高 偉，張 欣，張 平

（1.內(nèi)蒙古包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院；3.包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科）

肛科常見疾病有肛瘺、痔、肛周膿腫和肛裂等，可發(fā)生于各個(gè)年齡層次，多數(shù)需要通過外科手術(shù)來清除病灶[1]。由于肛門周圍感覺神經(jīng)很豐富，患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高，將對(duì)其術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量有很多不利影響。目前臨床中通常采用利多卡因注射液，在傷口周邊做浸潤(rùn)麻醉，利多卡因通過阻斷鈉離子通道抑制痛覺的傳導(dǎo)，從而緩解術(shù)后疼痛[2]。但是這種方法有可能引起肛周局部水腫等并發(fā)癥。將嗎啡直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，在腦脊液循環(huán)過程中直接作用于脊髓背角的μ受體，產(chǎn)生持久有效的鎮(zhèn)痛作用。鞘內(nèi)注射嗎啡不僅鎮(zhèn)痛效果快、確切，且因藥物用量小，患者發(fā)生不良反應(yīng)也較少[3]。本研究擬評(píng)價(jià)肛科手術(shù)患者采用25G細(xì)針小劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因腰麻對(duì)患者術(shù)后的影響，為我們麻醉工作提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018-01～2019-03擇期行肛科手術(shù)的患者80例，均與患者簽署知情同意書。經(jīng)評(píng)估患者ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，BMI 18～24 kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為羅哌卡因常規(guī)腰麻組（D1組）和25G細(xì)針小劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因組（D2組），每組40例。有阿片類藥物濫用史、精神疾病史、椎管內(nèi)操作禁忌癥及藥物過敏的患者不納入本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h，入室后監(jiān)測(cè)基本生命體征，包括心率（HR）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），隨之經(jīng)外周靜脈適量補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉，面罩給氧，流量5 L/min。D1組患者左側(cè)臥位，雙手抱膝低頭弓腰，于L3～4間隙正中采用常規(guī)腰麻針穿刺，當(dāng)觀察到有腦脊液流出即說明進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注入0.5%鹽酸羅哌卡因（1%鹽酸羅哌卡因注射液1mL和10%葡萄糖1mL混合配制成）2mL（10mg），而D2組患者左側(cè)臥位，手抱膝低頭弓腰，于L3～4間隙正中采用25G細(xì)針穿刺，當(dāng)觀察到有腦脊液流出即說明進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注入0.5%鹽酸羅哌卡因（1%鹽酸羅哌卡因注射液1mL和10%葡萄糖1mL混合配制成）2mL（10mg）+嗎啡0.1mg（0.1mL），麻醉平面維持于第8～10胸椎（T8～10）水平。若術(shù)后患者疼痛難忍要求鎮(zhèn)痛，則肌注哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)過程中、術(shù)后8 h及術(shù)后12h時(shí)，通過詢問患者的主觀感受，記錄2組他們不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分；并記錄2組患者術(shù)后4 h Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、皮膚瘙癢、頭痛、惡心、嘔吐、術(shù)后尿潴留和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料采用（n，%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

通過比較2組患者的性別比例、BMI、ASA分級(jí)比例和手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示這些一般資料間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 2組患者的一般資料和手術(shù)時(shí)間比較（n=40）

2.2 VAS評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分

與D1組患者比較，D2組患者術(shù)中VAS評(píng)分、術(shù)后4 h Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

表2 2組患者圍手術(shù)期的VAS評(píng)分比較（n=40）

2.3 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

與D1組患者比較，D2組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低（P<0.05），但同時(shí)皮膚瘙癢的發(fā)生率較高，2組患者術(shù)而D2組患者術(shù)后8 h和術(shù)后12 h的VAS評(píng)分比D1組降低（P<0.05）（見表2，3）。后惡心、嘔吐及術(shù)后尿潴留的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表3 2組患者的Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較（n=40）

表4 2組患者的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=40）

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，舒適化醫(yī)療的普及以及術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）的國(guó)際化；對(duì)手術(shù)患者麻醉方法與藥物的選擇有了更高的要求而這些應(yīng)根據(jù)病人病情，手術(shù)要求、部位及時(shí)間等綜合考慮。肛腸疾病是臨床高發(fā)?。òl(fā)病率為59.1%），多數(shù)以手術(shù)治療為主，但通常肛腸手術(shù)麻醉未引起臨床足夠的重視，而且肛門周圍神經(jīng)分布豐富，屬脊神經(jīng)支配，對(duì)外部刺激的敏感度高，包括傷害性的疼痛刺激，因而肛腸手術(shù)后患者早期疼痛是非常普遍的現(xiàn)象[4]。手術(shù)創(chuàng)口分泌的物質(zhì)，如組胺、神經(jīng)肽等炎性因子會(huì)刺激周圍的神經(jīng)末梢，使患者肛門括約肌痙攣，局部組織缺血、水腫，甚至發(fā)生感染，引起患者劇烈的痛感[5，6]。這些炎癥因子主要通過作用于脊髓背角神經(jīng)元上的相關(guān)受體，增強(qiáng)其敏感性[7]，導(dǎo)致患者持續(xù)、劇烈的疼痛。劇烈持久的痛感可導(dǎo)致機(jī)體代謝、內(nèi)分泌等系統(tǒng)出現(xiàn)異常，免疫功能減弱，對(duì)患者后期的恢復(fù)極為不利，而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛則可以減輕疼痛的副作用，緩解患者緊張情緒，加快術(shù)后康復(fù)[8]。因此，如何預(yù)防和減輕手術(shù)及麻醉帶來的創(chuàng)傷和疼痛，以越來越受到人們的關(guān)注。在此研究中針對(duì)性地應(yīng)用了25G細(xì)針腰麻穿刺，穿刺成功率高，效果確切，與傳統(tǒng)腰麻針相比基本預(yù)防了腦脊液外滲引起的術(shù)后頭疼，明顯降低了麻醉穿刺對(duì)患者造成的損傷及麻醉并發(fā)癥[9～15]；另外，嗎啡是μ阿片受體激動(dòng)劑，通過興奮脊髓背角處的μ受體引起神經(jīng)細(xì)胞的膜電位超極化，而提高痛閾，減少遞質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。嗎啡鞘內(nèi)注射技術(shù)因其能夠提供持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。羅哌卡因作為一種感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯的新型酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，作用時(shí)間長(zhǎng)且心血管不良反應(yīng)小，具有心肌毒性低等優(yōu)點(diǎn)，故特別適用于鎮(zhèn)痛。局麻藥聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛作用可協(xié)同或相加，且劑量較小，允許患者早期活動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)大有益處。鞘內(nèi)注射0.2～0.3mg嗎啡復(fù)合羅派卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用中被證實(shí)安全有效副反應(yīng)少，而且一次性完成術(shù)后鎮(zhèn)痛，在臨床中取得了滿意效果。在此研究的前期，序貫法采用鞘內(nèi)注射嗎啡0.2mg，0.15mg，0.1mg復(fù) 合0.5%羅 哌 卡 因2mL（10mg）各三十例，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)0.1mg（0.1mL）嗎啡組既可以提供良好的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛而且惡心嘔吐，尿潴留，瘙癢等嗎啡的副反應(yīng)明顯減少，因此最終以0.1mg（0.1mL）嗎啡復(fù)合0.5%羅哌卡因2mL（10mg）作為本研究的觀察組。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因復(fù)合嗎啡組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因組且并發(fā)癥少，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低，說明嗎啡用于腰麻可有效降低肛科手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且作用時(shí)間較長(zhǎng)。2組患者術(shù)后4 h Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腰麻中加入0.1mg嗎啡不影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。

綜上所述，25G細(xì)針小劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因腰麻用于肛科手術(shù)患者可有效緩解術(shù)后疼痛，損傷及并發(fā)癥少且安全性較好，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)同時(shí)也提高了患者滿意度，在臨床肛腸科手術(shù)麻醉中值得應(yīng)用。