顧天一 馬繼光 王克明

【提要】 顳部的美學(xué)在于其外形的平滑過渡，沒有明顯的凹陷。通過注射填充來改善凹陷的顳部是確實(shí)有效的方法之一。顳部解剖較復(fù)雜，其軟組織由淺至深分層可多達(dá)10層，且有顳淺動(dòng)靜脈、顳中動(dòng)靜脈、顳深動(dòng)脈和面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)在不同層次走行。對(duì)解剖認(rèn)知不充分易造成血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了給臨床的顳部填充提供較充分的理論支持，本文綜述近年來的文獻(xiàn)，系統(tǒng)總結(jié)顳部解剖和注射填充的相對(duì)安全層次。

伴隨著衰老，面部軟組織容量會(huì)逐漸缺失，顳部會(huì)趨于凹陷。凹陷的顳部形態(tài)會(huì)影響整體的面部美感，特別是當(dāng)眶外緣、顴弓等骨性邊界顯現(xiàn)時(shí)，更加重衰老憔悴之感。注射填充技術(shù)已被廣泛接受，可應(yīng)用于改善顳部凹陷，臨床常使用透明質(zhì)酸和自體脂肪作為填充材料。但是，相較于面部其它區(qū)域，顳部填充術(shù)后患者滿意率較低[1]。此外，失明、腦栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道也使得臨床在應(yīng)用時(shí)變得審慎[2-3]。臨床常關(guān)注的顳部凹陷區(qū)上至上顳線，下到顴弓上緣，前側(cè)為眼眶外緣，后緣是顳部發(fā)際線。此區(qū)域軟組織分層復(fù)雜，內(nèi)有諸多血管神經(jīng)走行。考慮到軟組織解剖對(duì)于注射填充技術(shù)臨床應(yīng)用的重要性，本文針對(duì)顳部軟組織解剖以及顳部注射填充的相對(duì)安全層次進(jìn)行綜述。

1 顳部軟組織解剖

顳部軟組織可分為多個(gè)層次，由淺及深包括皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜[4-7]。上述各層次的分布范圍不盡相同，并非每一層都完整覆蓋下一層。垂直于上述各層，有2條韌帶結(jié)構(gòu)分割部分層次。沿著上顳線起源于骨膜的韌帶結(jié)構(gòu)稱為上顳隔(Superior temporal septum)；另一條韌帶結(jié)構(gòu)稱為下顳隔(Inferior temporal septum)，是由顳淺筋膜和顳深筋膜淺層在垂直方向上融合而成，大致從上顳線的最前側(cè)斜向下走向耳輪腳[8-10]。上、下顳隔在上顳線最前側(cè)的位置融合[8-9]。

1.1 皮膚及皮下組織

顳部皮膚與其深面的皮下脂肪緊密相連。相比面部其他區(qū)域，顳部皮下脂肪較少，且伴隨著年齡的增大，皮下脂肪會(huì)更少[6]。顳部皮下組織層可再進(jìn)行分區(qū)，有文獻(xiàn)報(bào)道在臨床關(guān)注的凹陷區(qū)內(nèi)，皮下組織層可由下顳隔分為上、下兩個(gè)脂肪室，下顳隔上方的脂肪室為顳頰外側(cè)脂肪室(Lateral temporal-cheek fat compartment)，下顳隔下方的脂肪室為眶外側(cè)脂肪室(Lateral orbital fat compartment)[6，11]?？拷劭敉饩壍钠は陆M織層有前哨靜脈走行，部分患者可在仰臥位的時(shí)候，通過肉眼觀察到充盈的前哨靜脈[6，12]。有些患者在外眥附近的皮下組織層可發(fā)現(xiàn)顳中靜脈的穿支血管[13]。

1.2 顳淺筋膜

緊鄰皮下脂肪層的是顳淺筋膜，憑借纖維結(jié)締組織與皮膚緊密連接，屬于面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(Superficial musculoaponeurotic system，SMAS)的延續(xù)。在上顳線位置，顳淺筋膜和帽狀腱膜相連。在前方和前上方，顳淺筋膜和眼輪匝肌、額肌相連。顳淺筋膜是比較致密的結(jié)締組織，柔軟、菲薄，且富含血管[4，6]。顳淺動(dòng)脈和顳淺靜脈在顴弓上方走行于顳淺筋膜中，位于筋膜的淺層，動(dòng)脈和靜脈均可發(fā)出分支[4-6]。在臨床關(guān)注的凹陷區(qū)范圍內(nèi)，常可見的是顳淺動(dòng)靜脈的額支血管及從額支再發(fā)出的細(xì)小分支，還可見到前哨靜脈和顳中靜脈的穿支血管穿過顳淺筋膜走向更深層次組織[12-13]。凹陷區(qū)內(nèi)有面神經(jīng)額支走行。面神經(jīng)額支跨越顴弓時(shí)緊貼顴弓表面，過顴弓后即走行在疏松組織層中，且緊貼顳淺筋膜的底面[8，14-15]。

1.3 疏松組織層

顳淺筋膜深面是一層疏松網(wǎng)狀結(jié)締組織，顳深筋膜通過疏松組織層與顳淺筋膜分隔。疏松組織層在上方延續(xù)于帽狀腱膜下疏松組織層。在前方，附著于眶外側(cè)壁的骨膜表面。在顴弓表面，顳淺筋膜、疏松組織和骨膜連接緊密?？邕^顴弓后，疏松組織層與面部SMAS下脂肪組織相延續(xù)。在疏松組織層有薄層纖維脂肪組織，尤其是靠近顴弓處[4，6]。疏松組織層可由下顳隔分為上、下兩個(gè)筋膜室，下顳隔上方的筋膜室為顳上筋膜室(Upper temporal compartment)[6，9]。其上界是上顳隔，前界是上、下顳隔融合，在臨床關(guān)注凹陷區(qū)內(nèi)呈頂角向前的三角形。顳上筋膜室內(nèi)無重要血管神經(jīng)穿行[8-9]。下顳隔下方的筋膜室為顳下筋膜室(Lower temporal compartment)[6，9]。在顴弓下緣，顳淺筋膜和骨膜緊貼，可認(rèn)為是顳下筋膜室的下界。其前界不完全封閉，在眶外側(cè)增厚區(qū)的上方和下方各有間隙[9]。在顳下筋膜室，有前哨靜脈和顳中動(dòng)靜脈的穿支血管走行[6，8，16]。Huang等[6]報(bào)道在眶外側(cè)緣和顴弓前半部交界的區(qū)域，顳中血管的穿支較密集，且距顴弓的平均距離為24 mm。面神經(jīng)額支位于顳下筋膜室[8]。如前所述，面神經(jīng)額支始終走行于疏松組織層，但緊貼顳淺筋膜。在顳下筋膜室還可發(fā)現(xiàn)顴顳神經(jīng)從更深層次組織穿入到疏松組織層，并可與面神經(jīng)顳支發(fā)生吻合，然后繼續(xù)淺出，并分布于顳部皮膚[8-9，16]。

1.4 顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊及顳深筋膜深層

疏松組織層深面為顳深筋膜和顳深筋膜淺層。顳深筋膜致密堅(jiān)韌，從上顳線開始延續(xù)于額部、顱頂骨膜，緊貼顳肌表面。走行至眶上緣上方約1 cm位置，顳深筋膜分為淺、深兩層[4-6，9]。顳深筋膜淺層為顳上筋膜室下部和顳下筋膜室的底面，向下止于顴弓上緣外側(cè)面。顳深筋膜深層亦向下走行，止于顴弓上緣后內(nèi)側(cè)面。顳深筋膜淺層和深層之間的組織層次是顳淺脂肪墊。顳淺脂肪墊是被顳深筋膜淺層和顳深筋膜深層包裹的脂肪組織，大致呈貝殼形狀[5]。O'Brien[9]等發(fā)現(xiàn)可以透過顳上筋膜室的底面看到顳淺脂肪墊上緣0.5 cm，且其上緣要略高于顳下筋膜室。顳淺脂肪墊被顳深筋膜深淺兩層之間的纖維網(wǎng)格分割成數(shù)個(gè)小葉，且該纖維網(wǎng)格作為顳淺脂肪墊的懸吊系統(tǒng)與顳深筋膜淺層連接更為緊密，和深層連接松弛[16]。顳淺脂肪墊內(nèi)有重要血管穿行，為顳中靜脈和顳中動(dòng)脈。顳中靜脈在顴弓附近發(fā)自顳淺靜脈主干，在臨床關(guān)注凹陷區(qū)內(nèi)呈弧形或成角向前上方向走行于顳淺脂肪墊內(nèi)[17]。其主干距離顴弓約為一指寬，Jung等[17]的研究表明，顳中靜脈主干距離眶額顴交匯點(diǎn)平均為23.5 mm，距離顴弓水平約18.5 mm。顳中靜脈一般比較粗大，有研究表明顳中靜脈的直徑最粗可達(dá)9.1 mm，平均5.1 mm[17]。顳中靜脈走行時(shí)可有多個(gè)分支，有些分支周圍還有小血管叢[13]。顳中靜脈的穿支血管在外眥附近可淺出至皮下組織層也可以和眶周靜脈相吻合[13，17，18]。顳中靜脈的穿支還可與位于顳肌層次的顳深前靜脈、顳深后靜脈相通[13，18]。此外，前哨靜脈穿過顳深筋膜淺層在顳淺脂肪墊內(nèi)注入顳中靜脈[6，12，18]。所以，顳中靜脈同時(shí)關(guān)聯(lián)淺層和深層組織的靜脈回流，可以視為顳部重要的橋梁血管[13，18]。顳中動(dòng)脈從顳淺動(dòng)脈發(fā)出，分為肌支和筋膜支，肌支穿過顳深筋膜深層后最終分布到顳肌的后部，筋膜支在顳淺脂肪墊中伴行顳中靜脈[4]。筋膜支走行過程中可發(fā)出穿支至疏松組織層[16]。顳淺脂肪墊中還可有顳深動(dòng)脈的穿支[16]。顴顳神經(jīng)從顴額縫附近穿過顳深筋膜深層進(jìn)入顳淺脂肪墊，有時(shí)該神經(jīng)會(huì)在顳淺脂肪墊分支，然后繼續(xù)向淺層組織走行并最終分布于顳部皮膚[8，16]。

1.5 顳深脂肪墊、顳肌和骨膜

顳深筋膜深層的深面是顳深脂肪墊，是頰脂肪墊的顳突在顳部的延伸，覆蓋顳肌下部的表面[5]。顳肌位于顳深筋膜和顳深脂肪墊的深面，呈扇形，其肌肉纖維向前下方會(huì)聚，故顳肌前下區(qū)最厚。重要的血管、神經(jīng)位于顳肌深面，緊貼顱骨走行。顳肌主要的血供來源于顳深前動(dòng)脈、顳深后動(dòng)脈和顳中動(dòng)脈。顳深前、后動(dòng)脈均發(fā)自上頜動(dòng)脈向上走行，其中顳深前動(dòng)脈在顳肌前部的深面走行，顳深后動(dòng)脈在顳肌中后部的深面走行[19]。如前所述，顳中動(dòng)脈的肌支會(huì)向深處穿行至顳肌后部。顳深動(dòng)脈的穿支血管也可向淺層穿行至顳淺脂肪墊。顳深動(dòng)脈走行時(shí)伴行有靜脈和神經(jīng)，靜脈可發(fā)出穿支和顳中靜脈吻合。顳肌再往深處的層次即是顱骨骨膜。

顳部凹陷區(qū)若以下顳隔所在平面為界，可分為上、下兩個(gè)部分。在上半部分的大部分區(qū)域，由淺至深僅有7層，分別為皮膚、皮下組織(顳頰外側(cè)脂肪室)、顳淺筋膜、疏松組織(顳上筋膜室)、顳深筋膜、顳肌和骨膜。僅在其靠近下顳隔的小部分區(qū)域存在10層組織。而下半部分基本上都有10層結(jié)構(gòu)，即皮膚、皮下組織(眶外側(cè)脂肪室)、顳淺筋膜、疏松組織(顳下筋膜室)、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜。由于顳上筋膜室內(nèi)無重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，且在上半部分的大部分區(qū)域顳淺、深脂肪墊缺如，所以相對(duì)而言，下半部分的解剖較上半部分更復(fù)雜，走行其中的重要血管神經(jīng)更多。因?yàn)轱D肌向前下逐漸增厚，且下半部分一般擁有更多的層次，所以下半部分和上半部分相比，下半部分更厚。

2 注射填充相對(duì)安全層次

考慮到顳部軟組織分層較多，且血管神經(jīng)分布較復(fù)雜，對(duì)該區(qū)域解剖的清晰認(rèn)識(shí)有助于提高注射填充的安全性。

2.1 皮下脂肪層

如前所述，皮下組織層被分為兩個(gè)脂肪室，且皮下脂肪層內(nèi)主要血管和神經(jīng)相對(duì)較少。Huang等[6]認(rèn)為，恢復(fù)天然脂肪室的體積，有助于獲得更自然的外觀，也有利于脂肪成活。因此，皮下脂肪層被認(rèn)為是自體脂肪填充的理想層次，在該層次填充脂肪，組織、血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小。孫燚等[5]認(rèn)為在顳部皮下脂肪層使用鈍針進(jìn)行透明質(zhì)酸注射安全可靠。需要注意的是，該層次在外眥附近有前哨靜脈穿行，有些患者可以直接透過皮膚觀察到該靜脈走行。在填充過程中，操作輕柔，應(yīng)盡量減少顳淺筋膜中顳淺動(dòng)靜脈的損傷。顳淺動(dòng)靜脈走行于顳淺筋膜的淺層，突向皮下脂肪層[20-21]。自體脂肪填充前的局麻藥物注射，會(huì)使血管發(fā)生收縮，可增加脂肪注射的安全性。而在該層注射透明質(zhì)酸則是完全盲視操作，需要小心謹(jǐn)慎。在皮下脂肪層進(jìn)行透明質(zhì)酸注射前需觀察并觸摸顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，注射時(shí)需要格外注意鈍針的位置[22-23]。顳部皮下組織層相對(duì)薄，注射填充應(yīng)均勻，否則容易產(chǎn)生凹凸不平的外觀[5]。

2.2 疏松組織層

Sykes[23]把疏松組織層作為注射填充相對(duì)安全層次，多個(gè)研究證實(shí)該層次作為自體脂肪填充的目標(biāo)區(qū)域安全有效[6，24]。利用該層次進(jìn)行透明質(zhì)酸注射比較困難，因?yàn)槊ひ曄潞茈y使針頭精準(zhǔn)進(jìn)入疏松組織層[5]。疏松組織層有兩個(gè)被下顳隔分隔的筋膜室，顳上筋膜室內(nèi)無重要血管神經(jīng)穿行，作為填充的目標(biāo)區(qū)域相對(duì)安全[8-9]。顳下筋膜室作為填充目標(biāo)區(qū)時(shí)需要謹(jǐn)慎，特別是該筋膜室的前半部，有較多顳中血管的穿支和前哨靜脈走行[6，8，16]。進(jìn)針的深淺也需要注意，面神經(jīng)額支可在疏松組織層出現(xiàn)，并緊貼顳淺筋膜走行。疏松組織層的更深處有顳中血管，尤其是在距離顴弓2 cm左右的位置，更深組織層次中可能有粗大的顳中靜脈主干走行[17]。

2.3 顳肌-骨膜層次

該層次容易定位。需要注意的是，在針尖直抵骨膜的過程中，有可能損傷血管。為了盡量減少血管損傷，選擇相對(duì)無血管區(qū)域進(jìn)行操作至關(guān)重要。如前所述，顳部凹陷區(qū)的下半部分較厚，穿刺經(jīng)過的層次會(huì)較多，走行的神經(jīng)血管也比上半部分更多。且顳肌深面的血管管徑由下向上逐漸減小，建議盡量在上半部分的顳肌-骨膜層次進(jìn)行注射，這樣損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低[22-23]。姜平等[25]也認(rèn)為，下半部分的顳肌-骨膜層次不是理想的透明質(zhì)酸注射層次，除了穿刺深度增加易損傷血管神經(jīng)外，可能需要大容量注入才能起到填充效果。相比較而言，顳部凹陷區(qū)上半部分的顳肌-骨膜層次更加安全有效。越靠近顳肌的上緣和前緣，顳肌越薄，且顳肌前上部分僅有顳深前動(dòng)脈分支走行分布。“One Up, One Over”注射點(diǎn)，即眶外上緣1 cm與上顳線垂直方向1 cm 的交匯處[22-23]，此處肌纖維稀疏且血管相對(duì)少，利用此點(diǎn)位進(jìn)行顳肌-骨膜層次的透明質(zhì)酸注射較安全?；爻楹妥⑸洳僮鲿r(shí)始終保持針尖抵住骨膜，可減少血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5，22-23]。

3 總結(jié)

顳部軟組織解剖較復(fù)雜，在顳部沒有絕對(duì)安全的注射填充區(qū)域，普遍認(rèn)為相對(duì)安全的層次是皮下脂肪層、疏松組織層和顳肌-骨膜層次。為了提高注射填充的安全性，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，在嚴(yán)格規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，需要熟悉顳部軟組織的分層及重要血管神經(jīng)的走行。在相對(duì)安全區(qū)域進(jìn)行輕柔操作，能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，取得良好的術(shù)后效果。