徐麗，胡雪瑩

（泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽）

0 引言

頸脊髓中央損傷綜合征（TCCS）是一類不完全性脊髓損傷，常見于頸椎過伸性損傷，其主要特點為：頸椎外傷后上肢肌力減弱程度大于下肢（ASIA 評分至少相差10 分），可存在不同程度的肢體感覺障礙、膀胱功能障礙或性功能障礙等。無骨折脫位頸脊髓中央管綜合征是一種特殊類型的頸脊髓損傷具有較高的致殘率以及死亡率。

1 病例介紹

患者田某，男，39 歲，住院號：201801492。因“車禍后神志昏迷2 h”急診擬以“頸髓損傷、胸部閉合傷”于2018 年1月28 日收住我科。入科時神志昏迷，GCS 評分7 分（E4V1M2）、T 36.3 ℃、P 120 次/min、R 34 次/min、BP 158/89 mmHg、SPO290%。血氣分析示：pH 7.25、PO252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol。立即經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，模式：SIMV VT 400 mL、FIO240%、F 15 次/min、PEEP：2 cmH2O；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入導管一枚，予以快速靜脈補液；頸部予頸托應(yīng)用，嚴格頸部制動，維持呼吸功能穩(wěn)定；胸部厚棉墊加壓包扎。Barden 評分：13 分，跌倒墜床評分：5 分，CPOT 評分：0 分，DVT 評分：5 分，導管評分：8 分，四肢肌力均為0 級。入科第2 日，完善相關(guān)檢查，明確診斷為：（1）頸脊髓中央管綜合征；（2）胸部閉合傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙肺挫傷。患者神志清醒，雙上肢肌力0 級，雙下肢肌力Ⅱ級。予維持水電解質(zhì)平衡、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、加強脫水及抗感染等對癥支持治療。入科第4 日，在全麻下行“左側(cè)多發(fā)肋骨切開復位內(nèi)固定術(shù)”。經(jīng)22 d 治療后，患者生命體征平穩(wěn)，雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅳ級轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療。

2 護理

嚴密觀察患者生命體征的變化，為診斷及治療提供依據(jù)。護士予以動態(tài)監(jiān)測血氣分析、血常規(guī)等檢查結(jié)果。觀察呼吸機運行情況，及時處理各種呼吸機報警。保持各種管道通暢，以保證輸血輸液順利進行，引流的有效性。同時做好引流液顏色、性狀、量的觀察。

2.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷的護理

2.1.1 嚴格制動

予以頸托應(yīng)用，嚴格頸部的制動。床頭抬高20°～30°，保護呼吸道通暢，維持SBP＞90 mmHg，以保證挫傷的脊髓有足夠的血供以防止繼發(fā)性損傷[1-2]。2 h 軸線翻身一次，操作中由指定的護士保護患者頸部，使脊椎保持一條直線，特別是側(cè)臥位時，枕與肩同高，仰臥位時枕不能過高，也不能懸空頸部，使頸部自然中立位。同時密切觀察患者生命體征的變化，有人工氣道時翻身前后予以監(jiān)測氣囊壓。面罩吸氧3 L/min情況下，SBP 維持在99～133 mmHg。入科第3 日，患者雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅲ級。

2.1.2 氣道管理

2.1.2.1 維持呼吸道通暢

入科時，血氣分析示：PO252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg。CT 示：胸部閉合傷、雙肺挫傷，聽診雙肺大量濕性啰音，為糾正低氧血癥，加強氣道管理。行經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸。機械通氣期間，充分主動濕化氣道，維持濕化溫度在37 ℃。護士根據(jù)肺部聽診情況、血氧飽和度的變化、氣道壓力、痰液性狀及量、患者需求來按需吸痰。該患者痰液為Ⅲ度，考慮濕化不足，根據(jù)不同的痰液黏稠度選擇不同吸痰負壓[2]，將吸痰負壓調(diào)節(jié)在250 mmHg，既有效清除了患者呼吸道分泌物，又減輕了對患者黏膜的刺激，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。因患者意識轉(zhuǎn)清醒，為避免吸痰時對患者的刺激，減少并發(fā)癥，采用半開放式、淺層吸痰法[3]，即人工氣道和呼吸回路之間連接一個帶吸痰孔的延長管并將吸痰管插入深度調(diào)整為氣管插管深度相等，同時采用邊吸引邊插管的方式，將淺層部分的分泌物先進行吸除，再進行深入吸痰，吸痰后再負壓退管。吸痰前后純氧吸入180 s，根據(jù)氣管導管的內(nèi)徑選擇合適的吸痰管，其外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2。于術(shù)后第2 天，血氣分析示：PO2140 mmHg、PCO237.2 mmHg，聽診患者雙肺可聞及少許濕性啰音，拔除氣管插管，改面罩吸氧3 L/min。

2.1.2.2 呼吸功能鍛煉

拔除氣管插管后，指導患者進行呼吸功能的鍛煉，采用經(jīng)濟適用的吹氣球法[4]，選擇合適的氣球，氣球容量不小于500 mL，然后將吸管的一端套于氣球的進氣口內(nèi)，扎緊使其不漏氣，指導病人深吸一口氣后含住吸管的另一端，用力將肺內(nèi)的氣體吹入氣球，直至吹盡氣為止，氣球直徑達到5～20 cm 為有效的吹氣。每天訓練4 次，每次5～10 min，以1 min 內(nèi)完成3～5 次為達到標準。

2.1.2.3 安全、有效濕化

在行氣管插管期間，患者痰液為痰液為Ⅲ度，除采用呼吸機主動濕化以外，還采用持續(xù)微量泵氣道濕化方法[5]，即用一次性無菌注射器抽取0.45%氯化鈉注射液50 mL，連接一次性輸液頭皮針，剪去針頭，將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5 cm，用微量泵24 h 持續(xù)從氣管插管處注入濕化液，輸注速度2～12 mL/h，也可視痰液黏稠度調(diào)整注入速度。因患者脊髓損傷至呼吸肌麻痹，合并胸部閉合傷，排痰能力差，聽診雙肺廣泛濕性啰音，于術(shù)后第4 天行氣管切開術(shù)，氣管切開后，予生理鹽水5 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL+特布他林霧化液2 mL 霧化吸入，患者痰液為Ⅲ度，予每間隔0.5 h 用4～8 mL 的0.45% 氯化鈉進行霧化吸入[6]，患者痰液維持在Ⅰ～Ⅱ度。

2.1.2.4 采用復合序貫排痰護理

為促進痰液排出，霧化后予體外多頻振動排痰[7]，每次10 min，每日2 次，頻率20～30 Hz，并以患者可以耐受為度。因患者左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，宜取健側(cè)臥位，體位保持5～10 min；在引流結(jié)束后將病人取平臥位，護士用雙手加壓于患者胸帶固定處，鼓勵病人進行咳嗽。氣切后第5 日聽診患者雙肺部未聞及明顯干濕性啰音。

經(jīng)過一個整體的氣道管理，患者于氣切后第14 日，拔除氣管切開套管，堵管成功。

2.1.3 心理護理

病人突然發(fā)生意外，并出現(xiàn)四肢無力的癥狀。心里十分恐懼，對生活失去希望。安排高年資、性格開朗的護士進行看護，向患者講解疾病的過程和成功的案例。同時按患者需求，增加患者家屬探視頻次，允許家屬在身邊進行陪伴。在隔離期間，予手機微信視頻方式與家屬溝通。幫助患者克服情緒休克期，增強患者積極配合治療的信心。

2.1.4 疼痛的護理

患者插管后，煩躁不安，醫(yī)囑予芬太尼0.5 mg 以25 μg/h泵入，CPOT 評分：0～1 分。清醒后，讓患者根據(jù)NRS 評分表，表達疼痛的程度，調(diào)整芬太尼25～50 μg/h 泵入，維持NRS 評分＜4 分。于入科第3 日，NRS 評分2 分，停用芬太尼泵入。

2.2 液體管理

患者入科時，血氣分析示：pH 7.25、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol，予平衡液1500 mL、低分子右旋糖酐500 mL補液?；颊邿o明顯出血，采用限制性液體復蘇，胸部損傷時應(yīng)維持SBP＞70 mmHg[8]。護士在補液中動態(tài)監(jiān)測：P 100～127 次/min、ABP 106～158/65～89 mmHg、尿量：50～150 mL/h。4 h 后通過整體評估，重要臟器基本灌注已滿足，考慮患者合并肺挫傷，測CVP＞5 cmH2O，予減慢輸液速度，限制晶體液攝入量。入科24～72 h，血紅蛋白：88～150 g/L 呈進行性下降，予輸血后未能糾正。入科第4 日，在全麻下行“左側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”，予A 型懸浮紅細胞300 mL 及A 型冰凍血漿425 mL 輸注。術(shù)后第2 日復查：RBC 3.4×1012/L、HGB 94 g/L、ABP 110～136/69～80 mmHg、CVP 6～8 cmH2O。血氣分析示：pH 7.45、Lac 0.6 mmol/L、HCO3-24.4 mmol。

2.3 感染的管理

2.3.1 控制感染

入科時血細胞分析示：WBC 24.65×109/L、NEUT% 85.1%，予克林0.9 g 靜脈輸入。15 h 后，患者體溫升至38.9 ℃。予冰塊降溫，哌拉西林4.5 g，每日3 次+奧硝唑100 mL，每日2 次。入科第2 日至術(shù)后第7 日，患者體溫持續(xù)波動在37.2～39.5 ℃、WBC 7.39～12.08×109/L，NEUT%：71.5%～91.4%、hsCRP 46.85～220.57 mg/L。密切觀察生命體征變化及觀察傷口有無紅腫熱痛等異常，體溫在38.5 ℃以上，予以常規(guī)降溫措施外結(jié)合藥物降溫。在患者寒顫、體溫上升期抽血進行血液培養(yǎng)。同時結(jié)合我科QCC 成果中《相關(guān)導管監(jiān)測維護表》做好管路的管理。術(shù)后第5 日起連續(xù)3 日送檢血培養(yǎng)+藥敏試驗、導管尖端培養(yǎng)+ 藥敏試驗、痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗，以早期診斷MDRO 感染。

2.3.2 多重耐藥菌的集束化管理

術(shù)后第8 日痰培養(yǎng)、導管尖端培養(yǎng)均示：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。醫(yī)囑予接觸隔離，感控護士填寫《多重耐藥菌病人上報表》。并于床邊懸掛“接觸隔離”標識，同時在病歷夾、特護單夾上黏貼。安排護士單獨看護。接觸患者前穿隔離衣，嚴格洗手?；颊咦o理用具單人單用、單獨放置。醫(yī)療器械先用1000 mg/L 含氯消毒液進行浸泡30 min。換下的床單等物品用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明“多重耐藥菌”?；颊咄獬鰴z查、轉(zhuǎn)科時，提前通知相關(guān)的科室做好隔離措施。

2.4 其他

2.4.1 深靜脈血栓的預防

患者血漿D 二聚體測定值：1107～3893 μg/L，護士每日監(jiān)測雙下肢腿圍及皮溫，予氣壓泵治療每日2 次，每次時間為30 min，治療時將壓力設(shè)置為60～80 mmHg。指導踝泵運動，每組10～20 次，每日6～8 次?；颊咴谖铱莆窗l(fā)生深靜脈血栓。

2.4.2 肢體的康復鍛煉

入科第3 日，雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅲ級。根據(jù)患者的耐受能力，協(xié)助其在床上緩慢活動四肢。結(jié)合我院中醫(yī)特色，對患者的肩、肘、腕及膝部的做被動運動，時間為每次20 min，每日2 次，并聯(lián)合針灸治療法，每次30 min，每日1 次。

3 護理體會

頸脊髓中央損傷綜合征在臨床中并不常見。在實施救治的過程中，護士應(yīng)避免對患者造成二次損傷。因為呼吸肌受累，加上胸部閉合性損傷，使患者的氣道管理尤為重要，我們采用半開放式、改良淺層吸痰法，在吸痰操作中有效減低并發(fā)癥。復合序貫排痰護理的應(yīng)用也有效改善患者肺部問題，促進了患者的康復。完善脊髓損傷初級預防工作，提高急救水平，積極采取措施防治并發(fā)癥，可以明顯減少脊髓損傷的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。但在整個護理中應(yīng)如何對頸脊髓損傷后氣管切開的患者進行早期呼吸功能康復訓練，都有待進一步的研究。