胡 巖，宋彩云，丁玉琴，郭峻宏

（廣州康大職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 511363）

老年人是高血壓人群的主力軍。一旦被確診為高血壓患者，一般都需要長期服用降壓藥物來維持正常的血壓水平。據(jù)統(tǒng)計我國60歲以上人群高血壓的患者為49%，即每2位60歲以上人中就有1人患高血壓[1]。大多數(shù)老年人或多或少同時患有其他各類疾病，因此，老年人在使用降壓藥物的過程中，更需要醫(yī)護(hù)人員及患者本人對患者自身的生活習(xí)慣、降壓藥的用藥時間、用藥方法、與其他藥物同時服用，以及高血壓合并其他疾病史等情況有充分的了解。必須加強(qiáng)客觀的認(rèn)識，正確的使用降壓藥物，避免因用藥方法不當(dāng)而導(dǎo)致出現(xiàn)的不良后果。

1 用藥的同時注意生活方式的改善

根據(jù)《中國高血壓防治指南》規(guī)定，老年人界限定為60歲，一級高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，對于血壓升高的患者，在用藥的同時需要改善積極的生活方式：包括低鹽飲食、適量運(yùn)動、忌辛辣油膩、戒煙限酒、合理膳食、控制體重、心理平衡等多種因素，在此基礎(chǔ)上再用降壓藥物才能把降壓藥的作用發(fā)揮到最佳的療效[2]。

2 服藥時間的注意事項

對于健康的正常人來說，每天24小時的血壓也是不斷波動的。一般情況下，早上起床后大約七點(diǎn)左右開始升高，八到十點(diǎn)達(dá)到高峰，而后逐漸回落。接近下午四到五點(diǎn)逐漸升高，到晚上十到十二點(diǎn)逐漸回落，約凌晨兩點(diǎn)到四點(diǎn)達(dá)到最低。高血壓患者的波動性更明顯，如果降壓藥的作用時間與自身的血壓高峰沒有達(dá)到重合，在情緒激動或者用力運(yùn)動時容易引發(fā)心腦血管疾病，比如發(fā)生腦血管出血等危險情況。所以，高血壓患者要每天定期測量血壓，找到血壓的高峰期，有針對性的進(jìn)行服藥。在服藥過程中，如果出現(xiàn)漏服的情況，也要先測量血壓，根據(jù)血壓增高的幅度分次補(bǔ)服，切勿一次補(bǔ)服兩次的劑量而引起血壓過低[3]。

3 高血壓合并其他并發(fā)癥的注意事項

3.1 高血壓合并糖尿病

對于二型糖尿病患者，尤其是老年人，胰島素敏感性降低，長期需要服用降糖藥來控制血糖。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI以及血管緊張素受體阻斷劑ARB可以增加胰島素受體對胰島素的敏感性，尤其適用于對高血壓合并糖尿病的患者。但是在用藥過程中應(yīng)當(dāng)注意降糖藥的用量，需要每天定期測量血糖和血壓，必要時適量減少降糖藥的用量，以免造成降糖藥使用過量而造成低血糖的后果。

3.2 高血壓合并痛風(fēng)及高尿酸血癥

在痛風(fēng)患者中，血尿酸及尿尿酸的代謝情況成為醫(yī)護(hù)工作人員及患者本人關(guān)注的焦點(diǎn)。而高血壓合并痛風(fēng)患者用藥時應(yīng)注意，禁用噻嗪類利尿劑。由于噻嗪類利尿劑會干擾腎小管對尿酸的排泄，進(jìn)而引發(fā)高尿酸血癥，嚴(yán)重者可引起痛風(fēng)的發(fā)作。鈣拮抗劑CCB可以選擇性抑制鈣離子進(jìn)入心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，具有擴(kuò)張血管和負(fù)性肌力的作用，同時CCB對胰島素分泌及糖代謝、脂代謝、尿酸和電解質(zhì)代謝均沒有明顯影響。因此，高血壓合并痛風(fēng)的患者可以選擇鈣拮抗劑硝苯地平等緩控釋制劑藥物。

3.3 高血壓合并高脂血癥

高血壓合并高脂血癥的患者首先要減輕體重，控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，在改善生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上選擇降壓藥物。

特拉唑嗪、哌唑嗪等α受體阻滯劑可以降低膽固醇、甘油三酯，以及升高血中高密度脂蛋白HDL的作用，是治療緩解高血壓合并高脂血癥的理想藥物之一。此類藥物的弊端是可以使少數(shù)患者出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”，即首次用藥后出現(xiàn)體位性低血壓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)暈厥等癥狀。給藥時應(yīng)從小劑量開始，遞增劑量，則可避免出現(xiàn)此類副作用的發(fā)生。

鈣通道拮抗劑CCB如硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、維拉帕米等藥物，通過抑制胞外鈣離子濃度進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞的收縮力減弱，如心肌收縮力減弱，以及引起血管平滑肌舒張進(jìn)而引起血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致血壓下降。鈣通道拮抗劑CCB同時能減少白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板等血細(xì)胞對血管壁的附著強(qiáng)度，進(jìn)而起到抗動脈粥樣硬化的藥理作用。另外，鈣通道拮抗劑對血脂及電解質(zhì)影響較小，因此比較適用于高血壓合并高脂血癥患者的治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類如卡托普利、依那普利等藥物，長期使用對血脂沒有明顯不良反應(yīng)，而且降壓效果顯著，有較好保護(hù)心臟的作用。

3.4 高血壓合并哮喘

高血壓合并支氣管哮喘不宜用的藥物有β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI，二者都能誘發(fā)哮喘。普萘洛爾屬于非選擇性β受體阻滯劑，既阻斷β1又阻斷β2受體，阻斷β1可以降低心率與心肌收縮能力，減少心肌耗氧量，抑制心臟傳導(dǎo)，但是阻斷β2受體可以引起支氣管痙攣，進(jìn)而誘發(fā)哮喘?？ㄍ衅绽?、依那普利等ACEI類藥物可作用于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶產(chǎn)生擴(kuò)血管降低血壓、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、抑制醛固酮的作用，因此可以降低血壓。但是ACEI類藥物在抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的過程中，增加了緩激肽的含量，緩激肽在降低血壓的同時可以誘發(fā)咳嗽等不良反應(yīng)，因此高血壓合并哮喘的患者不宜選用此類藥物。

此類人群最適合用鈣通道拮抗劑CCB，該類藥物不但可以降低血管平滑肌的鈣離子濃度進(jìn)而降低血壓，同時可以阻斷支氣管平滑肌的鈣離子濃度，從而起到擴(kuò)張支氣管的作用，有效緩解和改善支氣管哮喘的癥狀。

3.5 高血壓合并腦血管疾病

鈣拮抗藥CCB是治療高血壓合并腦血管病的首選降壓藥。這類藥物對腦血管有較強(qiáng)的選擇性，能擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，并能降低周圍血管阻力而降低血壓，二氫吡啶類鈣拮抗藥如尼莫地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、硝苯地平緩釋片、非洛地平和氨氯地平等，適用于高血壓伴腦供血不足病人，如頭痛、頭暈、記憶力減退病人。硝苯地平舌下含化，更適用于高血壓腦病或高血壓危象的病人。

3.6 高血壓伴有左心室肥厚

左心室肥厚是高血壓病最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓病人一旦出現(xiàn)左心室肥厚，急性心肌梗死和猝死的風(fēng)險也顯著增加。因此，高血壓合并左心室肥厚應(yīng)及時有效的控制血壓和病情進(jìn)展。

目前我國常用的一線降壓藥中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用最強(qiáng)，這類藥物常用的有：卡托普利、依那普利、賴諾普利，福辛普利等。

ACEI是目前具有可以緩解大多數(shù)適應(yīng)癥的降壓藥，包括心肌梗死、心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的一線抗高血壓藥物，因此高血壓合并左心室肥厚首選ACEI治療。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB如纈沙坦、氯沙坦等藥物，可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，與ACEI類似，若服用ACEI類藥物出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽等副作用不能耐受的情況下，可換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，比如氯沙坦、纈沙坦等，但是ARB類藥物降壓效果相對于ACEI類藥物稍遜色一些，原因是由于ACEI類藥物可以阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，一方面擴(kuò)張血管降低血壓，另一方面可以緩解緩激肽系統(tǒng)的降解，起到雙重降壓的作用。

4 長期服藥后欲停藥的注意事項

血壓經(jīng)過治療，長期保持穩(wěn)定，可以適當(dāng)減藥，但是一定要緩慢進(jìn)行，并且每次減量要經(jīng)過一段時間的觀察，如沒有異常情況再繼續(xù)進(jìn)行。如有異常，一定要及時恢復(fù)藥物用量，切忌減量過大，造成血壓不穩(wěn)。

5 提高老年人服藥的依從性

絕大多數(shù)70歲以上的老年人在患有高血壓的同時伴有多種疾病，用藥品種多且復(fù)雜程度高。另外老年人經(jīng)常會出現(xiàn)記憶力功能減退的情況，給用藥依從性帶來不確定因素。尤其是阿爾茨海默癥、獨(dú)居孤寡老人、抑郁癥等老年患者。醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該叮囑患者及家屬防止老年人誤服、漏服及重復(fù)服藥等情況。為了提高老年患者服藥的依從性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡可能的使用簡單的治療方案以前少用藥次數(shù)，并耐心講解處方的用藥目的、用法用量，以免老年人出現(xiàn)各種錯服、漏服、重復(fù)服藥的可能性，增加用藥風(fēng)險。長期用藥的老年患者必須有家屬的協(xié)助監(jiān)督。