徐 營，張 樂，李 甲

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

先天性唇裂是口腔頜面部常見畸形，多為胎兒在胚胎期第5周至第8周內(nèi)頜面部發(fā)育融合期間，由于感染、營養(yǎng)、遺傳等因素所致頜面部融合停滯，導(dǎo)致唇部組織缺失甚至腭部斷裂，嚴(yán)重影響患兒哺乳、飲食、語言發(fā)育及面部容貌美觀[1]。唇裂修補(bǔ)術(shù)是目前臨床治療唇裂的唯一手段，可修補(bǔ)唇腭部缺失，促進(jìn)唇組織連續(xù)，但由于先天性唇裂程度不同，個(gè)體差異，修復(fù)效果差別較大，許多患者初次接受先天性唇裂修補(bǔ)術(shù)后仍遺留鼻、唇部繼發(fā)畸形，表現(xiàn)為鼻小柱短小、鼻尖扁平、上唇過緊和過薄等，需進(jìn)行二期手術(shù)修復(fù)[2]。Abbe唇瓣即Abbe-Estlander 瓣，亦叫上下唇交叉瓣，是臨床用于修補(bǔ)唇部腫瘤切除、外傷所致唇部組織缺損、先天性唇裂以及唇部過緊的主要皮瓣，可有效改善唇部各類畸形，且目前Abbe唇瓣美容修復(fù)手術(shù)較為成熟[3]；但臨床仍有術(shù)后護(hù)理不當(dāng)或患者管理不良而影響修復(fù)效果。為提高該類患者修復(fù)效果，本文將Abbe唇瓣二期修復(fù)先天性唇裂修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)唇畸形患兒圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)總結(jié)如下，旨在為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

我院自2017年5月至2019年9月共運(yùn)用Abbe唇瓣對先天性唇裂修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)唇畸形的31例患兒實(shí)施二期修復(fù)，其中男性19例，女性12例，年齡3～15歲，平均（6.9±1.5）歲；農(nóng)村患兒13例，城鎮(zhèn)患兒18例；所有患者均為先天性唇腭裂患兒，均接受過唇腭裂修補(bǔ)術(shù)，唇腭組織完整但繼發(fā)不同程度的唇、鼻畸形，其中鼻梁塌陷15例，鼻尖缺失18例，鼻孔不對稱21例，鼻小柱短小20例，唇過緊37例，唇珠缺失12例，唇紅臺階感17例。

2 結(jié)果

所有患兒均在全麻下接受Abbe唇瓣唇畸形修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，麻醉復(fù)蘇正常，經(jīng)術(shù)后對癥治療及精心護(hù)理，術(shù)后2～3周所有患兒均斷蒂康復(fù)出院，2例患兒切口出血滲液，經(jīng)抗炎治療后痊愈，所有傷口均一期愈合，唇外形良好，瘢痕不明顯，患者對修復(fù)效果滿意。出院前向患兒及其家屬發(fā)放自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，對修復(fù)住院期間護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，發(fā)放46份問卷，回收且有效40份，統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度為100%。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

陪伴患兒進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、免疫八項(xiàng)、血凝、電解質(zhì)、肝腎功、胸片等術(shù)前檢查，對于存在凝血功能異?；蚍窝椎然純海瑧?yīng)暫停手術(shù)，給予糾正治療后擇期手術(shù)，排除手術(shù)禁忌癥；拍照唇面部正側(cè)面存檔。做好口腔清潔，為手術(shù)做好術(shù)區(qū)準(zhǔn)備；指導(dǎo)并教會患兒用吸管飲水及進(jìn)食流質(zhì)飲食，以便適應(yīng)術(shù)后飲食方式的改變。做好患兒心理護(hù)理，幫助樹立勇敢、自信心理，對于有心理抵觸者，可與其家屬一起對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其恐懼、緊張心理，讓其做好手術(shù)心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患兒用鼻深呼吸，為術(shù)后正確呼吸奠定基礎(chǔ)；術(shù)前12h禁食，6h禁水，并告知患兒禁食水的目的和優(yōu)點(diǎn)，以便取得患兒理解和配合。

3.2 術(shù)后皮瓣觀察及護(hù)理

術(shù)中由于手術(shù)需要將對皮瓣進(jìn)行牽拉、扭轉(zhuǎn)等外力干預(yù)，導(dǎo)致術(shù)后72h內(nèi)皮瓣張力較大，血運(yùn)較差，切口可出現(xiàn)血痂或滲液，此時(shí)可用20ml注射器抽取1.5%雙氧水對切口進(jìn)行低壓沖洗，然后用生理鹽水沖洗干凈雙氧水，無菌棉球沾干皮膚，保持皮瓣干燥、無菌，預(yù)防感染發(fā)生。指導(dǎo)患兒盡可能限制張口運(yùn)動，以免造成皮瓣位置牽拉移位，可用無菌繃帶加壓包扎頜頂部，加壓力度應(yīng)適中，以可放下患兒一手指為度；加壓過緊可影響皮瓣血運(yùn)，不利于皮瓣存活，且易引起頸部靜脈回流不暢，加壓過松影響固定效果。注意觀察皮瓣血管危象的發(fā)生，一般術(shù)后3d為皮瓣血管危象的高發(fā)期，此時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察皮瓣顏色、水腫程度、皮瓣張力、切口滲血滲液情況，測定皮瓣溫度，全面評估皮瓣血運(yùn)情況。皮瓣存活對周圍環(huán)境要求嚴(yán)格，因此，此時(shí)應(yīng)注意調(diào)整病室內(nèi)溫濕度，保證室內(nèi)空氣流通，控制病室溫度在22～25°C，濕度在60%～70%左右，運(yùn)用空氣消毒機(jī)對病室空氣進(jìn)行循環(huán)消毒，每日2次，每次1h。

3.3 呼吸道護(hù)理

術(shù)后全麻未完全清醒者給予去枕平臥位，避免因麻藥作用導(dǎo)致咽部肌肉張力下降未恢復(fù)而發(fā)生舌后墜，阻塞呼吸道，影響呼吸；頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物及口腔分泌物造成誤吸。由于唇部皮瓣修復(fù)的原因，為預(yù)防皮瓣?duì)坷莆?，患兒需保持自然閉口狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清除患兒鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。若有嘔吐物或咽部分泌物，應(yīng)及時(shí)運(yùn)用負(fù)壓吸出，吸痰管可從患兒嘴角輕輕插入咽部，動作應(yīng)輕柔，避免外力作用唇部或負(fù)壓吸唇部皮瓣。持續(xù)低流量吸氧，密切觀察生命體征，保持血氧飽和度在95%以上。

3.4 飲食護(hù)理

患兒術(shù)后麻醉完全清醒后2h可飲水，因唇部皮瓣移植修復(fù)，應(yīng)保證唇部閉合，不能張口和咀嚼，此時(shí)可用滴管、注射器或擠壓奶瓶喂水，4h后可給予流食，根據(jù)患兒飲食習(xí)慣以及機(jī)體能量消耗需要，合理搭配飲食，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)飲食，如魚湯、雞湯、排骨湯、牛奶等，另外還應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)和纖維素，可給予蘋果汁、芹菜汁、西瓜汁等。喂食時(shí)應(yīng)抬高床頭，使患兒頭偏向一側(cè)，將吸管從一側(cè)口角插入口腔，外端連接注射器或滴管，滴注速度應(yīng)適中，不可過快引起患兒嗆咳。早期喂養(yǎng)時(shí)，若有食物從鼻腔排出，應(yīng)停止喂養(yǎng)，并徹底清理食物殘?jiān)?，預(yù)防皮瓣感染。

3.5 口腔護(hù)理

每次進(jìn)食之后應(yīng)徹底清潔口腔，避免大量細(xì)菌滋生引發(fā)皮瓣感染或口腔潰瘍發(fā)生?；诨純嚎谇徊刻厥馇闆r，本研究采用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理：協(xié)助患兒取側(cè)臥位，在頜下墊一治療巾，將無菌彎盤放于嘴角處，取一次性無菌輸液器針頭段，剪去鋼針端，留取輸液針頭無菌細(xì)軟管，剪去針頭端從嘴角輕輕插入口腔，另一端連接一抽滿生理鹽水的20ml注射器，緩慢推注注射器，囑患兒自然放松，不要吞咽，使無菌生理鹽水在推動注射器的壓力下自然沖洗口腔各部位，最后從低位口角流出至無菌彎盤內(nèi)。

3.6 斷蒂及語音訓(xùn)練

斷蒂實(shí)驗(yàn)是判斷皮瓣存活質(zhì)量的重要方法，在整個(gè)Abbe唇瓣二期修復(fù)術(shù)中至關(guān)重要，直接影響修復(fù)效果。若術(shù)后皮瓣生長良好，切口無感染或皮下血腫及積液，術(shù)后14～21d可進(jìn)行斷蒂實(shí)驗(yàn)，先用止血鉗夾住無菌橡皮筋夾閉蒂根部靠近下唇部，阻斷蒂部血液循環(huán)10～15min，每日3～4次，阻斷期間密切觀察皮瓣血運(yùn)改變情況，逐漸延長阻斷時(shí)間至1～2h以上，若無明顯發(fā)紫、蒼白等表現(xiàn)，便可斷蒂，若存在發(fā)紫、蒼白等血運(yùn)不暢表現(xiàn)者，則需要延緩斷蒂時(shí)間，待皮瓣與周圍組織側(cè)支循環(huán)完全建立后再行斷蒂[4]。本研究31例患兒均在術(shù)后14～21d內(nèi)完成斷蒂，其中7例在術(shù)后第18d之后才完成斷蒂實(shí)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)斷蒂，斷蒂后皮瓣生長良好，顏色無改變，血運(yùn)正常。斷蒂后應(yīng)加強(qiáng)與患兒溝通，鼓勵(lì)其開口說話，指導(dǎo)患兒從簡單發(fā)聲到詞語再到語句的循序漸進(jìn)訓(xùn)練，使患兒盡快適應(yīng)正常唇結(jié)構(gòu)的語言功能。

3.7 心理護(hù)理

圍手術(shù)期患兒多存在恐懼、焦慮、甚至煩躁心理，一方面術(shù)前擔(dān)心術(shù)后疼痛，另一方面術(shù)后臥床制動的限制，使愛動的患兒感到束縛和不自在，不能很好配合治療及護(hù)理。因此開展心理護(hù)理尤為重要，在不同時(shí)期應(yīng)給予不同側(cè)重點(diǎn)的心理疏導(dǎo)；術(shù)前可通過勵(lì)志動畫片、故事等幫助患兒樹立信心，立志做一名勇敢的孩子，比如術(shù)后心電監(jiān)護(hù)等各種管道被當(dāng)做加油管道，比喻成正在給患兒輸送能量，或者術(shù)后疼痛者可告訴其具有止痛效果等；術(shù)后鼓勵(lì)患兒用鼻深呼吸時(shí)，護(hù)士或家屬可用旁白誘導(dǎo)患兒是否嗅到自己喜歡的食物的味道；術(shù)后疼痛者，可給予觀看動畫片，做手指操小游戲等方法轉(zhuǎn)移患兒注意力，幫助建立積極心態(tài)，利于各項(xiàng)治療及護(hù)理工作的開展。

3.8 瘢痕皮膚按摩護(hù)理

術(shù)后1個(gè)月囑患兒到院復(fù)診，此時(shí)皮瓣已完全存活，組織修復(fù)已經(jīng)基本完成，會出現(xiàn)不同程度的瘢痕增生，此時(shí)指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行瘢痕皮膚按摩，具體方法為：洗手后將右手食指和拇指分別放于唇部內(nèi)外兩側(cè)，用指腹沿瘢痕依次向同一方向按壓，按壓力度以甲床顏色由紅潤變淡變白為度，每天按摩10～20次，每次持續(xù)5～10min，囑患兒及家屬，初始按摩時(shí)瘢痕較硬，應(yīng)稍用力，疼痛感屬正常現(xiàn)象，以疼痛能夠忍受為度，同時(shí)可配合祛疤膏使用，使瘢痕逐漸變軟，痕跡變淡或消失[5]。本研究31例患兒，經(jīng)瘢痕按摩3個(gè)月后復(fù)診，瘢痕明顯變軟，且瘢痕變淡，甚至有12例患兒瘢痕不仔細(xì)觀察幾乎看不出，美容效果明顯。

4 小 結(jié)

先天性唇腭裂修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)唇畸形是臨床常見結(jié)局，均需要二期修復(fù)治療。Abbe唇瓣自身帶有唇紅組織，不僅可修復(fù)唇組織缺損，而且對于唇部畸形修復(fù)更為常用，修復(fù)后其皮瓣更容易與唇部組織融合，使其視覺更為協(xié)調(diào)，美容效果顯著[6]，國內(nèi)外已有較多Abbe唇瓣修復(fù)唇畸形的報(bào)道[7-8]，效果已得到臨床及患者肯定，但對于Abbe唇瓣修復(fù)唇畸形的圍手術(shù)期護(hù)理研究較少，多套用唇腭裂術(shù)后護(hù)理。臨床認(rèn)為先天性唇腭裂修補(bǔ)術(shù)越早進(jìn)行，其整形美容效果越好[9]，因此唇腭裂修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行二期唇畸形修復(fù)的患兒年齡一般較小，此年齡段患兒已有一定的認(rèn)知能力，一般可以配合手術(shù)，但由于年齡較小，自控力較差，術(shù)后疼痛等不適易使依從性下降，若不接受專業(yè)的護(hù)理，將影響修復(fù)效果[10]。本研究在借鑒唇腭裂修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理技巧的基礎(chǔ)上，根據(jù)該年齡段患兒特點(diǎn)，以及Abbe唇瓣修復(fù)唇畸形術(shù)后的護(hù)理要求開展系統(tǒng)全面的圍手術(shù)期護(hù)理，不僅有效緩解患兒心理負(fù)擔(dān)，幫助樹立信念，而且專業(yè)的皮瓣觀察和護(hù)理、口腔護(hù)理等有效避免術(shù)后皮瓣感染，促進(jìn)皮瓣側(cè)支循環(huán)建立，利于皮瓣存活，飲食護(hù)理為機(jī)體提供組織修復(fù)和生長發(fā)育所需能量和營養(yǎng)，瘢痕按摩護(hù)理促進(jìn)瘢痕軟化，減輕瘢痕痕跡，達(dá)到良好美容效果。綜上所述，Abbe唇瓣二期修復(fù)先天性唇腭裂修復(fù)術(shù)后唇畸形臨床效果顯著，科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功，提高整形美容效果的重要環(huán)節(jié)。