈[19]。④暴露性角膜炎見于術(shù)后早期上瞼閉合不全，淚液加速蒸發(fā)致暴露的角膜出現(xiàn)潰瘍。術(shù)后每日給予玻璃酸鈉滴眼液等眼藥水來保濕眼球可有效預(yù)防。⑤斜視或復(fù)視可出現(xiàn)于術(shù)者誤將CFS與上直肌縫合固定或術(shù)中損傷上直肌[28]。

5 總結(jié)及展望

一旦確診重度上瞼下垂，應(yīng)盡早行手術(shù)干預(yù)治療，減少對(duì)身心健康的影響。CFS懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂具有術(shù)后睜眼閉眼恢復(fù)快、外觀良好且并發(fā)癥少，是療效較為顯著的實(shí)用治療方案。但CFS懸吊術(shù)具體作用機(jī)制還未明確，需進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)或臨床研究，以更好地提高上瞼下垂的治愈率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。