郭小舟 陶夏平 王 斌 劉惠敏

1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肝病科 (北京，102208) 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院脾胃科

近年來，脂肪肝的發(fā)病率呈逐年上升和年輕化的趨勢[1]，是當前日益嚴峻的公共健康問題之一[2]。脂肪肝分非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病，二者組織學改變相似[3]，其中醫(yī)病機基本相同，故合起來論述。中醫(yī)沒有脂肪肝的名稱，但古代就有肥胖及脂肪肝相關疾病的記載，如《難經(jīng)·五十六難》說：“肝之積名曰肥氣?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》說：“微急為肥氣在脅下，若復杯?！爆F(xiàn)代中醫(yī)臨床根據(jù)其發(fā)病特點，將其歸納為肥氣、痰濁、脅痛、積聚、肝癖、酒癖等范疇[4-6]?，F(xiàn)從肝熱脾濕探討脂肪肝的發(fā)病規(guī)律，揭示其病機，為中醫(yī)臨床治療脂肪肝提供依據(jù)和思路。

1 脂肪肝病機探討

1.1 脾胃虛弱，痰濕內(nèi)蘊 脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，若人體脾胃運化功能正常，則人體的消化吸收功能健全，臟腑、經(jīng)絡、筋肉、皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)，人體才能進行正常的生理活動。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”、“食氣入胃，散精于肝。”飲食不節(jié)是脾胃病的重要原因，故《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷?！敝靖蔚陌l(fā)病與過食肥甘厚味酒醴，損傷脾胃，化濕生濁密切相關。脾主運化水濕，且喜燥惡濕，過食肥甘及長期嗜酒均可損傷脾胃，脾氣受損，脾虛運化無力，致使升降失職，精微疏布失常，水谷不能化精微運送至全身，形成病理產(chǎn)物痰濕，而內(nèi)停中焦[7]?！杜R證指南醫(yī)案·卷五》也說：“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度?！笔硽馊胛?，散精于肝，脾為胃行其津液痰濕，通過脾胃“運化”功能，痰濕之邪亦“散”于肝，納食愈多，痰濕愈甚，痰濕之邪蘊于肝臟，痰濕(膏脂)堆積，可形成脂肪肝，影響肝的疏泄功能，使人體氣機功能絮亂引起各種病變?，F(xiàn)代醫(yī)學也證明單純性脂肪肝進一步發(fā)展，可導致脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至肝細胞癌。

1.2 肝失疏泄，郁熱內(nèi)蘊 脂肪肝患者過食油膩肥甘之品，食而不運，脂膏凝結于肝，肝屬風木之臟，體陰而用陽，肝木生火，是為相火，若痰濕內(nèi)蘊，損傷肝體，導致肝臟功能失調(diào)，疏泄失常，阻滯氣機，相火郁而化熱，據(jù)病性病位而言是肝熱。正如《素問·奇病論》所說：“肥者令人內(nèi)熱?！狈誓伒暮裎妒谷藘?nèi)生里熱。中醫(yī)前賢孔嗣伯老師也認為肝易于積濕生熱，濕重則熱生[8]。國內(nèi)有學者也認為肝被痰濕邪所遏，伏而不發(fā)，相火不能正常游行而內(nèi)熾，必郁而化熱[9]。

人體是有機整體，肝脾之間存在著相互為用、相互制約的關系。脾主升清和運化功能，有賴于肝的疏泄功能，肝的疏泄功能正常，則脾升清和運化功能調(diào)和。肝脾在人體病理狀態(tài)下也是密切相關的。臨床觀察和實踐證明脂肪肝的病位在肝脾[10，11]。脾虛不能運化，濕邪內(nèi)生，致使痰濕濁邪內(nèi)蘊于肝臟，肝失疏泄，濕邪日久郁而化熱，形成肝熱脾濕之證。北京四大名醫(yī)孔伯華先生也說：“數(shù)十年來臨證中，濕家兼熱致病者十有八九”，“蓋濕熱之來由，乃木旺土衰，木氣乘土敗而賊之所致者也，是以濕重則熱生，濕熱蒸騰，則邪為濕所困矣，當今醫(yī)者不可不查?！盵8]

2 臨床特點及治法用藥探討

2.1 健脾化濕理氣升清陽 脂肪肝患者常見形體肥胖，頭暈惡心，肢體沉重困乏，神疲倦怠，脘腹脹滿痞悶，脅肋脹痛，大便黏滯不爽。脾主升清、胃主降濁，胃氣不降、逆而上行則出現(xiàn)惡心；脾虛清陽不升則頭暈；濕性重濁則肢體困重困乏；脾虛運化失司，氣血生化不足則神疲倦怠乏力；脾不升清，胃不降濁，濕阻中焦，氣機阻滯則脘腹脹滿痞悶；痰濕之邪蘊于肝臟阻礙氣機則脅肋脹痛；脾虛濕滯則大便黏滯不爽。故《丹溪心法·中濕》說：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”，對脘中痞悶的論述《臨證指南醫(yī)案》說：“乃清陽不自轉(zhuǎn)旋，酒肉濕濁之氣，得以凝聚矣。”李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》也說：“病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝?！贬槍ζ⑻摑褡?、清陽不升、濁陰不降的病機，治療當以健脾化濕理氣升清陽為法。用藥可選擇生黃芪、黨參、山藥、白術等健脾補中益氣；蒼術、砂仁、茯苓、薏苡仁、半夏、草果等燥濕健脾利水。正如《丹溪心法·中濕》說：“凡肥白之人，沉困怠惰，是氣虛，宜二術、人參、半夏、草果、濃樸、芍藥?！?《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散?！逼⒁松齽t健，可選用刺蒺藜、蔓荊子、川芎、升麻、葛根、荷葉等升發(fā)清陽，清利頭目；脾虛不能運化水濕，必有氣滯，氣行則濕化，補中健脾祛濕必配以理氣藥物，可選厚樸、檳郎、陳皮、青皮、佛手、枳實、枳殼、木香、萊菔子等理氣以化濕運脾。健脾化濕理氣升清陽諸藥根據(jù)病情合理選擇運用，可使脾得健運、濕邪得化，驗之臨床，對脾虛濕盛的脂肪肝患者可取得較好療效。

2.2 清瀉肝熱 脂肪肝肝熱患者臨床可見頭熱目赤、頭脹頭痛、多食易饑、脅肋脹痛、心煩胸悶、脘腹脹滿、口苦、急躁易怒、失眠、小便黃赤等。肝熱循經(jīng)上沖可見頭熱目赤、頭脹頭痛，肝熱犯胃，胃有熱則多食易饑，肝熱阻滯氣機，氣機不舒則脅肋脹痛、胸悶脘腹脹滿，肝熱移熱于膽則口苦，肝熱沖心，熱擾心神，可見心煩、急躁、易怒，小便黃赤也可見于肝熱。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺熱篇》說：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥；庚辛甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛死。刺足厥陰、少陽。其逆則頭痛員員，脈引沖頭也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痿論篇》說：“肝氣熱，則膽泄口苦。”針對肝熱病機，遵循內(nèi)經(jīng)熱者寒之的治則，一般選擇丹皮、梔子、黃芩、澤瀉、浙貝母等藥物。梔子、黃芩清泄肝中郁熱；牡丹皮善行血滯，滯去則郁熱解；澤瀉利水去濕，利小便以瀉郁熱；浙貝母入肺，起清金制木的作用[12]。肝火重可加虎杖、夏枯草、黃連等清泄肝火；若肝氣郁滯可加柴胡、薄荷疏肝解郁；氣滯血瘀可加青皮、香附、郁金、丹參、紅花理氣活血；肝熱傷陰伴有失眠加合歡皮、首烏藤、酸棗仁等養(yǎng)血安神；若患者頭熱目赤、頭脹頭痛較重，可加菊花、蟬蛻清利頭目除肝熱。只有靈活變化運用，方可取得良好效果。

2.3 雜合以治 《素問 異法方宜論》說：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所異而病皆愈者，得病之情”。脂肪肝患者病情變化多端，臨證要雜合以治。脂肪性肝病主要病機是肝熱脾濕，但肝熱脾濕不能概括脂肪肝的所有病機，臨證要詳審病情，審察病機，謹守病機。若患者濕熱毒邪較重，可適當選用垂盆草、茵陳、蚤休、雞骨草、金錢草，海金砂等清熱利濕解毒藥物；若濕熱傷陰，可適當選用石斛、女貞子、旱蓮草、玄參、蘆根、沙參、麥冬等藥物；若屬瘀血內(nèi)阻，可選用劉寄奴、鬼箭羽、三棱、莪術、五靈脂、川芎、桃仁、紅花等藥物；若腎陽不足，可選用巴戟天、桑寄生、杜仲、牛膝、沙苑子等藥物；若長期飲酒者，可加葛花、枳椇子等解酒藥物。正如東漢張仲景所說：“病皆與方相應者，乃服之?！笨傊?，肝熱脾濕是脂肪肝的重要病機，清瀉肝熱、健脾化濕理氣、升陽法應用于脂肪肝的臨床治療，可取得較好的療效。除了藥物治療，脂肪肝患者應加強健康生活方式干預[13]，飲食有節(jié)、適當運動是脂肪肝患者必不可少的一線干預方式[14，15]。