張桂玲 張懷強(qiáng) 王洪生 孫印臣 趙佩林 王志明 孟文博

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理特征相對(duì)于成年人存在較大差異，活動(dòng)軌跡及活動(dòng)方式亦不同，兒童活動(dòng)多、危險(xiǎn)意識(shí)差、自我保護(hù)能力弱，容易受到外傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)青少年的意外傷害發(fā)生率近年已高達(dá)50%，其中顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是兒童創(chuàng)傷性致殘、致死的首位危險(xiǎn)因素[1-3]。盡管TBI 引起腦缺血性疾病的總體概率并不高，但兒童的發(fā)病率較成年人高，其臨床表現(xiàn)也與成年人外傷性腦梗死有較大差異[4,5]。兒童外傷性腦梗死根據(jù)不同病情可分為不同類型的腦梗死，治療方案也有所不同，重視兒童外傷性腦梗死的診斷與治療具有重要的臨床價(jià)值。解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院自2015 年1 月至2019 年12 月共收治0～14 歲TBI 患兒293 例，其中42 例經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在外傷性腦梗死，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診斷、治療方法，結(jié)合文獻(xiàn)探討其發(fā)病機(jī)制。

資料與方法

一、一般資料

本組患兒42 例，其中男性31 例，女性11 例，年齡范圍1.5～14 歲，年齡（7.3±4.9）歲，其中0～3 歲3例，4～7 歲15 例，8～14 歲24 例。致傷原因：交通事故傷17 例（40.5%），平地跌倒傷7 例（16.7%），高處墜落傷6 例（14.3%），被他人打擊傷4 例（9.5%），訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)傷3 例（7.1%），其他外傷5 例（11.9%）。受傷至入院時(shí)間：1.5 h～2 d，平均8.3 h。

二、臨床表現(xiàn)

傷后有昏迷史36 例，昏迷時(shí)間為15 min～2 d（其中昏迷2 d 者為外院轉(zhuǎn)入），其中昏迷時(shí)間＜30 min 17 例，昏迷時(shí)間在30 min～6 h 10 例，昏迷時(shí)間＞6 h 9 例。無原發(fā)昏迷，后發(fā)生繼發(fā)性昏迷3 例。入院時(shí)GCS 評(píng)分：13～15 分24 例，9～12 分9 例，6～8 分6例，3～5 分3 例?；杳曰純呵逍押蠹盁o昏迷史患兒均有不同程度的神情倦怠，活動(dòng)減少。頭痛、嘔吐39例，煩躁不安7 例，癲癇樣發(fā)作3 例，小便失禁8 例。所有患兒傷后72 h 內(nèi)均出現(xiàn)了不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，一側(cè)肢體偏癱或輕偏癱33 例，單癱2 例，巴氏征陽性27 例。中樞性面癱5 例，失語3例。單側(cè)瞳孔散大2 例。

三、影像學(xué)檢查

所有患兒首次檢查均于傷后1～12 h 行頭顱CT掃描，顯示原發(fā)性TBI 9 例，其中腦挫裂傷6 例，彌漫性軸索損傷2 例，腦干損傷1 例；繼發(fā)性TBI 11例，其中急性硬膜下血腫7 例，硬膜外血腫3 例，腦內(nèi)血腫1 例；未發(fā)現(xiàn)異常22 例。同時(shí)發(fā)現(xiàn)顱骨骨折9 例，顱底骨折（結(jié)合臨床表現(xiàn)）3 例。所有患兒首次CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)腦梗死。2 例患兒因病情需要急診行開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫并去骨瓣減壓，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 均發(fā)現(xiàn)腦梗死，余40 例患兒在受傷24 h 后復(fù)查頭顱CT 或MRI 均發(fā)現(xiàn)腦梗死，23 例患兒行CT 檢查顯示示卵圓形、圓形、楔形、裂隙狀、斑片狀、點(diǎn)片狀或不規(guī)則低密度影，形態(tài)、范圍常與供血?jiǎng)用}一致，密度均勻，邊界較清楚；19 例患兒行MRI 掃描顯示為同樣形狀的長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)。

四、腦梗死分型

（1）腔隙性腦梗死：均位于一側(cè)基底節(jié)區(qū)；（2）局灶型腦梗死：?jiǎn)文X葉型，位于額顳或頂枕交界皮質(zhì)、白質(zhì)之間，呈楔形或不規(guī)則形低密度影，常合并其他部位腦挫裂傷或顱內(nèi)出血，CT 值平均約20 Hu；（3）混合型腦梗死：挫傷出血型，挫傷灶為混雜密度影，形態(tài)不規(guī)則，梗死灶位于挫傷灶周圍，為較規(guī)則性邊界、沿血管走向分布的低密度影；（4）大面積腦梗死：多腦葉型，梗死灶直徑＞4 cm，或梗死灶累及兩個(gè)腦葉以上或梗死面積超過大腦半球面積的1/2～2/3，CT值20～35 Hu。

五、治療方法

針對(duì)不同類型的兒童外傷性腦梗死采取不同的治療方法，具體治療方案如下：（1）腔隙性腦梗死：因單純腔隙性腦梗死患兒頭顱CT 掃描顯示占位效應(yīng)不明顯，無中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、鈣通道拮抗劑、改善腦血流循環(huán)藥物治療，對(duì)有癲癇發(fā)作者加用抗癲癇藥物治療；（2）局灶型腦梗死：除應(yīng)用單純腔隙性腦梗死藥物外，還應(yīng)用小劑量脫水劑和小劑量激素治療，并隨病情演變隨時(shí)調(diào)整治療方案，后期輔助高壓氧、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；（3）混合型腦梗死：除遵循局灶型腦梗死治療原則外還遵循腦挫裂傷的治療原則，治療過程中密切觀察出血及挫傷灶的改變，如有變化及時(shí)調(diào)整治療方案；（4）大面積腦梗死：初期給予脫水、降顱壓、預(yù)防電解質(zhì)紊亂等治療，如患兒意識(shí)障礙逐漸加重、梗死面積擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)移位＞10 mm，行開顱去大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予止血、降顱壓、鈣通道拮抗劑、改善微循環(huán)、預(yù)防肺部感染、預(yù)防消化道出血、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等藥物治療，后期輔以高壓氧、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等治療。所有患兒的臨床用藥劑量均按藥品說明書規(guī)定的兒童用藥方法確定。

六、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前GCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)檢查時(shí)患兒睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)3 種不同反應(yīng)進(jìn)行昏迷程度的評(píng)估，共計(jì)15 分。13～15 分：輕度昏迷；9～12 分：中度昏迷；3～8 分：重度昏迷。綜合治療3 個(gè)月后，采用GOS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定預(yù)后：5分，恢復(fù)良好，能工作和上學(xué)；4 分，中殘，生活自理；3 分，重殘，生活不能自理；2 分，植物狀態(tài)；1 分，死亡。

結(jié)果

影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死25 例，局灶型腦梗死8 例，混合型腦梗死5 例，大面積腦梗死4 例，其中入院時(shí)即為大面積腦梗死2 例，開顱術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死2 例。綜合治療3 個(gè)月后，25 例腔隙性腦梗死患兒均恢復(fù)良好，恢復(fù)良好率100%。8 例局灶型腦梗死患兒中，5 例恢復(fù)良好，2 例中殘，1 例重殘，恢復(fù)良好率62.5%；混合型腦梗死患兒中3 例恢復(fù)良好，1 例中殘，1 例重殘（腦挫裂傷灶擴(kuò)大，繼發(fā)出血性腦損害），恢復(fù)良好率60%；大面積腦梗死患兒中2 例恢復(fù)良好，1 例中殘，1 例死亡，恢復(fù)良好率50%。該死亡患兒因入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大，診斷為硬膜下血腫、腦挫裂傷，急診行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，后進(jìn)行脫水降顱壓、補(bǔ)鉀、預(yù)防消化道出血、預(yù)防肺部感染、預(yù)防泌尿系感染等綜合治療，仍難以控制逐漸加重的顱高壓，導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大，并發(fā)頑固性低鈉血癥、尿崩癥等，最終死于腦干功能衰竭。

討論

成人腦梗死與動(dòng)脈粥樣硬化慢性血管性損傷因素密切相關(guān)，而兒童腦梗死的病因與成人迥異，且較成人更加復(fù)雜，其中TBI 在兒童腦梗死中占有較高比例[6]。兒童頭、體比例大于成人，顱骨、血管解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育、腦血流、腦灌注壓、不成熟腦組織對(duì)缺氧、低氧的耐受能力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)基底節(jié)區(qū)局部腦血供等也有別于成人，因此，兒童外傷性腦梗死有其頗具特征的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)[7-9]。

一、發(fā)病機(jī)制

兒童外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且已有觀點(diǎn)差異較大，現(xiàn)綜合文獻(xiàn)報(bào)道，依據(jù)各家學(xué)說，歸納總結(jié)兒童外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)制有以下可能[10-16]：（1）先天發(fā)育因素：兒童頸部肌肉較頭顱發(fā)育遲緩，支撐力低下、保護(hù)能力不足，難以對(duì)抗外力作用，容易導(dǎo)致頸動(dòng)脈損傷，受損的頸動(dòng)脈內(nèi)膜可發(fā)生撕裂、出血，從而形成血栓，或者形成假性動(dòng)脈瘤，并反射性引起血管痙攣，促進(jìn)血栓形成。同時(shí)，兒童基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu)穿支動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)、迂曲，彼此間無吻合支，而且都是從主干以直角分出，當(dāng)頭顱受到撞擊時(shí)產(chǎn)生腦組織劇烈運(yùn)動(dòng)，穿支動(dòng)脈受到牽連、扭曲，血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血栓形成，致使腦梗死發(fā)生。（2）血流動(dòng)力學(xué)因素：兒童腦灌注壓低于成人，調(diào)節(jié)腦灌注壓的能力也低于成人。兒童TBI 后的大量失血、頻發(fā)嘔吐、尿崩癥等引起的有效循環(huán)血量減少，均可導(dǎo)致腦灌注壓不足，當(dāng)腦灌注不足程度較重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，就會(huì)發(fā)生腦缺血、缺氧，從而誘發(fā)腦梗死。開顱減壓時(shí)，顱內(nèi)壓快速下降，引起再灌注損傷、血栓形成，也可導(dǎo)致腦梗死。（3）機(jī)械損傷因素：外傷時(shí)直接機(jī)械損傷、損傷后繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦疝等間接機(jī)械損傷，可使腦血管撞擊、移位、牽拉、扭曲、受壓，血管壁內(nèi)膜受損。受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，促使血栓形成、管腔堵塞而發(fā)生腦梗死；（4）繼發(fā)性腦損害因素：腦損傷后的蛛網(wǎng)膜下腔出血、局部腦組織氧自由基反應(yīng)性增強(qiáng)、Ca2+內(nèi)流、興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)釋放等使血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，加重腦組織缺氧、缺血、導(dǎo)致腦梗死；外傷誘發(fā)兒茶酚胺、5-羥色胺釋放，這些血管活性物質(zhì)和損害性物質(zhì)不僅導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性受損，還可導(dǎo)致腦血管痙攣、血栓形成。

二、臨床特點(diǎn)

兒童外傷性腦梗死多見于輕型閉合性TBI 患兒，本組患兒GCS 評(píng)分13～15 分者24 例，占57.1%。此類患兒一般臨床起病較隱匿，但發(fā)展迅速，常表現(xiàn)為輕微頭顱外傷后出現(xiàn)一側(cè)肢體急性偏癱，但無明顯意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；也有部分患兒傷勢(shì)較重，傷后昏迷程度較深，伴有一側(cè)肢體偏癱，還有部分患兒發(fā)生開顱術(shù)后腦梗死。因此，兒童外傷性腦梗死臨床特點(diǎn)可歸納為兩大類：（1）輕型TBI 引起的腦梗死，可無頭痛、昏迷、嘔吐、抽搐等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙癥狀，但早期可出現(xiàn)肢體偏癱局灶體征，或傷后出現(xiàn)不能用單純輕型腦外傷解釋的異常表現(xiàn)，如遲發(fā)性偏癱、失語、癲癇等癥狀；（2）重型TBI 造成的腦梗死傷后昏迷程度較深、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，偏癱嚴(yán)重，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，病理征陽性。

三、診斷與治療

TBI 最常用的檢查方法為頭顱CT 掃描，但CT的反復(fù)使用具有潛在的致畸、致癌作用，對(duì)兒童的影響更大[17]。有研究顯示，對(duì)于GCS 評(píng)分14～15 分的患兒，其中40%～60%行CT 檢查會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)異常改變，但只有不到10%的檢查結(jié)果提示有相應(yīng)的損傷病灶[18]。因此，有研究主張對(duì)于2～18 歲的患兒，只要精神狀態(tài)不改變，無意識(shí)喪失，無顱骨骨折及嚴(yán)重頭痛，就可診斷為低風(fēng)險(xiǎn)TBI，無需CT 檢查[19]。筆者認(rèn)為兒童TBI 后首次檢查使用頭顱CT 掃描是必要的，因?yàn)轭^顱CT 檢查既快又準(zhǔn)確。對(duì)于輕型TBI 患兒，尤其是懷疑發(fā)生了外傷性腦梗死的患兒復(fù)查時(shí)應(yīng)使用頭顱MRI 檢查，因?yàn)镸RI 既精準(zhǔn)又有極高的敏感性和特異性，本組有19 例輕型TBI 患兒第2次影像學(xué)檢查采用MRI 頭顱掃描，均清晰顯示梗死范圍及腦水腫程度。對(duì)于重型TBI 患兒，如病情允許、患兒配合可行MRI 檢查，如病情不允許應(yīng)行頭顱CT 檢查。兒童外傷性腦梗死的傷情判斷與成人有所區(qū)別，尤其是＜3 歲的嬰幼兒?jiǎn)渭円訥CS 評(píng)分判定很難得出清晰、可靠的傷情結(jié)論。本組3 例嬰幼兒均參考GCS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，臨床更加注重密切觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)改變以判斷傷情變化。盡管國(guó)際上有針對(duì)4 歲以下的小兒外傷后的昏迷判斷標(biāo)準(zhǔn)（Hahn,1988 年），但國(guó)內(nèi)未得到很好的普及、應(yīng)用[20]。兒童外傷性腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同病情選擇不同的治療措施。對(duì)于腔隙性腦梗死的患兒，在不違背其他TBI 治療的原則下，應(yīng)早期給予鈣通道拮抗劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療；對(duì)于局灶型腦梗死的患兒，除解除血管痙攣、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)外可適量擴(kuò)容，小劑量脫水、小劑量激素，后期輔以高壓氧治療、康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)于混合型腦梗死的患兒，早期重點(diǎn)在于防止腦挫裂傷灶引起繼發(fā)性出血性腦損害，待病情穩(wěn)定后可按局灶型腦梗死的治療原則用藥；對(duì)于大面積腦梗死的患兒，去骨瓣減壓術(shù)是常用的救治手段，有學(xué)者將此時(shí)進(jìn)行的減壓性手術(shù)稱為“救命”性手術(shù)，術(shù)后給予止血、脫水、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗血管痙攣、預(yù)防感染、預(yù)防電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，晚期輔以高壓氧及康復(fù)訓(xùn)練等理療措施[16]。

綜上所述，兒童外傷性腦梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及CT、MRI 表現(xiàn)除與成人存在巨大差異外，不同類型的兒童外傷性腦梗死也不完全相同，因此，早期發(fā)現(xiàn)與TBI 不符的臨床表現(xiàn)、早期頭顱MRI 或CT 檢查有助于確診兒童外傷性腦梗死。治療上應(yīng)根據(jù)兒童的具體臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果采用不同的處理辦法，如手術(shù)、藥物、高壓氧及康復(fù)訓(xùn)練等治療可取得良好的治療效果。