詹瀟瀟 梁惠卿唐金模

1.福建中醫(yī)藥大學 (福建 福州，350100) 2.廈門市中醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是肝臟脂質代謝異常的病變，是由于各種原因導致肝內(nèi)脂質蓄積的病理狀態(tài)。其出現(xiàn)的脅肋不適、腹脹噯氣甚至后期身目發(fā)黃、腹部結塊等癥狀早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，且后世醫(yī)家對此類肝膽癥狀均有補充。盡管歷代醫(yī)籍對此病無明確的定義，但根據(jù)癥狀可將其與“脅痛”、“痞滿”、“黃疸”、“積證”等中醫(yī)病名相對應。現(xiàn)代中醫(yī)對此有了更全面的理解，并將NAFLD定為“肝癖”范疇[1]。癖者，僻于兩脅之間，時痛時止。在《醫(yī)學傳燈·積聚癥瘕痃僻痞塊》中提到“癖，痰與氣結也”，故肝癖病為痰氣交結，隱于兩脅而發(fā)病。

1 NAFLD是代謝障礙的局部表現(xiàn)

盡管目前NAFLD的誘發(fā)機制暫不十分明確，但通常本病患者存在不同程度的代謝障礙，其中以脂代謝障礙最為常見。我國NAFLD流行與肥胖癥、代謝綜合征(MetS)和2型糖尿病(T2DM) 患病率變化與趨勢相一致，并且研究表明NAFLD與肥胖密切相關疾病(如肥胖癥、MetS、T2DM、高脂血癥等)合并發(fā)病存在較高的概率[2]。而MetS患者肝臟脂肪含量也存在明顯上升的現(xiàn)象，這也提示MetS是肝臟脂肪聚集的重要影響因素[3]。運用Logistic回歸分析對NAFLD危險因素進行分析，進一步表明高TC、TG、LDL-C是NAFLD的危險因素，高HDL-C是NAFLD的保護因素[4]。由于NAFLD與MetS及其組分密切相關，《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》指出，治療NAFLD的首要目標為改善胰島素抵抗，防治MetS。NAFLD與MetS及其組分相互影響并互為危險因素，NAFLD肝內(nèi)脂肪代謝異?？煽醋魇谴x障礙的局部表現(xiàn)。

2 NAFLD多屬本虛標實、虛實夾雜

自古醫(yī)家就認為過食膏粱厚味是造成肥胖的重要原因。肥胖存在于大多數(shù)NAFLD和MetS患者中，它是兩者的獨立危險因素，且與疾病的進展密切相關[5]?！胺嗜硕鄽馓摗边@一觀點在《景岳全書·雜證謨·非風》解釋為“骨為君，肉為臣也，肥人者……陰勝于陽者也，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證”。同時提到“飲食之痰，亦自不同……有因肥甘過度者，有因酒濕傷脾者，皆能生痰……各有虛實之辨”，又言“人之多痰，悉由中虛使然”。認為肥甘過度可生痰，而此類痰飲之證應當辨明虛實。葉天士指出:“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”，進一步闡明肥胖之人以氣虛陽虛為本，多痰多濕為標，病理屬性為本虛標實。

NAFLD患者一方面因暴飲暴食、飲食不節(jié)日久損傷脾胃，致脾虛不運，同時又缺乏運動，喜臥好坐?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！庇终缛~天士所言肥人肌膚柔白多屬氣虛，雖形體豐溢，然陽氣已虛，是以中焦脾氣虛弱為甚。且脂濁停滯于肝體，肝木乘土，使脾土更為虛弱。脾虛而運化不及，水濕痰飲皆由中生；另一方面因脾失健運，肥人水谷膏脂積于中焦，土壅木郁，肝失疏泄，精血津液輸布運行失常，體內(nèi)聚集的水濕無法及時疏散，最終醞釀成痰。故NAFLD病機總屬陽氣虛弱、痰濕偏盛。氣虛為發(fā)病基礎，痰濕為病理因素。本虛標實、虛實夾雜為本病的病機特點。

3 痰濕是NAFLD病情進展的關鍵因素

痰濕是人體津液代謝異常的表現(xiàn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中指出：“飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！备叨雀爬巳梭w津液代謝的生理過程，同時體現(xiàn)了精氣全賴于脾氣的輸布。另外《血證論·臟腑病機論》言：“……食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。”脾主運化、肝主疏泄，二者配合是整個水谷精微代謝過程中的中心環(huán)節(jié)，若無法將因食物中的水分布散全身，水液停聚則成濕，聚濕則生痰。因NAFLD以氣虛為本，且膏脂積于肝，肝木乘土，肝脾不調，初見肝郁脾虛之證；脾虛運化樞轉無力，肝郁疏泄失職，水液上騰下達受限，停聚中焦而化生痰飲，脾生濕，濕困脾，漸為痰濁內(nèi)阻之證；痰濕日久化熱，濕熱郁蒸肝膽，轉為濕熱蘊結之證；痰熱日久深入血分，血熱相搏，煎灼血中津液，氣行不利、血行不暢而成瘀，終變?yōu)樘叼龌ソY之證。這一病理演變過程體現(xiàn)了患者體內(nèi)肝郁脾虛的前期狀態(tài)和痰濕的發(fā)展直至痰瘀互結的終末階段。痰濕既是致病因素，又是肝脾功能失調的病理產(chǎn)物，痰濕在體內(nèi)與膏脂互為因果，與熱邪、瘀血互交作用，使得病機復雜而遷延[6]。因此痰濕阻滯的程度越嚴重，疾病就越向痰濕內(nèi)阻-濕熱蘊結-痰瘀互結的趨勢發(fā)展。

4 從痰濕論治NAFLD

治痰，宜清熱痰、燥濕痰、散風痰、開郁痰、消食痰、吐在胸膈之痰、下在腸胃之痰[7]。痰濕貫穿于NAFLD整個發(fā)病的過程中，因其既是病理產(chǎn)物又是致病因素，這一特殊性質影響著病情的輕重。濕邪重濁、黏滯，易與其他病理因素相夾雜，如氣滯、濕熱、寒凝、血瘀等?！斗蔷凭灾拘愿尾≈形麽t(yī)結合診療共識意見(2017年)》將NAFLD分為4個基本證型：肝郁脾虛型、痰濁內(nèi)阻型、濕熱蘊結型、痰瘀互結型[8]。故NAFLD的治療應在祛濕化痰的基礎上，根據(jù)不同證型的變化加以疏肝、健脾、清熱、活血等治法。

4.1 疏肝理氣，健脾除濕 肝主疏泄，調暢氣機，因過食肥甘致脾虛不運，膏脂積于肝體，肝郁脾虛。主要表現(xiàn)為脅肋脹悶、抑郁不舒、倦怠乏力、腹痛欲瀉等肝脾不調之癥。舌脈可為舌質淡紅，苔薄白，有齒痕，脈弦細[8]。然治痰先治氣，氣順痰自消。該證型當注重調肝健脾，務必疏肝理氣。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液隨氣而順也?！惫矢斡羝⑻撝C治痰應以治氣為主。方可選逍遙散加減，以柴胡、陳皮、白芍、枳殼、薄荷、白術、茯苓等理氣健脾藥為主。林智平等[9]研究表明疏肝健脾法(柴胡疏肝散合逍遙散加減)聯(lián)合中藥外敷治療肝郁脾虛型NAFLD，可有效改善患者血脂和肝功能。關偉等[10]利用1H-NMR代謝組學技術分析表明，逍遙丸通過改善患者能量代謝障礙和胰島素抵抗，對NAFLD肝郁脾虛證大鼠的治療起較為重要的作用。

4.2 健脾和胃，祛濕化濁 肝郁脾虛病機遷延反復，脾虛日久無力運化水濕，肝氣郁滯疏泄失職，水濕內(nèi)停漸聚為痰濁。主要表現(xiàn)為體態(tài)肥胖、右脅不適或脹悶、周身困重、大便黏滯不爽等痰濕之癥。舌脈可為舌質淡，舌苔白膩，脈沉滑[8]。該證型在治療上當以健脾運脾以絕濁脂再生，并佐以疏肝平肝以除濁脂轉運紊亂[11]。故痰濁內(nèi)阻之證治痰當以健脾祛濕為首要，佐以疏肝。方可選胃苓湯加減，以陳皮、蒼術、厚樸、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、砂仁等健脾燥濕化痰藥為主。楊艷娜[12]在胃苓湯聯(lián)合藥物(多烯磷脂酰膽堿)治療痰濕質非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的研究得出實驗組在肝功能、B超積分等指標的改善情況均明顯優(yōu)于單純應用藥物的對照組。蔣元燁等[13]在治療此類證型時應用澤瀉湯(澤瀉30 g、白術12 g)同樣得到良好的效果，均優(yōu)于單純西藥治療。韓雪等[14]在NAFLD大鼠實驗中發(fā)現(xiàn)澤瀉湯加味對血脂有較好的調節(jié)作用，推測該方的作用途徑為調控肝組織中AQP9基因蛋白的表達，抑制過多的甘油進入肝臟，減少甘油三酯的合成。

4.3 清肝瀉火，清利濕熱 水濕停聚，肝火旺盛，濕易與熱相結。正如薛雪云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！睗駸崽N蒸肝膽。主要表現(xiàn)不僅有右脅肋部脹痛、周身困重、脘腹脹滿等痰濕癥狀，更有大便黏膩不爽，甚至肛門灼熱等濕熱癥狀。舌脈可為舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)[8]。此階段治痰需兼以清熱，以濕祛熱孤的原則，針對濕邪以化濕，熱邪以清熱。方可選三仁湯合茵陳五苓散加減。以滑石、通草、薏苡仁、白蔻仁、竹葉、半夏、茵陳、梔子、茯苓、澤瀉、豬苓等清熱利濕藥為主。徐立等[15]通過觀察加味茵陳五苓散治療濕熱蘊結型NAFLD患者，認為加味茵陳五苓散具有保肝、調節(jié)脂代謝、恢復腸道微生態(tài)平衡的作用。賀曉芳等[16]實驗表明NAFLD運用疏肝清熱祛濕法可取得更好的療效。何棟等[17]實驗發(fā)現(xiàn)茵陳五苓散可通過下調Chemerin脂肪因子的表達，對NAFLD大鼠起到干預作用。

4.4 活血化瘀，祛痰散結 痰為瘀之漸，瘀為痰之變，痰熱互結深入血分，煎灼津液而成瘀，如《醫(yī)林改錯·積塊》所言：“血受熱則煎熬成塊。”主要表現(xiàn)為脅肋刺痛或鈍痛，脅下痞塊，面色晦暗等瘀血之癥。舌脈可為舌質暗紅、有瘀斑，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑或澀[8]。若瘀血不除則經(jīng)脈不通，經(jīng)脈不通則氣血津液運行不暢，祛濕除痰更是無從談起。痰濕瘀血相互糾纏，病情逐漸惡化，此期治療當尤為重視活血祛瘀。方可選膈下逐瘀湯合二陳湯加減，以桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、川芎、香附、五靈脂、當歸、枳殼、半夏、陳皮、茯苓等活血化瘀祛痰藥為主。丁麟等[18]研究認為痰瘀互結型NAFLD在藥物的基礎上(水飛薊賓葡甲胺片)予疏肝健脾、活血祛瘀之法可有效改善患者血脂代謝情況。朱曉松等[19]研究結果認為膈下逐瘀湯可降低NAFLD大鼠模型的血小板聚集率，通過改善微循環(huán)物質交換，促進肝臟脂質代謝，從而減輕肝脂肪變性和肝損傷程度。

5 總結

指導NAFLD患者改變膳食結構，加強運動鍛煉，加快脂質代謝以達到減輕體重的目標，這通常是臨床上對NAFLD最普遍的干預手段。因痰濕不僅是人體津液代謝失調的病理產(chǎn)物，也是各種代謝成分堆積的統(tǒng)稱(脂質堆積為主)，故減重減脂實質上也是除濕祛痰的過程。

NAFLD日漸升高的發(fā)病率不僅僅是因為生活水平、飲食結構的改變，也是由于現(xiàn)代醫(yī)學的進步，對本病的診斷更為精準。本病因本虛標實的病機，痰濕作為本病的標，均在發(fā)病的不同階段起到關鍵作用。百病皆由痰作祟，基于“痰濕”理論，對于NAFLD的治療應以祛痰除濕作為首要，兼以理氣、健脾、清熱、活血化瘀等治法。痰濕祛則脂濁化生無源，瘀熱邪氣更是無所依靠。