劉凱，李加龍，楊亞紅，胡月飛，高發(fā)鵬，戴寧，邵衛(wèi)星，楊文州

（1.黑龍江省醫(yī)院 骨科，黑龍江 哈爾濱；2.濟(jì)南冠龍醫(yī)療用品有限公司，山東 濟(jì)南）

0 引言

股骨頭缺血性壞死（ONFH）的早期治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。髓芯減壓術(shù)以其操作簡單、創(chuàng)傷小、緩解疼痛明顯等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。但髓芯減壓的鉆孔一般直徑在10 mm 左右，清除壞死灶不到位，受區(qū)血運(yùn)恢復(fù)差，所以各種植骨成活率都不高。自2005 年以來，我們采用自行研制的手術(shù)器械（與濟(jì)南冠龍醫(yī)療用品有限公司合作，2013 年以后兩次共獲得四項(xiàng)國家發(fā)明專利），中心和偏心磨鉆及可伸縮鉸刀（可單獨(dú)或聯(lián)合使用）病灶擴(kuò)大磨除、植骨手術(shù)。

1 臨床資料

本組73 個(gè)股骨頭，男54 例，女19 例；年齡18～62 歲，平均48 歲；隨訪65 例，隨訪時(shí)間12～60 個(gè)月，平均36 個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)影像檢查，測量病灶范圍。除僅2 例Ⅲ期早期以外，均為Ficat Ⅱ期。減壓術(shù)后當(dāng)天即有疼痛的緩解，術(shù)后2～4 d髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，2 周后消失。術(shù)后48 h 離床非負(fù)重活動，術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT 決定：10～12 周拄拐患肢部分負(fù)重，證實(shí)骨愈合后方可離拐負(fù)重。

2 方法

2.1 器械設(shè)計(jì)

本套器械由合金材料制成，包括：（1）環(huán)鋸長15 cm，壁厚1.5 mm；外徑：8、9、10 mm 三種；（2）磨頭分偏心磨頭和中心磨頭兩種，磨頭直徑分3、4、5、6、7、8 mm 六種；（3）磨頭桿長度150 mm，直徑3 mm；（4）磨頭桿導(dǎo)向器，距中心三個(gè)距離，1.5 mm；（5）可伸縮鉸刀直徑10 mm，在到達(dá)病灶時(shí)兩片鉸刀由其內(nèi)逐漸伸出。部分器械見圖1。

以上的功能都是逐級擴(kuò)大病灶清除。

圖1 （a）環(huán)鋸；（b）磨鉆鉆頭；（c）可伸縮鉸刀

2.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，取仰臥位，患側(cè)墊高15°。取股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方切口約2.5～3 cm，擴(kuò)張軟組織通道。透視下，鉆入1枚克氏針達(dá)股骨頭壞死區(qū)，沿導(dǎo)針，用環(huán)鋸（直徑10 mm）鉆入股骨頭壞死區(qū)，用中心磨鉆和偏心磨鉆及或可伸縮鉸刀逐級擴(kuò)大病灶磨除范圍，磨至軟骨下5 mm，清除壞死病灶及周圍硬化帶。沖洗切口，將鉆出的股骨頸的正常骨質(zhì)填入骨缺損處，剩余部分以異體骨充填，關(guān)閉切口，見圖2。

圖2 偏心磨鉆及可伸縮鉸刀術(shù)中透視圖片

3 結(jié)果

復(fù)查以X 線片及CT 檢查為主：能較好地反映骨愈合情況，見圖3。

術(shù)后當(dāng)時(shí)：73 例病灶清除、植骨充填滿意；隨訪65 例：術(shù)后2 個(gè)月植骨區(qū)有部分植骨成活；術(shù)后3 個(gè)月：55 例植骨區(qū)有骨性愈合；術(shù)后6 個(gè)月：63 例植骨區(qū)完全骨性愈合。2 例病人因過早負(fù)重造成股骨頭塌陷但髖關(guān)節(jié)疼痛消失。

Harris 評分：＞90 分為療效優(yōu)，80～89 分為良好，70～79 分為可，69 分以下或在隨訪時(shí)已接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為手術(shù)失敗。本組術(shù)前評分為52～74 分，平均64 分。隨訪時(shí)評分為72～96 分，平均87 分。

圖3 （a）股骨頭壞死3 個(gè)密度減低區(qū)；（b）術(shù)后當(dāng)天，病灶清除，植骨滿意；（c）術(shù)后5 年骨愈合

4 討論

ONFH 是常見的髖部疾病，由于多種原因造成了股骨頭缺血、變性、壞死[1]。有研究認(rèn)為[2]骨是一個(gè)相對密閉的腔室，骨皮質(zhì)是腔室堅(jiān)硬的外殼，骨內(nèi)壓升高而壓迫骨內(nèi)血管壁，使靜脈回流受阻，形成惡性循環(huán)，發(fā)生缺血、壞死。降低骨內(nèi)壓，在理論上可以緩解或逆轉(zhuǎn)骨壞死的病理進(jìn)程。髓蕊減壓（CD）主要目的是減輕股骨頭內(nèi)高壓，改善血液循環(huán)，其機(jī)理為[3-4]：（1）通過鉆開骨皮質(zhì)，以降低骨內(nèi)壓，改善骨內(nèi)微循環(huán)。（2）CD 鉆孔可刺激髓腔內(nèi)新生血管形成，并與股骨頭外血供豐富的轉(zhuǎn)子間區(qū)的血管相交通。（3）結(jié)合應(yīng)用我們的中心及偏心磨鉆和可伸縮鉸刀對壞死灶的擴(kuò)大范圍的磨除、植骨，從而恢復(fù)局部血運(yùn)，重塑骨的結(jié)構(gòu)。（4）解除供應(yīng)股骨頭的營養(yǎng)動脈痙攣。我們認(rèn)為植入的松質(zhì)骨及異體骨之間的空隙可以提供血運(yùn)及血管再生至病灶植骨區(qū)，促進(jìn)愈合[5]。

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，判斷壞死病灶的位置、大小和形態(tài)，選用配套的磨頭及鉸刀伸出的范圍，磨削直徑在25～28 mm 的球體范圍，能較徹底地清除壞死病灶及周圍硬化帶，植骨。對Ficat Ⅱ期患者可使壞死的股骨頭得到修復(fù)，對Ⅲ期早期可減輕癥狀或取得較理想的效果[6]。輕度塌陷的可在植骨同時(shí)騰起塌陷的部位，亦可以聯(lián)合應(yīng)用帶血管蒂骨塊等植骨或內(nèi)置物來支撐[7]等方法。

以往的微創(chuàng)手術(shù)不容易取得非常理想效果，是因?yàn)榄h(huán)鋸鉆孔減壓的直徑在10 mm 左右[8]，而壞死灶的截面直徑在25～28 mm，病灶清除范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于壞死灶的范圍，無法達(dá)到正常骨面使植骨受區(qū)恢復(fù)血運(yùn)，所以致各種植骨或內(nèi)植物不能成活。

我們的這套微創(chuàng)手術(shù)器械，可擴(kuò)大病灶清除，達(dá)到正常骨面，使植骨受區(qū)恢復(fù)血運(yùn)植骨成活[9]，既保存了股骨頸的堅(jiān)固性，又能達(dá)到病灶清除范圍。也就是說形成了一個(gè)類似傳統(tǒng)燈泡形狀的工作區(qū)域，即病灶清除區(qū)域在股骨頭內(nèi)大，在股骨頸內(nèi)的工作通道區(qū)域小。

5 總結(jié)

目前國內(nèi)外保髖治療早中期股骨頭壞死的微創(chuàng)手術(shù)方法很多，如單純的鉆孔減壓、植骨或各種內(nèi)植物充填植入，帶血管蒂骨塊植入、鉭棒植入支撐、干細(xì)胞植入等，不容易取得非常理想的效果[10]，且存在一些不足，如：因環(huán)鋸的直徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于壞死灶的直徑、清除病灶遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠、植骨受區(qū)沒有恢復(fù)血運(yùn)、植骨不易成活等問題。

本課題的創(chuàng)新之處：（1）中心、偏心磨鉆和可伸縮鉸刀的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，使病灶清除到位，植骨受區(qū)恢復(fù)血運(yùn)，植骨易于成活[11]?。?）彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的單純環(huán)鋸鉆孔減壓病灶清除不到位、植骨不易成活的不足[12]！