丁飛雪 朱朱 金銳 汪希 羅旭松 楊軍

【提要】 近年來，自體脂肪移植已經(jīng)在整形外科得到廣泛應(yīng)用，如各種先天性或后天性組織凹陷、小乳畸形、乳房再造、器官再造、瘢痕修復(fù)，或是作為其他手術(shù)的輔助手段。然而對于脂肪處理的最佳方法，仍然沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒有證據(jù)支持某一種技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)。在臨床上，不同脂肪處理方法得到的脂肪顆粒具有不同的特性，實際應(yīng)用及其適應(yīng)證也因此有所不同。本文就自體脂肪移植中脂肪顆粒處理與應(yīng)用的研究進展進行綜述。

自體脂肪移植已獲得廣泛應(yīng)用，移植步驟也已逐漸標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，脂肪供區(qū)的選擇、脂肪獲取的方式等也都逐漸明確，然而對于脂肪獲取后的最佳處理方法，仍然沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒有證據(jù)支持某一種技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)。不同脂肪處理方法得到的脂肪顆粒具有不同的特性，實際應(yīng)用及其適應(yīng)證也因此有所不同。本文就自體脂肪移植中脂肪顆粒處理與應(yīng)用的研究進展進行綜述。

1 自體脂肪移植與脂肪處理

1893年，Neuber[1]首次將團塊脂肪移植應(yīng)用于臨床，開創(chuàng)了自體脂肪移植的先河。此后，自體脂肪移植被廣泛應(yīng)用于整形修復(fù)和美容手術(shù)中。但是，自體脂肪移植的術(shù)后效果具有很大的不確定性[2]，其最主要的原因就是自體脂肪移植后的存活率無法確定[3-4]，并且術(shù)后也可能由于碰撞擠壓等多種因素導(dǎo)致脂肪在受區(qū)移位[5]。其他并發(fā)癥，例如脂肪壞死、囊腫、脂肪結(jié)節(jié)等，更讓自體脂肪移植的手術(shù)效果充滿了不確定性。自體脂肪移植技術(shù)發(fā)展至今，其操作步驟逐漸規(guī)范化、多元化，脂肪移植的存活率得以提高，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降。自體脂肪移植需要先選擇脂肪的供區(qū)，獲取供區(qū)脂肪，處理獲取的脂肪后再對受區(qū)進行脂肪移植，其中脂肪處理是自體脂肪移植中的重要步驟。

脂肪處理的方法有洗滌靜置法、離心法、乳化法及過濾法等。在脂肪移植過程中，純化抽吸所得顆粒脂肪組織是必不可少的步驟，去除多余的腫脹液、纖維條索、失活脂肪粒及脂滴，能提高脂肪顆粒的數(shù)量及質(zhì)量，且可以防止血液的存在導(dǎo)致的脂肪細(xì)胞活力降低。大量研究證明，機械化處理(例如乳化和擠壓)和離心可以通過選擇性去除脂肪細(xì)胞，分離油脂和血液，在改變脂肪組織性狀的同時，不會破壞脂肪移植中的關(guān)鍵成分(例如脂肪基質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞)，這些過程導(dǎo)致脂肪顆粒的結(jié)構(gòu)變化和干細(xì)胞活性變化，帶來不同的臨床效果[6-7]。目前，臨床上對于自體脂肪獲取后的處理尚無統(tǒng)一的規(guī)范流程。根據(jù)不同的文獻報道，不同技術(shù)處理的脂肪移植物的成活率差別非常大，波動于40%～80%，具體的機制仍不明確[8-12]。

2 洗滌靜置法

2.1 處理方法

洗滌靜置法主要通過溫和的洗滌去除獲取的脂肪組織中的血液成分和腫脹液。體外研究發(fā)現(xiàn)，腫脹液中的利多卡因不損害移植脂肪細(xì)胞的活性，但可導(dǎo)致脂肪移植區(qū)域纖維化及壞死增加。但是，通過洗滌來去除移植物中的脂滴、血細(xì)胞、細(xì)胞碎片及下層液體則十分必要，洗滌可以提高脂肪移植效率，降低移植后的吸收率。

目前，靜置法對脂肪顆?；钚缘挠绊懕容^小，但存在純化耗時長、腫脹液去除不足等問題。溫和洗滌配合離心技術(shù)在保持脂肪細(xì)胞活力的同時，可去除大部分污染物，以達(dá)到最佳的移植效果[13]。

2.2 臨床應(yīng)用

洗滌靜置法得到的脂肪是較為穩(wěn)定的自體脂肪移植物，但其油脂、組織碎片等多余成分很難去除，且過多纖維組織難以通過較細(xì)的注射針，但因其便捷的處理方法仍然被廣泛應(yīng)用于先天性或后天性的組織凹陷、小乳畸形、乳房再造、器官再造、瘢痕修復(fù)等[14-16]。目前，靜置法的脂肪存在吸收率高的問題，但比起離心脂肪，靜置法得到的脂肪發(fā)生注射后結(jié)節(jié)、囊腫等并發(fā)癥的可能性更小[17]。

3 過濾法

3.1 處理方法

使用棉層去除油脂、液體及組織碎片來濃縮脂肪的方法，稱為過濾法。與離心法比較，在脂肪質(zhì)量及容積方面，兩種方法無統(tǒng)計學(xué)差異。組織學(xué)觀察顯示，棉層法加工的脂肪在動物體內(nèi)纖維化的比率較低。動物實驗顯示，過濾法得到的脂肪纖維化反應(yīng)較離心法低，且富含更多的血管基質(zhì)成分[18]。但是，兩種方法獲取的脂肪在面部填充的術(shù)后效果上無明顯差異[12]。棉層過濾法需要將脂肪在空氣中暴露，也需要與棉層接觸，因此需重視該過程中隱藏的感染風(fēng)險。

3.2 臨床應(yīng)用

棉層處理法得到的脂肪，去除了脂肪組織中的多余成分，但其脂肪顆粒較大，不宜通過較細(xì)的注射針，故比較適用于較大容量的填充，如小乳癥、乳房再造和大面積軟組織缺損等。

4 離心法

4.1 處理方法

離心法能最大限度地去除腫脹液和破損脂肪細(xì)胞的脂滴，同時能去除血液以及其中的蛋白酶、脂肪酶等，從而減少這些成分對脂肪細(xì)胞的降解，提高單位移植物中脂肪細(xì)胞數(shù)目和脂肪干細(xì)胞的比例。2001年，Coleman[19]提出經(jīng)過一定標(biāo)準(zhǔn)化流程處理后的結(jié)構(gòu)化脂肪可以更好地應(yīng)用于脂肪移植，其核心就是離心處理，脂肪離心后可去除多余油脂并保留更多具有活性的脂肪干細(xì)胞，并減少其中的纖維條索，最大化減少脂肪囊腫和結(jié)節(jié)的發(fā)生[19-20]。這一技術(shù)將離心力控制在1 200 g，離心3 min，該速率可避免破壞更多活性脂肪細(xì)胞，進一步完善了自體脂肪移植的效果[19-21]。

4.2 臨床應(yīng)用

目前，離心法被廣泛采用，經(jīng)此方法處理的脂肪組織保留了約80%的體積[22]，多以18 G注射針進行注射[5，23]，可用于面部年輕化填充、乳房填充、唇部填充以及各類修復(fù)性手術(shù)[5，21，24-25]。但是，目前并沒有明顯證據(jù)表明離心法明顯優(yōu)于其他處理方式，不同處理方法的預(yù)后和并發(fā)癥也有待比較和研究。部分研究發(fā)現(xiàn)，離心法與普通沉淀的脂肪相比，患者術(shù)后效果更好，但仍然需要進一步的觀察[26]。

5 乳化法

5.1 處理方法

脂肪乳化法，主要是將洗滌后的脂肪反復(fù)地進行機械切割，得到接近液態(tài)的脂肪組織[27]。操作時利用兩個針筒將脂肪組織通過多孔的Luer反復(fù)機械切割達(dá)到乳化效果，處理后的脂肪組織將不再以固態(tài)的形式呈現(xiàn)，而是更接近于液態(tài)。通過乳化過程獲得的自體脂肪被稱為納米脂肪，雖失去了正常的脂肪組織結(jié)構(gòu)，但其流動性更強，非常適合用于皮膚年輕化，可用于改善細(xì)小皺紋，如面部皺紋和頸紋[27]。研究發(fā)現(xiàn)，納米脂肪結(jié)合微針可以改善手部和頸部的細(xì)紋，達(dá)到皮膚年輕化的效果[28]，其機制可能在于微針刺激膠原再生，同時還有其中所含的脂肪干細(xì)胞、血管外基質(zhì)以及細(xì)胞素帶來的皮膚年輕化效果[27-29]。其他研究則認(rèn)為乳化法得到的脂肪并非是傳統(tǒng)意義上的自體脂肪移植材料，而是接近于富含血管外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)因子成分的一種油狀液體[30]。

乳化后的脂肪存在可能的吸收率過高的問題，增加了移植效果的不確定性，需要更多的臨床研究來驗證其移植效果。

5.2 臨床應(yīng)用

乳化法已被大量應(yīng)用于皮膚年輕化和微創(chuàng)填充的自體脂肪移植中，接近液態(tài)的性狀使其可以通過27 G的注射器[27-29]，因此可以進行真皮層以及真皮下的注射。TONNARD將乳化后得到的納米脂肪注射于胸口的細(xì)紋，術(shù)后效果良好[27]。Menkes等[29]使用乳化后的脂肪進行面部皮膚年輕化的治療，Verpaele等[28]則將乳化脂肪結(jié)合黃金微針進行臨床注射。其他研究還發(fā)現(xiàn)，乳化脂肪對于瘢痕和色素不均勻的皮膚也有改善效果，瘢痕明顯軟化，膚色更為均勻，且能改善周圍細(xì)紋[31]。

6 自體脂肪衍生物：脂肪膠

6.1 處理方法

2016年，Yao等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)，通過結(jié)合離心和乳化兩種處理方法，可以最大限度濃縮脂肪組織，并將這種方式處理得到的衍生物稱為脂肪細(xì)胞外基質(zhì)/基質(zhì)外血管凝膠，即脂肪膠(SVF gel)。SVF gel是將Coleman脂肪機械乳化并經(jīng)2 500 r/min離心后得到的脂肪移植物，此處理過程破壞分離老化的脂肪細(xì)胞和油脂，從而保留更多的基質(zhì)血管部分和細(xì)胞成分[22-23]。盡管與Coleman脂肪相比，ADSCs的量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但SVF gel移植后的存活率超過80%，術(shù)后腫脹時間更短。因此，SVF gel成為了面部、頸部年輕化等精細(xì)手術(shù)的更好選擇[22-23]。Feng等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，凍存過的SVF gel移植到裸鼠體內(nèi)后的吸收率為72%～80%，明顯高于未處理過的普通脂肪組織。

6.2 臨床應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)，由于SVF gel可以通過27 G針頭注射，SVF gel在精細(xì)填充方面的表現(xiàn)更好，例如眼部周圍填充、豐唇和真皮下填充[10，22-23]。Yao等[23]應(yīng)用SVF gel改善頸紋和黑眼圈，發(fā)現(xiàn)與Coleman脂肪組對比，SVF gel組患者滿意度更高。Luo等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SVF gel用于眼周填充，具有良好的術(shù)后效果，術(shù)后吸收率70%左右。Yao等[22]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，SVF gel對兔耳燒傷瘢痕模型有明顯的改善效果，因而SVF gel也可嘗試在臨床中對瘢痕組織進行治療。

但這樣繁復(fù)的處理方式也會大大減少處理后得到的脂肪體積， Yao等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，SVF gel最終體積為處理前脂肪體積的10%～15%，該制備方法復(fù)雜且消耗大量脂肪組織，不適合用于臀部和隆胸等需要大量脂肪的自體脂肪移植，僅適用于小部位的自體脂肪移植。其最終的移植效果和并發(fā)癥也沒有大量的文獻證據(jù)支持，有待于進一步研究。

7 展望

自體脂肪移植不僅具有容量填充的效果，還有組織年輕化、促血管化等多種作用，自體脂肪移植相對于其他填充物，如透明質(zhì)酸、羥基磷酸鈣等，具有更好的生物相容性、安全性以及永久性。然而，對于獲取的脂肪組織的處理方法仍然存在爭議，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要更為深入地開展臨床和基礎(chǔ)的相關(guān)研究，以期為臨床的規(guī)范化操作提供證據(jù)。