梁桂興 聶芳 李詠文

(廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

支氣管哮喘是最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，在以每10年20.0%～50.0%的速度快速增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。該病具有病程長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重等特點(diǎn)，患者在住院期間和(或)居家康復(fù)期均需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療[3]。因此，如何全面評(píng)估及滿足患者的治療需求，成為眾多臨床專(zhuān)家的關(guān)注焦點(diǎn)。雖然國(guó)外已有學(xué)者就支氣管哮喘需求工具進(jìn)行了開(kāi)發(fā)，但仍存在不足之處，如Melanie等[4]編制了哮喘關(guān)注度問(wèn)卷(Patient asthma concerns tool，PACT)，但問(wèn)卷的評(píng)估內(nèi)容僅限于老年患者；Adrian等[5]研制了哮喘治療過(guò)程需求問(wèn)卷(Needs in asthma treatment questionare，NEAT)，但問(wèn)卷內(nèi)容主要是評(píng)估患者在呼吸治療或者用藥方面的需求，內(nèi)容不夠全面，且采用“是或否”的評(píng)估形式，未能客觀反映患者在某一方面的需求程度；而國(guó)內(nèi)尚無(wú)有關(guān)于支氣管哮喘患者的需求評(píng)估工具。鑒此，本研究旨在編制支氣管哮喘患者需求問(wèn)卷，并驗(yàn)證其信效度，為全面客觀評(píng)估患者需求提供參考工具。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1咨詢對(duì)象 邀請(qǐng)我院6名熟悉哮喘患者治療需求研究的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)，專(zhuān)家的工作年限均在10年以上，其中臨床護(hù)理專(zhuān)家5名，護(hù)理管理專(zhuān)家1名；副高職稱(chēng)4名，正高職稱(chēng)2名。

1.1.2問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象 考慮問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)為23個(gè)，按照因子分析要求的5～10倍確定研究樣本量[6]，樣本量應(yīng)為115～230例。通過(guò)方便抽樣的方法，選擇2018年1-8月在我院治療的支氣管哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合支氣管哮喘[1]；病程在1個(gè)月以上，且知曉自身病情。(2)年齡在18周歲以上。(3)具有基本的問(wèn)卷理解能力，溝通交流功能正常。(4)患者自愿參與，且已填寫(xiě)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于急性發(fā)作期的患者。(2)合并肺部、支氣管等方面的呼吸疾病；或合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。本研究已獲得我院科研倫理部門(mén)的審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷初稿的編制

1.2.1.1建立研究小組 由研究者及3名呼吸科專(zhuān)科護(hù)士組成研究小組，小組成員均具有5年以上的哮喘護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，職稱(chēng)在主管護(hù)師及以上，小組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、訪談、條目篩選等。

1.2.1.2條目池的編制 參考相關(guān)文獻(xiàn)及奧馬哈的問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)[7]構(gòu)建包含環(huán)境、心理社會(huì)、生理以及健康相關(guān)行為4大方面的理論框架，并根據(jù)框架制定訪談提綱，訪談問(wèn)題包括“作為哮喘患者，你需要怎樣的生活和休息環(huán)境？”“哮喘給你的人際關(guān)系帶來(lái)哪些變化，需要怎樣的幫助？”“得了哮喘后你個(gè)人的心理情緒有什么變化，需要在哪方面的調(diào)整和改變？”“哮喘給你身體帶來(lái)什么癥狀，需要怎樣的幫助？”以及“為了更好治療護(hù)理本病，你需要哪方面的幫助？”應(yīng)用一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談法訪談15例符合入選要求的支氣管哮喘患者，并通過(guò)主題分析法分析訪談資料，轉(zhuǎn)化為問(wèn)卷?xiàng)l目，問(wèn)卷?xiàng)l目采用李克特5級(jí)評(píng)分法，1分為“一點(diǎn)也不需要”，2分為“不需要”，3分為“一般需要”，4分為“比較需要”，5分為“非常需要”。

1.2.1.3專(zhuān)家咨詢 邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)形成的問(wèn)卷初稿進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括條目語(yǔ)義、表達(dá)準(zhǔn)確性及重要性，采用李克特4級(jí)評(píng)分法，1分為“一點(diǎn)也不相關(guān)”，2分為“部分相關(guān)”，3分為“比較相關(guān)”，4分為“非常相關(guān)”，根據(jù)評(píng)價(jià)意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并計(jì)算其內(nèi)容效度[8]。

1.2.2預(yù)調(diào)查 通過(guò)便利抽樣的方法選擇30例在我院診療的支氣管哮喘患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并通過(guò)訪談了解問(wèn)卷的適用性。

1.3問(wèn)卷調(diào)查 本問(wèn)卷采用匿名調(diào)查，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由患者獨(dú)立填寫(xiě)。對(duì)于存在視力模糊或乏力無(wú)法自行填寫(xiě)問(wèn)卷的患者，由調(diào)查員口述條目?jī)?nèi)容并及時(shí)答疑，在患者選擇后代為勾選。所有問(wèn)卷在填寫(xiě)完成后均現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)與患者溝通，盡量確保問(wèn)卷填寫(xiě)完整、有效。本研究共發(fā)放211份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷198份，其中13份問(wèn)卷由于填寫(xiě)答案呈規(guī)律性分布、漏項(xiàng)、多選等原因排除，有效回收率為93.8%，其中男86例，女112例，年齡為21～76歲，平均年齡(48.42±9.82)歲。3周后從上述患者中隨機(jī)抽取30例進(jìn)行二次調(diào)查，并計(jì)算兩者得分的相關(guān)性，用以確定問(wèn)卷的重測(cè)信度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集到的數(shù)據(jù)由雙人錄入Excel 2016軟件建立研究數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。

1.4.1項(xiàng)目分析 按照患者得分的高低進(jìn)行排序，以得分前27%的設(shè)為高分組，得分后27%的設(shè)為低分組，每組各54例，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算各條目的臨界比值(CR)，以檢驗(yàn)問(wèn)卷的條目是否能夠鑒別不同被調(diào)查者反映程度的指標(biāo)，CR>3和P<0.05作為條目篩查的依據(jù)[9]。

1.4.2效度分析 (1)結(jié)構(gòu)效度[10]：通過(guò)探索性因子分析了解問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度，首先進(jìn)行KMO(Kaiser meyer olkin)檢驗(yàn)，KMO值越大，表明變量間相關(guān)性越強(qiáng)，量表工具越適合做因子分析，KMO>0.5、Bartlett球形檢驗(yàn)值<0.05為進(jìn)行因子分析的基本標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)探索性因子分析提取特征根值>1.0的公因子(要求各條目在對(duì)應(yīng)公因子的載荷值均>0.4，并且不存在多重載荷現(xiàn)象)。(2)內(nèi)容效度[8]：通過(guò)計(jì)算專(zhuān)家對(duì)量表?xiàng)l目重要性確定其內(nèi)容效度，包括條目?jī)?nèi)容效度與總內(nèi)容效度，條目?jī)?nèi)容效度為3～4分的專(zhuān)家數(shù)與總專(zhuān)家數(shù)的比值，總內(nèi)容效度為各條目?jī)?nèi)容效度的均值，問(wèn)卷內(nèi)容效度良好的標(biāo)準(zhǔn)為>0.8。(3)效標(biāo)效度：與已經(jīng)證實(shí)具有良好信效度的量表工具進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)越高，其效標(biāo)效度越高[11]。本研究以“護(hù)理關(guān)懷行為需求問(wèn)卷”[12]作為效標(biāo)，進(jìn)行問(wèn)卷間的Pearson相關(guān)性分析，該問(wèn)卷包括人道主義、住院環(huán)境、護(hù)士職業(yè)行為、學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)、參與決策以及心理與社會(huì)支持6個(gè)維度，共35個(gè)條目，其Cronbach′s α系數(shù)為0.892，重測(cè)信度為0.824，具備良好的信效度。

1.4.3信度分析 采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)和二次重測(cè)相關(guān)系數(shù)評(píng)估問(wèn)卷的信度，臨床通常以Cronbach′s α系數(shù)>0.8為量表工具的內(nèi)在一致性較高，以重測(cè)相關(guān)系數(shù)>0.7為問(wèn)卷的穩(wěn)定性較好[13]。

2 結(jié)果

2.1問(wèn)卷編制 本研究6名咨詢專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)為0.92，綜合各專(zhuān)家的評(píng)價(jià)意見(jiàn)及小組討論，原有22個(gè)條目中，刪除1個(gè)條目，4個(gè)條目合并為2個(gè)條目，增加4個(gè)條目，修改5個(gè)條目，形成具有23個(gè)條目的支氣管哮喘患者需求問(wèn)卷初稿，編制的問(wèn)卷包括環(huán)境需求(4個(gè)條目)、心理社會(huì)需求(7個(gè)條目)、生理需求(3個(gè)條目)和健康相關(guān)行為需求(9個(gè)條目)4個(gè)維度。項(xiàng)目分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 項(xiàng)目分析結(jié)果 分

2.2問(wèn)卷的信效度分析

2.2.1問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度 將問(wèn)卷的23個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，其KMO值為0.902，Bartlett球形檢驗(yàn)值為2 376.482(P<0.05)，提示問(wèn)卷適合進(jìn)行因子分析。通過(guò)主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，共可產(chǎn)生4個(gè)特征值>1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為67.3%，各條目的因子載荷度為0.485～0.778，問(wèn)卷的探索性因子分析結(jié)果，見(jiàn)表2。4個(gè)公因子依次命名為環(huán)境需求(因子1)、心理社會(huì)需求(因子2)、生理需求(因子3)和健康相關(guān)行為需求(因子4)。

表2 問(wèn)卷的探索性因子分析結(jié)果

續(xù)表2 問(wèn)卷的探索性因子分析結(jié)果

2.2.2問(wèn)卷的效標(biāo)效度 見(jiàn)表3。

表3 問(wèn)卷的效標(biāo)效度(r)

2.2.3問(wèn)卷的內(nèi)容效度 問(wèn)卷各條目的內(nèi)容效度為0.667～1.000，總內(nèi)容效度為0.906。

2.2.4問(wèn)卷的信度 見(jiàn)表4。

表4 問(wèn)卷的信度

3 討論

3.1問(wèn)卷的編制意義和制定過(guò)程 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和理念的發(fā)展，護(hù)理模式也逐漸由“醫(yī)療主導(dǎo)”逐步向“以患者為中心”發(fā)展，患者在治療過(guò)程的需求滿足情況也越來(lái)越受到重視[13]。全面了解患者病情及護(hù)理需求是實(shí)施“以患者為中心護(hù)理”的基本要素，然而目前國(guó)內(nèi)罕有關(guān)于支氣管哮喘護(hù)理需求的特異性評(píng)估工具，且國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)的哮喘方面的需求評(píng)估工具仍存在評(píng)估內(nèi)容不全面、評(píng)價(jià)方法單一等問(wèn)題[4-5]。因此，編制支氣管哮喘患者的特異性需求評(píng)價(jià)工具，對(duì)于推進(jìn)其個(gè)體化護(hù)理進(jìn)程具有重要意義。本研究借鑒奧馬哈系統(tǒng)的理論框架[6]，從環(huán)境、心理社會(huì)、生理以及健康相關(guān)行為4大板塊進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，通過(guò)應(yīng)用文獻(xiàn)分析、訪談、專(zhuān)家咨詢等多種方法，最終形成了包含23個(gè)條目的支氣管哮喘患者需求問(wèn)卷。

3.2問(wèn)卷的效度分析 (1)結(jié)構(gòu)效度：本研究中，問(wèn)卷共可提取4個(gè)特征根值>1.0的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為67.3%，因子分析結(jié)果與理論框架構(gòu)建的條目歸屬情況相一致，提示問(wèn)卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。(2)效標(biāo)效度：“護(hù)理關(guān)懷行為需求問(wèn)卷”[12]主要用于評(píng)估患者在治療期間對(duì)護(hù)士關(guān)懷行為的需求滿足情況，能較全面地反映患者在住院期間的各方面需求情況，與本問(wèn)卷的反映目標(biāo)基本一致，并且已證實(shí)在國(guó)內(nèi)患者具有良好的信效度，故而本研究選擇該問(wèn)卷作為效標(biāo)，以驗(yàn)證本問(wèn)卷的臨床適用性。結(jié)果顯示，本問(wèn)卷與“護(hù)理關(guān)懷行為需求問(wèn)卷”具有明顯的相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，提示本問(wèn)卷的效標(biāo)效度較好，能夠在一定程度上反映患者對(duì)臨床護(hù)理的需求情況。(3)內(nèi)容效度：根據(jù)專(zhuān)家的評(píng)定結(jié)果可知，其中4個(gè)條目的內(nèi)容效度為0.667，提示專(zhuān)家對(duì)這4個(gè)條目的重要性和相關(guān)性存在一定異議，但其內(nèi)容效度仍可接受；其中5個(gè)條目的內(nèi)容效度為0.833，提示其內(nèi)容與研究問(wèn)卷比較相關(guān)；其余14個(gè)條目的內(nèi)容效度為1，即所有專(zhuān)家均認(rèn)同這些條目?jī)?nèi)容與需測(cè)內(nèi)容完全相符；從問(wèn)卷整體來(lái)看，其總內(nèi)容效度為0.906，表明問(wèn)卷的總體內(nèi)容效度較高，包含了想要測(cè)定內(nèi)容的各個(gè)方面。

3.3問(wèn)卷的信度分析 在內(nèi)部一致性方面，本研究以Cronbach′s α系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，總問(wèn)卷及各維度的Cronbach′s α系數(shù)均>0.85[14]，提示該問(wèn)卷的信度處于較高水平，在檢測(cè)支氣管哮喘患者調(diào)查所得的測(cè)量結(jié)果間的一致程度較高，測(cè)量誤差值也相對(duì)較小。同時(shí)本研究測(cè)得的重測(cè)相關(guān)系數(shù)接近或者>0.70[15]，提示問(wèn)卷具有較高的重測(cè)信度，獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果時(shí)間穩(wěn)定性較好。

綜上所述，本研究初步編制的支氣管哮喘患者需求問(wèn)卷具有良好的信效度及適用性，能有效評(píng)估支氣管哮喘患者在環(huán)境、心理社會(huì)、生理以及健康相關(guān)行為4大方面的基本需求，可作為臨床醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化護(hù)理方案的參考依據(jù)。但本研究仍存在一定的局限之處，如選取的患者及咨詢專(zhuān)家相對(duì)較少且均來(lái)自我院，不能完全反映其他地區(qū)患者的實(shí)際情況，下一步希望邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家進(jìn)行進(jìn)一步函詢，并開(kāi)展全國(guó)多地區(qū)的大樣本調(diào)查，以進(jìn)一步完善和驗(yàn)證支氣管哮喘患者需求問(wèn)卷的適用性。