武利州，楊利華，吳燦鋒，張曉東

（深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院口腔科，廣東 深圳，518110）

隨著交通、建筑、經(jīng)濟(jì)等各行各業(yè)的發(fā)展，外傷患者越來越多，在外傷的作用下前牙容易受到不同程度損傷，易合并齦下根折，當(dāng)發(fā)生在前牙時(shí)則對患者的外觀美容度產(chǎn)生較大的影響[1-3]。冠折可依據(jù)深度角度和位置分為多種類型，對于牙齦冠折的患者的治療多采用切除、冠樁修復(fù)等治療，若冠折的部位發(fā)生在較大齦下位置，則難以對此進(jìn)行修復(fù)，更為重要的是上述治療方法會(huì)引發(fā)壓槽骨萎縮，對于牙齦周圍的組織也具有較大的破壞程度，極大的影響了患者的美觀度[4-6]。近年來，有學(xué)者提出采用正畸牽引將冠折殘根牽引至牙齦上方一定距離，采用烤瓷對殘根進(jìn)行修復(fù)，不僅治療效果較好，也具有更佳的美容度，因此我們選擇了一批患者進(jìn)行此項(xiàng)研究，取得了不俗的療效，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2017年8月1日-2019年7月31日篩選納入50例前牙齦下冠折患者進(jìn)行臨床研究。對入選者其臨床資料符合診斷標(biāo)準(zhǔn),按隨機(jī)數(shù)字表法分對照組、研究組。其研究組患者為25例,年齡約28-44歲,均(36.4±2.9)歲；對照組25例,年齡29-43歲,均(36.2±3.2)歲。均經(jīng)院倫理委員會(huì)審批并知情同意書簽字。組間一般資料(性別、年齡等方面)相互對比,其不存在顯著差異性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所選取患者均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)方可入選：①所有患者均為前牙單牙牙體外傷后斜折或橫折，冠折線位于牙齦下方；②患者患牙經(jīng)根管治療，經(jīng)X線片診斷無牙槽骨吸收；③剩余牙體組織與同名對稱牙冠根比例＞1:1；④鄰牙可以作為支抗牙；⑤牙周組織完好無缺損。本次研究所選取患者若有符合以下幾項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，需排除在外：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②慢性牙周病患者；③患者為多發(fā)性外傷患者；④有正畸、牙齦切除、烤瓷修復(fù)禁忌癥者。

1.3 方 法

兩組患者在接受治療前均接受全面口腔檢查和X線口腔攝片。在進(jìn)行口腔治療前，要求患者保持牙周健康。兩組患者入院后先進(jìn)行根管治療。術(shù)前需指導(dǎo)患者對牙齒清潔徹底，每三天進(jìn)行一次。

對照組患者治療方法：對照組患者采用樁冠修復(fù)治療，首先對患者冠折線以上部位的殘根、牙槽骨以及少部分牙齦進(jìn)行完全切除，將冠折線完全暴露出來，其后取纖維樁、樹脂予以暫時(shí)性樁修復(fù)，其后采用行IPS-Einpress2進(jìn)行完全修復(fù)。

研究組患者治療方法：研究組患者在對照組患者冠折線以上部位的殘根、牙槽骨以及少部分牙齦進(jìn)行完全切除以暴露出冠折線的基礎(chǔ)之上，取纖維樁、樹脂為臨時(shí)牽引樁，對病人牙齦實(shí)施常規(guī)全方位清潔，對化膿組織全面刮治，盡可能使牙根變平整，在開展術(shù)前，監(jiān)測患者菌斑指數(shù)（PU）、牙周袋探診深度（PPD）(PD)等指標(biāo)變化水平；若有深牙周袋情況，若存在深牙周袋可采用牙周翻瓣術(shù)處理，在牙周骨缺損部（選牙槽脊邊緣區(qū)）用人工骨置入方式，使粘骨膜瓣縫合，完全清除牙齦組織。而口腔正畸操作借助直絲弓矯正器，其規(guī)格選擇0.25mm的鎳鈦絲使牙齒平整，留存空隙或是移動(dòng)閉合牙間隙。叮囑患者每周來院接受修復(fù)治療，進(jìn)行牽引時(shí)也需適當(dāng)調(diào)整牙合，避免出現(xiàn)咬傷問題，患者持續(xù)6周后則向上牽拉3-4mm，牽引至合適位置后去除弓絲，取常規(guī)性金屬絲加固，在牙周組織改建后用正常金屬絲結(jié)扎，持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月。牙周組織改建之后去除臨時(shí)樁，完全采用全瓷冠修復(fù)。

兩組患者術(shù)后還要謹(jǐn)慎細(xì)致對牙周加強(qiáng)維護(hù)，以免原冠折部位再次在輕微外力壓迫下發(fā)生冠折。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者臨床治療效果，臨床治療效果分為顯效、有效、無效三個(gè)等級，具體等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：復(fù)查患者修復(fù)牙齒穩(wěn)定，無移位，無松動(dòng)，且可見修復(fù)體和同名牙齒匹配度高，無不匹配現(xiàn)象；②有效：修復(fù)牙齒通過佩戴矯正器可進(jìn)行矯正，修復(fù)體與同名牙基本匹配，不影響美觀度；③無效：修復(fù)牙齒無法通過佩戴矯正器矯正，存在一定的移位、松動(dòng)，修復(fù)體與同名牙不匹配，整體不美觀。顯效、有效視為總體有效，有效率=（總體有效人數(shù)/總患者數(shù)）×100%。

對比兩種治療方式下美觀度、咬合功能評分以及滿意度評分：美觀度評分借鑒VAS評分，即在紙上通過標(biāo)尺評分，由0-100，評分越高表示美觀度越高，反之評分越低則美觀度越低；咬合功能評分能則以語言、咀嚼功能恢復(fù)并未不適感為宜，滿分設(shè)為100分，評分越高表示咬合功能越高，反之評分越低則咬合功能越低。滿意度評分由患者自行打分，分為完全滿意、滿意、基本滿意、不滿意，完全滿意、滿意、基本滿意視為總體滿意，滿意率=（總體滿意人數(shù)/總患者數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，其中對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，其中組間比較采用成組t檢 驗(yàn)且利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

研究組患者顯效11人、有效12人、無效2人，總有效率為92%，對照組患者顯效6人、有效14人、無效5人，總有效率為80%，兩組患者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩美觀度、咬合度以及治療滿意度比較

研究組患者美觀度（96.26±12.16），咬合度（95.52±12.58），治療滿意度88%，對照組患者美觀度（81.26±10.26），咬合度（89.53±12.16），滿意度72%。研究組美觀度、咬合度及滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

前牙由于位于面部前側(cè)部位，當(dāng)人體面部受到外傷時(shí)，所受的正面沖擊力容易使得前牙折斷[7]。當(dāng)發(fā)生在前牙牙齦下時(shí)，稱為前牙齦下冠折，以往對于前牙齦下冠折的治療多采用將殘牙拔除，然后修復(fù)鄰近牙齦及牙槽骨，從而引起前牙缺損[8-9]。前牙缺損明顯影響面部美觀，在冠折部位進(jìn)行殘根修復(fù)可擴(kuò)大固定義齒適應(yīng)證，同時(shí)研究表明，在殘根部位進(jìn)行修復(fù)也有助于保留牙周膜本體感受作用，有利于減低修復(fù)后牙槽骨萎縮，另一方面，對殘根進(jìn)行修復(fù)，也有助于避免對殘根進(jìn)行拔除時(shí)，對于鄰近健康牙齒的創(chuàng)傷性損傷[10]。但是對于牙齦下冠折的修復(fù)而言，首先需將牙齦下殘根進(jìn)行外拔，使得冠折斷面高于牙齦1-2mm，而對于牙冠延長修復(fù)過程中，對于冠周組織的損傷較大，難以形成有效的牙齦形態(tài)，從而使得修復(fù)失敗[11]。直接切除折斷線上部的牙齦及部分牙槽骨是實(shí)現(xiàn)殘根達(dá)到牙齦之上的目標(biāo)的重要方案之一。但切除部分牙齦可導(dǎo)致待修復(fù)的前牙齦緣與鄰位牙齦緣不對稱，將影響修復(fù)后的外觀，亦可影響前牙咬合功能；且切除部分牙齦及牙槽骨必將破壞較多牙周組織，從而嚴(yán)重影響牙周健康。近年來，有研究人員提出，在進(jìn)行延長修復(fù)時(shí)，可進(jìn)行一定的正畸牽引，在正畸牽引的過程中，能有效防止根尖周圍的骨質(zhì)粘連、吸收等[12-13]。

正畸牽引的好處在于，在一定牽引力下殘根牙根伸長，顯露出冠折面來，在在根部配合樁冠修復(fù)，則有利于保留壓根及牙周組織，在進(jìn)行延長修復(fù)則能達(dá)到美觀的目的，且對咬合度影響較小[14]。在牽引修復(fù)過程中，采取合適的牽引力、正確的牽引方向是正畸牽引成功的關(guān)鍵。研究顯示，在牽引方向上，應(yīng)使牙體沿牙體長軸方向直線升高，若牽引導(dǎo)致牙齒偏向唇側(cè)或顳側(cè)則易使得舌側(cè)或顳側(cè)骨質(zhì)隆起，不利于美觀，也不利于后續(xù)修復(fù)。在牽引力的選擇上，應(yīng)結(jié)合患者主觀感受以及牙根的測量為主要依據(jù)，在臨床中多選用30g左右為宜[15]。

牙根牽引后多需牙齦成形，使修復(fù)體獲得較好美學(xué)效果。牙齦較長者可在保證修復(fù)冠根比1:1前提下，適當(dāng)增加牙根牙合向牽引移動(dòng)距離，使更多牙根組織暴露于牙齦外，以利修復(fù)治療及牙周健康。牙根牽引后可在天然牙根頸部制備肩臺(tái)，烤瓷冠邊緣越過核與根斷面連接部伸展至天然牙根頸部，冠修復(fù)體邊緣卡抱于牙體組織，提高牙體抗折力、修復(fù)體抗旋轉(zhuǎn)力以及邊緣密封性，利用牙體組織和根管共同固位，可有效防止根管壁根折、修復(fù)體脫落，確保修復(fù)后冠邊緣與斷面邊緣密合，恢復(fù)良好的鄰接關(guān)系，防止齲炎和繼發(fā)齲，明顯提高修復(fù)效果及患者美觀程度。綜上所述，對成人前牙齦下冠折患者采用正畸聯(lián)合烤瓷修復(fù)治療，有助于保存牙根、牙周組織，且具有較好保留前牙美觀的效果，較牙齦切除聯(lián)合烤瓷治療效果更好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。