樊亞東 賈建偉 張曉雨 李玲玲 龔 雪 劉海朝 趙舒武 王 麗 邊育紅Δ

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 (天津，301617) 2.天津市第二人民醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指包括單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纖維化和肝細(xì)胞癌的一系列不同程度的肝臟損傷[1]。隨著人們生活方式的改變以及代謝綜合征的流行，NAFLD全球發(fā)病率高達(dá)25%，亞洲發(fā)病率約為27%。NAFLD的流行給人民健康和社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。越來越多的研究表明，NAFLD是一種多系統(tǒng)疾病，不僅影響肝臟結(jié)構(gòu)和功能，而且會增加2型糖尿病、心腦血管疾病以及慢性腎病的發(fā)病幾率[3]。本文就NAFLD的發(fā)病機(jī)制和臨床治療研究進(jìn)展作一綜述，以期為本病的治療提供借鑒。

1 發(fā)病機(jī)制

目前NAFLD發(fā)病機(jī)制尚未明確，存在“二次打擊” “三次打擊”和“多重打擊”學(xué)說。在遺傳易感個體中，多個并行因素會產(chǎn)生協(xié)同作用，參與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展。

1.1 脂質(zhì)代謝失衡 NAFLD患者肝臟脂肪主要以甘油三酯的形式積聚。甘油三酯是由甘油和游離脂肪酸(FFAs)的酯化反應(yīng)生成的。FFAs的主要來源為飲食、脂肪組織脂類分解以及肝臟的脂質(zhì)新生(DNL)。

研究表明，NAFLD患者肝臟脂質(zhì)含量的增加，很大程度歸因于DNL[1]。固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP)、碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白以及過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)參與調(diào)控DNL[4]。流行病學(xué)研究顯示，過多攝入含糖飲料如蔗糖或果糖和葡萄糖的混合物，能夠促進(jìn)DNL，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和TNF-α上調(diào)，增加患脂肪變性和NASH的風(fēng)險[5]。NAFLD患者每天攝取果糖，還可促使肝臟ATP耗竭，增強(qiáng)肝細(xì)胞應(yīng)激，增加肝纖維化風(fēng)險[1，6]。此外，細(xì)胞自噬能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，肝臟發(fā)生脂肪變性時，細(xì)胞自噬功能降低，導(dǎo)致脂質(zhì)積累，而這將進(jìn)一步抑制自噬功能，形成惡性循環(huán)[7]。

目前研究認(rèn)為肝臟FFAs蓄積是NASH發(fā)病的核心機(jī)制[1]。FFAs進(jìn)入肝細(xì)胞在脂酰輔酶A合成酶催化下，形成脂酰輔酶A，進(jìn)而發(fā)生酯化反應(yīng)或參與線粒體β氧化。小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，肝臟將脂肪酸轉(zhuǎn)化為甘油三酯是對過量脂肪酸供應(yīng)的適應(yīng)性保護(hù)反應(yīng)，本身不具有肝毒性[8]。當(dāng)FFAs過量供應(yīng)或其處理能力受損時，它們可作為脂毒性物質(zhì)(如甘油二酯、磷脂質(zhì)和溶血卵磷脂等)的底物，引起肝細(xì)胞應(yīng)激、損傷和死亡，出現(xiàn)基因組不穩(wěn)定，導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌。肝脂肪酸氧化受損或極低密度脂蛋白(VLDL)合成或分泌減少，對NAFLD的脂肪積累和脂肪毒性具有促進(jìn)作用。

1.2 胰島素抵抗(IR) IR是NAFLD的共同特點，也是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生的重要機(jī)制之一，對脂肪毒性、氧化應(yīng)激和炎癥級聯(lián)激活起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織和肝臟存在代謝相互作用。脂肪細(xì)胞肥大或IR導(dǎo)致脂肪因子失衡，不僅可以影響脂肪組織本身，還可影響肝臟功能[1]。一方面，脂肪組織的瘦素分泌升高和脂聯(lián)素降低，導(dǎo)致肝脂肪變性和炎癥及纖維化的活化[9，10]。另一方面，肝細(xì)胞分泌二肽基肽酶4與血漿因子Xa，協(xié)同刺激小鼠內(nèi)臟脂肪組織內(nèi)的炎性巨噬細(xì)胞，促進(jìn)IR[11]。

肝細(xì)胞中的FFAs可通過絲氨酸激酶激活，導(dǎo)致胰島素信號通路的缺陷，形成IR狀態(tài)，使得脂肪組織脂質(zhì)分解得不到有效調(diào)節(jié)，導(dǎo)致FFAs向肝臟轉(zhuǎn)運增加。在IR狀態(tài)下，F(xiàn)FAs的β氧化受到抑制，從而進(jìn)一步促進(jìn)肝脂質(zhì)積累。同時，胰島素受體底物蛋白-2(IRS-2)激活下調(diào)，使得SREBP-1c過表達(dá)，DNL增加，從而增加脂肪酸向肝臟的輸送。一些炎癥信號如c-junN端蛋白激酶1(JNC-1)、IKKb、NF-κB以及細(xì)胞因子信號抑制物(SOCS)可導(dǎo)致胰島素受體底物發(fā)生絲氨酸磷酸化，破壞NAFLD患者胰島素受體信號，從而導(dǎo)致IR的持續(xù)甚至惡化[3]。

1.3 炎癥小體激活 小鼠研究表明，NASH中肝細(xì)胞炎性小體的激活可能是初始代謝應(yīng)激、肝纖維化甚至肝細(xì)胞死亡的重要介質(zhì)[4，12]。FFAs、氧化應(yīng)激以及炎性代謝物可激活炎癥小體，生成IL-1β和IL-18，并抑制PPAR-α，間接促進(jìn)TNF-α誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡[13]。研究表明，NLRP3炎癥小體功能喪失的小鼠，經(jīng)高脂飲食誘導(dǎo)后，不會形成NASH[14]。此外，炎性小體也可直接作用于肝星狀細(xì)胞，促進(jìn)肝纖維化[3]。

Kupffer細(xì)胞對炎癥小體的激活至關(guān)重要，其減少可降低肝臟IL-1β mRNA和血清IL-1β含量[15]。在NASH小鼠模型中,Toll樣受體-9(TLR-9)可激活Kupffer細(xì)胞生成IL-1β，進(jìn)而產(chǎn)生肝脂肪變性、炎癥和纖維化[16]。對小鼠的研究表明，肝臟中炎癥小體的激活，會導(dǎo)致IL-1β和IL-18的表達(dá)，活化caspase-1，促進(jìn)細(xì)胞凋亡和NASH發(fā)展[17]。然而腸道中NALP3炎性小體缺失，卻能促進(jìn)門靜脈循環(huán)中TLR-4和TLR-9配體的增加和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加重NASH[18]。

1.4 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激 未折疊蛋白反應(yīng)(UPR)有助于解決蛋白質(zhì)折疊缺陷和ERS，當(dāng)其功能障礙則將導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。UPR的沉默能減少脂肪變性和脂肪性肝炎。NAFLD患者的高血糖、線粒體損傷、高膽固醇血癥、磷脂酰膽堿耗竭和氧化應(yīng)激，將引起UPR，進(jìn)而激活c-jun終端激酶，導(dǎo)致炎癥和凋亡激活[4]。UPR主要受X盒結(jié)合蛋白1(XBP-1))調(diào)控，XBP-1與PI3K胰島素信號通路相互作用，能夠增加胰島素誘導(dǎo)的核易位[19，20]。XBP-1與PI3K的相互作用與細(xì)胞內(nèi)ERS存在調(diào)節(jié)和被調(diào)節(jié)的相互關(guān)系。此外，UPR還可激活SREBP-1c通路，維持肝臟脂肪積累，并進(jìn)一步加重UPR和ERS。因此，XBP-1被認(rèn)為是IR、炎癥和脂肪變性的中間環(huán)節(jié)。

1.5 腸道微生物失調(diào) 飲食習(xí)慣的改變和抗生素的濫用導(dǎo)致的人類微生物組的演變是NAFLD重要危險因素。目前研究認(rèn)為,腸道微生物可能通過“腸-肝軸”參與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展。人們發(fā)現(xiàn)NASH小鼠和正常小鼠腸道微生物存在顯著差異，其表型可遺傳至后代。NAFLD患者與正常人相比，腸道微生物復(fù)雜程度低，腸道通透性顯著增高，小腸發(fā)生細(xì)菌過度生長幾率增加，而這與NASH的發(fā)生成呈相關(guān)[4]。

腸道微生物失調(diào)將催化飲食中的膽堿轉(zhuǎn)化為有毒化合物甲胺，引起炎癥和肝損傷，促進(jìn)NASH[3]。腸道微生物失調(diào)還會通過調(diào)節(jié)腸道法尼醇受體(FXR)信號傳導(dǎo)和成纖維細(xì)胞生長因子19(FGF19)釋放，影響膽汁酸和脂質(zhì)合成以及葡萄糖代謝，促進(jìn)肝DNL和抑制VLDL清除，引起炎癥通路和IL-6和TNF-α的激活，進(jìn)而調(diào)節(jié)腸-肝軸[21，22]。過多的果糖攝入會促使腸道通透性增加和細(xì)菌過度生長。細(xì)菌脂多糖與共受體CD14相連，作為TLR配基可激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，對IR、肥胖、肝脂肪蓄積以及NASH的發(fā)展有重要作用。

1.6 遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)變化 遺傳因素、環(huán)境因素及其兩者間的動態(tài)相互作用,可能會導(dǎo)致NAFLD的易感性，影響本病進(jìn)展。全基因組關(guān)聯(lián)研究證實了PNPLA3單核苷酸多態(tài)性，能夠調(diào)控肝細(xì)胞脂滴分解，是與NASH最相關(guān)的遺傳變異。PNPLA3-I148M變異抑制正常的蛋白酶降解，并在脂滴蓄積，干擾脂滴代謝，促進(jìn)脂肪變性[23]。值得注意的是，只有NASH患者伴隨肥胖時，這一變異風(fēng)險才會最大化，這提示遺傳和環(huán)境因素對本病的影響。

在NAFLD患者中，MBOAT7-TMC4位點的rs641738變異能增加肝脂肪含量，可誘發(fā)嚴(yán)重的肝損傷和纖維化。最新研究表明，這一變異還可促進(jìn)NAFLD向肝細(xì)胞癌發(fā)展[23]。此外，GCKR位點的P446L變異影響葡萄糖激酶對果糖-6-磷酸的負(fù)調(diào)控，從而激活肝臟葡萄糖攝取，導(dǎo)致循環(huán)空腹血糖和胰島素水平下降，還可增加丙二酰輔酶a的產(chǎn)生，促進(jìn)肝臟脂肪積累和NAFLD的發(fā)展[23]。

跨膜6超家族成員2(TM6SF2)基因的變異也可能參與NAFLD發(fā)病。TM6SF2蛋白能促進(jìn)VLDL的分泌，而rs58542926變異型使這一功能缺失，導(dǎo)致肝脂肪變性、血漿VLDL水平降低和ALT水平升高。雖然這一突變的攜帶者患肝病的風(fēng)險更高，但罹患心血管疾病的風(fēng)險更低[24]。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》最近的一項全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)[25],HSD17B13 rs72613567:TA等位基因變異與單純性脂肪變性無關(guān)，但能降低NAFLD和肝纖維化風(fēng)險，防止病情進(jìn)展至慢性肝病。該等位基因變異還可減輕PNPLA3 I148M遺傳易感性脂肪肝患者肝損傷的風(fēng)險。

DNA甲基化是脂肪變性到NASH過程中的重要決定因素之一，主要因膳食中缺乏基礎(chǔ)甲基供體引起。肥胖的NAFLD患者和健康人相比，9個編碼中間代謝和胰島素信號關(guān)鍵酶的基因發(fā)生甲基化[26]。部分特異性甲基化可經(jīng)減肥手術(shù)后發(fā)生逆轉(zhuǎn)。SIRT1是一種具有去乙?；富钚缘牡鞍?，能夠調(diào)控葡萄糖穩(wěn)態(tài)、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝和炎癥激活等。SIRT1表達(dá)降低或活性降低與NAFLD發(fā)生呈正相關(guān)性。此外，SIRT1受JNC調(diào)控，還可調(diào)節(jié)FXR和肝孤兒受體等基因[27]。NASH患者與健康人相比，差異性表達(dá)與糖脂代謝相關(guān)的miRNA，其中MiR-122出現(xiàn)顯著降低，能夠降低血漿膽固醇水平，并改變參與膽固醇和脂肪酸合成的肝基因的表達(dá)[28]。有研究篩選出重度NAFLD患者與輕度患者相比，6個與代謝相關(guān)的基因出現(xiàn)明顯下調(diào)，其中MAT1A、GNMT和DGAT2的降低將引起NAFLD，促進(jìn)纖維化的發(fā)生發(fā)展[29]。

2 臨床治療進(jìn)展

2.1 非藥物治療 NASH患者適度減肥(體重下降10%)能改善脂肪組織IR和穩(wěn)態(tài)，降低肝纖維化發(fā)生風(fēng)險，但減肥治療的遠(yuǎn)期效益需要進(jìn)一步的研究。改變飲食搭配，低糖低脂并增加膳食纖維含量有利于NAFLD以及代謝綜合征康復(fù)[30]。

2.2 藥物治療 對控制運動和飲食難以改善的NAFLD患者需進(jìn)行藥物干預(yù)。然而目前針對NAFLD尚無公認(rèn)的治療藥物。最新的NAFLD藥物治療靶點和途徑有調(diào)節(jié)代謝、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)腸道微生物失調(diào)以及調(diào)節(jié)肝纖維化[31，32]。

2.2.1 調(diào)節(jié)代謝 針對代謝的調(diào)節(jié)可減少代謝底物向肝臟的輸送或促進(jìn)其分解。調(diào)節(jié)代謝的藥物可以分為如下幾類。① PPAR配體激動劑類：PPARα激動劑(貝特類藥)作為降血脂藥，可增加肝臟的氧化代謝；PPARδ/β激動劑調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝，降低巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)；PPARγ激動劑(吡列酮和羅格列酮)能夠改善脂肪變性、炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變以及肝纖維化，但存在體重增加、體液潴留以及骨質(zhì)疏松等副作用；PPARα/δ 激動劑(elafibranor)可逆轉(zhuǎn)NASH，目前已進(jìn)入Ⅲ期臨床；Pan-PPAR激動劑IVA337，可同時激活α、γ以及δ三型PPAR配體，目前正在進(jìn)行NASH治療評價。②胰高血糖素樣肽1受體激動劑利拉魯肽和FXR激動劑奧貝膽酸，可提高胰島素敏感性，具有抗炎和抗纖維化等作用，但存在胃腸道反應(yīng)、血清低密度脂蛋白升高和皮膚瘙癢等副作用。③FGF19重組變異體NGM-282和FGF21類似物BMS-986036，能調(diào)節(jié)肝臟和脂肪組織糖脂代謝。④硬脂酰輔酶a抑制劑Aramchol和乙酰輔酶A羧化酶GS-0976可抑制肝臟DNL途徑，改善NAFLD進(jìn)程。

2.2.2 調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡 經(jīng)活檢確診的NASH臨床推薦采用維生素E治療，但長期高劑量使用可能會出現(xiàn)全病因死亡率、前列腺癌和出血性中風(fēng)?？诜入赘孰目梢越档蚇AFLD患者ALT水平和肝脂肪變性，但仍需要大規(guī)模臨床試驗驗證。小分子PXS-4728A能夠抑制氨基脲敏感性胺氧化酶/血管黏附蛋白-1，抑制免疫細(xì)胞趨化作用，發(fā)揮抗炎作用。Cenicriviroc(CVC)可以雙重抑制趨化因子受體2/5，產(chǎn)生抗炎和抗纖維化作用。Caspases抑制劑恩利卡生，可以減輕肝細(xì)胞炎癥和凋亡。細(xì)胞凋亡信號調(diào)節(jié)激酶1抑制劑Selonsertib，能夠抑制肝細(xì)胞凋亡和纖維形成。

2.2.3 調(diào)節(jié)腸道微生物失調(diào) 目前正在進(jìn)行臨床研究的藥物包括口服抗脂多糖超免疫牛初乳(IMM-124E)、TLR4拮抗劑以及索利霉素。IMM-124E提高血清胰高血糖素、脂聯(lián)素和調(diào)節(jié)型T細(xì)胞水平，促進(jìn)血糖控制。TLR4拮抗劑JKB-121是一種長效小分子，可抑制脂多糖誘導(dǎo)的炎癥因子釋放、肝星狀細(xì)胞增殖和膠原蛋白表達(dá)，防止肝損傷。索利霉素能夠降低肝損傷評分和ALT水平。

2.2.4 調(diào)節(jié)肝纖維化 Simtuzumab能夠靶向阻斷賴氨酰氧化酶樣蛋白-2，抑制纖維化過程中膠原蛋白耦聯(lián)和過表達(dá)。半乳糖凝集素3抑制劑GR-MD-02可降低NASH活性和膠原沉積，顯著改善肝臟組織學(xué)。ND-LO2-s0201是一種維生素a偶聯(lián)的脂質(zhì)納米顆粒，含有拮抗熱休克蛋白47的siRNA，能夠抑制膠原蛋白的成熟和分泌。

2.3 中醫(yī)藥治療 有研究顯示[32]，天然藥用中藥植物及化合物對NAFLD治療有良好療效。黃連和黃芪能改善IR；人參、紅景天和丹參能夠改善氧化應(yīng)激[33]；姜黃素能夠降低NAFLD患者BMI和腰圍，下調(diào)血清ALT和AST，改善患者肝臟受損[34]；水飛薊素能夠降低空腹血糖、血脂、血清胰島素水平、ALT和AST含量以及胰島素抵抗指數(shù)，其療效優(yōu)于吡格列酮和二甲雙胍[35]；甘草酸能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)，提高胰島素敏感性，對NAFLD具有一定的防護(hù)和治療作用，目前臨床使用復(fù)方甘草酸苷及甘草酸二銨治療NAFLD效果顯著[36]。以四逆散、柴胡疏肝散和六味地黃丸為代表的中藥復(fù)方，對NAFLD辨證論治療效顯著[37-40]；中成藥化滯柔肝顆粒以及調(diào)脂清肝膠囊正在進(jìn)行臨床試驗[32]。

中醫(yī)針灸療法包括普通針灸、電針治療、針?biāo)幗Y(jié)合、穴位埋線以及穴位注射等，能夠降低血清視黃醇結(jié)合蛋白4、調(diào)節(jié)血清瘦素和脂聯(lián)素、降低血清及肝臟組織TNF-a、IL-6和IL-18、抑制肝細(xì)胞角蛋白18以及肝細(xì)胞色素P450表達(dá)水平，從而發(fā)揮治療NAFLD作用[41]。電針可降低蛋白質(zhì)二硫化物異構(gòu)酶A3和葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78表達(dá)，減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張程度，改善NAFLD大鼠肝臟ERS，下調(diào)SREBP-1c表達(dá)，改善脂質(zhì)代謝[42]。綜上所述，NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。目前針對代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡、腸道微生物失調(diào)以及肝纖維化的臨床治療雖已取得一定成果，但藥物治療的遠(yuǎn)期療效和毒副作用仍需進(jìn)一步的研究。同時，傳統(tǒng)中醫(yī)藥和針灸在NAFLD治療效果顯著，副作用小，安全可靠，具有廣闊的研究前景和價值，值得進(jìn)一步探索研究。