甘經(jīng)岳

(大連市友誼醫(yī)院 ， 遼寧 大連 116001 )

膝關(guān)節(jié)損傷在臨床上較為常見，發(fā)病后不僅會(huì)直接造成膝關(guān)節(jié)疼痛，還有可能誘發(fā)功能障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響?，F(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分膝關(guān)節(jié)損傷患者會(huì)出現(xiàn)韌帶斷裂現(xiàn)象，尤其是前交叉韌帶斷裂后，會(huì)直接導(dǎo)致人體膝關(guān)節(jié)特殊生物環(huán)境的改變，影響血液供給水平，導(dǎo)致受損的韌帶不具備自愈能力。針對(duì)這種情況，我院在臨床治療中采用了膝關(guān)節(jié)鏡下自體腱重建前交叉韌帶療法，取得了滿意效果，相關(guān)資料報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院于2017年1月-2018年1月間收治的35例膝關(guān)節(jié)損傷患者為觀察對(duì)象，將其分為觀察組、對(duì)照組。其中觀察組患者20例，包括男14例，女6例，平均年齡(39.2±4.8)歲。對(duì)照組患者15例，包括男10例，女5例，平均年齡(40.1±3.9)歲。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并且所選患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過18周歲；(2)影像學(xué)檢查結(jié)果提示膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂；(3)患者未伴有其他疾?。谎芯恐信懦慌浜匣蛘甙橛姓J(rèn)知功能障礙患者。

2 方法：對(duì)照組單束重建手術(shù)過程，患者采取仰臥位,在大腿上部位置扎上充氣止血帶,完成常規(guī)消毒。借助刨削器對(duì)前交叉韌帶殘端部分進(jìn)行修整，將脛骨隧道內(nèi)口定位于外側(cè)半月板前角的后緣位置，與后交叉韌帶間距7mm，在關(guān)節(jié)下方3.0cm位置實(shí)施進(jìn)針手術(shù)。使用與移植肌腱直徑相同的空心鉆完成脛骨隧道鉆取操作,同時(shí)經(jīng)脛骨隧道鉆入克氏針定位,最后與移植肌腱直徑相同的空心鉆鉆取股骨隧道。拉入帶有Endobutton 鋼板的腘繩肌腱,在股骨端完成固定。觀察組患者接受膝關(guān)節(jié)鏡下自體腱重建前交叉韌帶治療，常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，患肢屈膝90°，自然下垂于床邊，患肢大腿根部置氣囊式止血帶。 單骨道雙束組股骨骨道用Femoral Intrafix固定系統(tǒng)固定移植物，單骨道單束組股骨骨道用Endobutton固定移植物，2組的脛骨骨道都用Tibial Intrafix固定系統(tǒng)固定移植物。用取腱器取自體半腱肌和股薄肌腱，制備單束移植物時(shí)，將半腱肌和股薄肌腱對(duì)折后編織兩端預(yù)牽張備用。 制備雙束移植物時(shí)，編織完肌腱兩端，將移植物在5號(hào)骨科縫線上對(duì)折，然后用2種不同顏色的2-0可吸收縫線分別從半腱肌腱和股薄肌腱的返折處，由近端向遠(yuǎn)端編織到30-35 mm處，標(biāo)記并以示區(qū)分，半腱肌腱作為前內(nèi)束，股薄肌腱作為后外束，備用。通過關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)入路定位和鉆取股骨骨道。股骨骨道定位在10：00(右膝)或2：00(左膝)并以前交叉韌帶股骨止點(diǎn)殘端作為參考，以使整個(gè)股骨骨道位于ACL股骨止點(diǎn)的正常解剖范圍內(nèi)。 手術(shù)時(shí)需極度屈曲膝關(guān)節(jié)至120°， 通過前內(nèi)入路放入股骨定位器，骨道后壁厚度以2 mm為最佳。 沿定位器鉆入導(dǎo)針，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆取30 mm 深的股骨骨道，再用4.5 mm鉆頭鉆透剩下骨道。脛骨骨道定位于ACL脛骨殘端中心， 并參照外側(cè)半月板前角游離緣與內(nèi)側(cè)髁間棘的關(guān)系。脛骨骨道位置較傳統(tǒng)技術(shù)更 “偏前”。 膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，脛骨骨道定位器角度為50°。制備好骨隧道后用導(dǎo)引線將肌腱經(jīng)脛骨骨道引入關(guān)節(jié)， 單骨道單束組肌腱直接拉入股骨骨道固定即可。 單骨道雙束組應(yīng)注意調(diào)整肌腱拉入方向，或用專用分開器控制肌腱旋轉(zhuǎn)， 保持前內(nèi)束和后外束的位置關(guān)系，直至肌腱進(jìn)入股骨骨道內(nèi)3 cm處固定。 拉緊肌腱牽引線，從前內(nèi)入路插入外鞘試模置于移植物和骨道之間，試模直徑與骨道直徑一致。 試模擠入前內(nèi)束和后外束之間并使二者分離， 然后用錘子敲擊直至試模完全插入骨道內(nèi)。 退出試模，沿試模方向置入Femoral Intrafix外鞘，直至末端進(jìn)入骨道內(nèi)2 mm；取出外鞘插入器，將導(dǎo)針插入外鞘內(nèi)，沿導(dǎo)針將擠壓螺釘(比骨道直徑小1 mm)擰入外鞘內(nèi)。然后在后抽屜試驗(yàn)條件下拉緊脛骨骨道外肌腱，屈膝20°用Intrafix固定。 重建結(jié)束時(shí)，2組均伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)移植物張力、走形和分束，以及是否與髁間窩發(fā)生撞擊。

3 觀察指標(biāo)：在患者治療后的6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的Lysholm評(píng)分情況，并對(duì)患者的體征評(píng)分情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)[1]相同。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 22.0軟件對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以t值檢驗(yàn)數(shù)據(jù)間的差異，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：結(jié)果顯示，2組患者治療前后的LyshoLm評(píng)分存在明顯的差異，其中觀察組患者治療前的LyshoLm評(píng)分(53.1±1.8)分，對(duì)照組患者的LyshoLm評(píng)分為(53.6±2.1)分，P>0.05；而在治療后的3個(gè)月，觀察組患者的LyshoLm評(píng)分達(dá)到(68.3±2.6)分，對(duì)照組患者為(53.1±7.6)分，P<0.05；在治療6個(gè)月后，觀察組、對(duì)照組患者的LyshoLm評(píng)分分別為(80.3±2.6)分、(78.6±3.1)分，P>0.05。同時(shí)從2組患者的體征評(píng)分情況后可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分為(0.91±0.24)分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為(1.53±0.44)分，膝周壓痛評(píng)分為(0.87±0.36)分；而相比之下，對(duì)照組患者的關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分為(1.33±0.31)分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為(1.03±0.12)分，膝周壓痛評(píng)分為(1.39±0.41)分，組間數(shù)據(jù)相比，P<0.05。

討 論

膝關(guān)節(jié)損傷在臨床上較為常見，其治病因素多樣，若不能及時(shí)采取有效的治療干預(yù)手段，將會(huì)直接影響患者生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)損傷主要表現(xiàn)為韌帶斷裂損傷，并且這種損傷在一定程度上會(huì)加重病情，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)原本的生物環(huán)境發(fā)生發(fā)生改變，影響疾病自愈[3-4]。在傳統(tǒng)臨床治療中，主要采用開放手術(shù)治療的方法，通過開放手術(shù)取得滿意視野，并對(duì)受損的韌帶做處置，這樣可以取得滿意的治療效果。但是臨床實(shí)踐證明，在膝關(guān)節(jié)損傷治療階段，開放手術(shù)方法存在諸多因素的限制，包括手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等，這些都會(huì)直接影響患者對(duì)手術(shù)治療的依從性，必須要得到改進(jìn)[5]。

膝關(guān)節(jié)鏡下自體腱重建前交叉韌帶療法是近幾年新興的一種治療方法，整個(gè)手術(shù)治療中都是在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下完成對(duì)受損組織的重建，不僅保證了視野清晰，也能減少手術(shù)治療對(duì)患者肢體造成的損傷，具有滿意效果。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡下自體腱重建前交叉韌帶療法先進(jìn)性主要表現(xiàn)為：(1)醫(yī)師可以在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位，并快速完成肌腱重建，確定脛骨隧道的位置，具有理想的準(zhǔn)確性[6]。(2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以有效規(guī)避傳統(tǒng)開放手術(shù)存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，例如不需要在膝關(guān)節(jié)外側(cè)做弧形長(zhǎng)切口等，可以降低術(shù)后感染的概率[7]。(3)在關(guān)節(jié)鏡的協(xié)助下，醫(yī)師可以同時(shí)完成交叉韌帶重建與肌腱重建過程，避免了2次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。正是由于膝關(guān)節(jié)鏡下自體腱重建前交叉韌帶療法在臨床治療中具有明顯的先進(jìn)性，所以患者在接受治療后，其臨床恢復(fù)情況更理想，這是傳統(tǒng)開放手術(shù)所不具備的。從本次研究結(jié)果可知，觀察組膝關(guān)節(jié)損傷患者在接受膝關(guān)節(jié)鏡下雙束重建前交叉韌帶療法治療后，患者治療3個(gè)月后的LyshoLm評(píng)分就已經(jīng)達(dá)到了較為滿意的水平，與對(duì)照組相比，P<0.05.同時(shí)觀察組患者治療3個(gè)月之后，其關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、膝周壓痛評(píng)分分別為(0.91±0.24)分、(1.53±0.44)分、(0.87±0.36)分，與對(duì)照組相比，P<0.05，與權(quán)威文獻(xiàn)[8]研究相同。相比較于單通道單束重建，單骨道雙束自體肌腱重建前交叉韌帶能夠很好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，固定牢固，近期療效滿意。

結(jié)論：在膝關(guān)節(jié)損傷治療階段，采用關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶療效滿意，與單通道單束重建相比，該療法具有操作簡(jiǎn)單，近期效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，因此應(yīng)該成為未來臨床治療的首選方法。