劉洋 黃小龍 付浩 孫圣凱 王振國 黃海俠

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者的預(yù)后情況與多種因素有關(guān)，如年齡、病情評級[Hunt-Hess（H-H）分級]、出血量（CT-Fisher 分級）、動脈瘤的位置、治療方式、并發(fā)癥情況等[1,2]。隨著世界人口老齡化加速，SAH 的發(fā)病率在老年人群中明顯上升，日本及北美50%以上的新發(fā)顱內(nèi)動脈瘤病例年齡＞60 歲，研究表明，年齡是SAH 最強的不良預(yù)后因子之一，與總生存率縮短相關(guān)，這種生存率的縮短可能與治療強度、自身細胞的衰老及凋亡密切相關(guān)[3-5]。因此，本研究通過收集60 歲及以上SAH 患者的病例資料，對其1 年后神經(jīng)功能預(yù)后進行評估，分析造成SAH 老年患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，確定SAH 老年患者的年齡界值，為今后臨床治療及預(yù)后評估提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集武警特色醫(yī)學(xué)中心（原武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院）腦科中心自2010 年1 月至2015 年12 月行手術(shù)治療的SAH 老年患者，對所有患者進行病例回顧及電話隨訪，明確其術(shù)后1 年神經(jīng)功能恢復(fù)情況，隨訪截止日期為2017 年1 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均在出現(xiàn)癥狀后72 h 內(nèi)行頭顱CT 檢查證實SAH，通過DSA、CTA 及MRA 檢查確定顱內(nèi)動脈瘤的存在，住院時間及存活時間不少于2 周，且能提供2 周以上的頭顱CT 檢查；（2）年齡范圍：60～90 歲；（3）臨床資料及隨訪資料齊全可供查詢；（4）患者住院期間需行開顱夾閉或介入栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時病情較重，發(fā)生腦疝或存在凝血功能異常及多個臟器衰竭，預(yù)計存活時間≤3 個月；（2）合并腦外傷、煙霧病、假性動脈瘤及其他顱內(nèi)血管畸形等疾病等。

二、研究方法

1.資料收集：收集并分析老年SAH 患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿?。?、煙酒史、H-H分級、改良Fisher 分級、動脈瘤位置、手術(shù)方式及并發(fā)癥情況（腦積水、腦血管痙攣）等資料。

陰森的聲音將步凡從神游中喚回，他惶然地瞪大眼，只見“霸王龍”歪斜著嘴角，揮動發(fā)達的肱二頭肌，向他揚了揚拳頭。

2.治療方法：對納入研究的老年SAH 患者采取開顱夾閉手術(shù)治療或介入栓塞治療。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為夾閉組和栓塞組。患者入院后均給予控制血壓、補充液體、維持離子等水電解質(zhì)平衡，適時通過甘露醇降低顱內(nèi)壓及尼膜同抗血管痙攣，改善機體一般情況等治療。

將年齡、Fisher 分級、H-H 分級作為自變量，隨訪1 年的不良預(yù)后作為應(yīng)變量，行多因素Logistic回歸分析，在校正其他相關(guān)因素后，顯示年齡、高HH 分級（4～5）、Fisher 高分級（3～4）是SAH 老年患者術(shù)后1 年預(yù)后不良的獨立危險因素（表2）。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，類變量采用χ2檢驗。危險因素通過多因素Logistic 回歸分析。生成以預(yù)測SHA 患者不良預(yù)后的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），根據(jù)曲線下面積（area under curve，AUC）大小確定對SAH 患者不良預(yù)后預(yù)測的最佳年齡的截取點。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者的一般資料

夾閉組與栓塞組患者的平均年齡、動脈瘤位置比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中栓塞組較夾閉組年齡略高，頸內(nèi)動脈后交通動脈、基底動脈瘤多采用介入栓塞治療，前交通動脈、大腦前動脈、大腦中動脈瘤常采用開顱夾閉治療。動脈瘤開顱夾閉術(shù)后腦積水的發(fā)生率明顯低于血管內(nèi)介入栓塞治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2 種治療方式在低H-H 分級、并發(fā)癥（腦血管痙攣、再出血、癲癇、電解質(zhì)紊亂）、預(yù)后良好率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

二、預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者相關(guān)資料的比較

動脈瘤性SAH 是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重疾病之一，是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，約占所有SAH 患者的85%，其發(fā)病兇險，院前死亡率較高[6,7]。既往研究認為中青年是顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）的高發(fā)年齡段，但由于世界各國人口老齡化進程加劇，SAH 老年患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢，研究顯示，日本及北美50%以上的新發(fā)SAH病例年齡＞60 歲。目前臨床上治療IA 主要采取開顱夾閉和血管介入栓塞治療，但由于老年患者年齡較大，自身基礎(chǔ)疾病多并且復(fù)雜，耐受手術(shù)能力低，術(shù)后致殘率、病死率極高，為此探究老年患者預(yù)后不良的臨界年齡具有重要意義。目前國內(nèi)關(guān)于影響高風(fēng)險人群（≥60 歲）SAH 患者預(yù)后的年齡分界值尚沒有明確定義。本研究通過收集并分析60 歲及以上SAH 患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。熅剖?、H-H 分級、改良Fisher 分級、動脈瘤位置、手術(shù)方式及并發(fā)癥情況（腦積水、腦血管痙攣）等資料，對術(shù)后1 年的神經(jīng)功能預(yù)后進行隨訪，分析造成SAH 老年患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，確定SAH 老年患者的年齡界值。

表1 蛛網(wǎng)膜下腔出血老年患者術(shù)后1 年預(yù)后不良的單因素分析

三、SAH 老年患者不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3.隨訪：對所有老年SAH 患者進行疾病發(fā)生后1 年的電話或門診隨訪，評定患者的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）評分情況，依據(jù)mRs評分情況予以分組，即預(yù)后良好組（mRs 0～3 分）和預(yù)后不良組（mRs 4～6 分）。

表2 蛛網(wǎng)膜下腔出血老年患者不良預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

四、患者術(shù)后1 年不良預(yù)后的年齡界值

基金項目：本文系2017年度甘肅省“十三五”教育規(guī)劃課題（課題立項號：GS[2017]GHB1741）。

五、臨界年齡、H-H 分級與患者預(yù)后的關(guān)系

圖1 預(yù)測SAH 老年患者不良預(yù)后的受試者工作特征曲線

商業(yè)銀行創(chuàng)新的金融產(chǎn)品需要進行市場推廣，得到客戶的青睞，從而提升金融產(chǎn)品的知名度。但是目前商業(yè)銀行對金融產(chǎn)品的推廣經(jīng)驗不足，很多金融產(chǎn)品的規(guī)模不大[2]，效益不高，而且知名度在短時間內(nèi)也無法提升。

低H-H 分級（1～3 級）患者中，60～70 歲患者術(shù)后1 年預(yù)后良好率為87.18%，＞70 歲患者術(shù)后1 年期預(yù)后良好率為29.17%。高H-H 分級（4～5 級）患者中，60～70 歲患者術(shù)后1 年預(yù)后良好率為65.00%，＞70 歲患者術(shù)后1 年預(yù)后良好率為16.67%。同一分級下不同年齡段的預(yù)后良好率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且＞70 歲的患者預(yù)后良好率較低；不同H-H 分級下預(yù)后良好率的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可以認為高H-H 分級預(yù)后良好率較低。＞70歲以及高H-H 分級作為兩個獨立的危險因素同時影響患者的預(yù)后情況。

表3 不同年齡及H-H 分級的SAH 老年患者術(shù)后1 年預(yù)后良好率比較

六、夾閉組與栓塞組患者的相關(guān)資料比較

本研究起始隊列納入老年SAH 患者233 例，1年隨訪中21 例患者失訪，共計212 例，失訪率小于起始隊列成員的10%。其中男性61 例，女性151例，年齡范圍60～90 歲，年齡(70.60±7.41)歲。后交通動脈瘤73 例，前交通動脈瘤45 例，大腦前動脈瘤50 例，大腦中動脈瘤28 例，椎基底動脈瘤16例。212 例患者中，夾閉組43 例，栓塞組169 例；預(yù)后良好組109 例，預(yù)后不良組103 例。

表4 夾閉組與栓塞組患者的相關(guān)資料比較

討論

將預(yù)后良好組和預(yù)后不良組中的年齡、性別、Fisher 分級、H-H 分級、顱內(nèi)動脈瘤位置、治療方式等行單因素分析，顯示2 組的年齡、Fisher 分級（Fisher 1～2 級、Fisher 3～4 級）、H-H 分 級（H-H 1～3 級、H-H 4～6 級）比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、圍手術(shù)期血糖升高、動脈瘤位置、治療方式、并發(fā)癥的發(fā)生、吸煙、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

對212 例患者的年齡進行ROC 曲線分析，年齡預(yù)測SAH 老年患者術(shù)后1 年不良預(yù)后的AUC 是0.877，年齡界值為70 歲，顯示70 歲及以上患者預(yù)后不良 （敏感度：89.3%；特異性：28.4%；準(zhǔn)確性：87.7%）（圖1）。

本研究采用單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、H-H 分級、Fisher 分級對患者術(shù)后1 年的mRs 評分影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而腦積水等并發(fā)癥、手術(shù)方式、高血壓等因素對mRs 評分并未產(chǎn)生影響。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、高H-H分級（4～5）、Fisher 高分級（3～4）是SAH 老年患者不良預(yù)后的危險因素。采用ROC 的AUC 分析年齡預(yù)測老年SAH 患者術(shù)后1 年不良預(yù)后的價值顯示敏感度為89.3%、特異性28.4%、準(zhǔn)確性87.7%、臨界年齡70 歲，可見年齡在判斷老年SAH 預(yù)后具有高度敏感性，然而特異性較低，易出現(xiàn)假陽性。既往研究表明H-H 分級是影響SAH 患者預(yù)后的重要危險因素，分級越高，預(yù)后越差，因此本研究將H-H 分級與ROC 分析結(jié)果進行結(jié)合，可明顯增強其評價的特異性及陽性預(yù)測率，結(jié)果顯示在＞70 歲及高H-H 分級（4～5 級）患者中，1 年預(yù)后良好率不足20%，60～70歲及低H-H 分級（1～3 級）患者中，1 年預(yù)后良好率可達87.18%，在＞70 歲及低H-H 分級（1～3 級）患者中預(yù)后良好率為30%左右，說明年齡界值與H-H分級結(jié)合對判斷預(yù)后具有一定的參考價值。以往認為，與年輕患者相比，由于老年SAH 患者存在一種或多種合并疾病及神經(jīng)功能老化等因素，使得很多臨床醫(yī)生及家庭出現(xiàn)降低治療強度的想法，使得許多功能狀態(tài)較好的患者也接受了消極治療。本研究結(jié)果表明，60～70 歲的低分級SAH 老年患者，其術(shù)后1 年預(yù)后良好率可達87.18%，與年輕患者預(yù)后良好率相似，提示這些患者可以更多的采用手術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)方案治療。而對于＞70 歲的患者，無論分級如何，其預(yù)后率均低于30%，需要綜合評估患者病情，采取合適的治療方式。因此，SAH 老年患者的年齡界值對預(yù)后判斷具有很高的臨床價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示；計數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用χ2或Fisher確切概率法。生存曲線比較使用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

此外研究還發(fā)現(xiàn)，60 歲及以上SAH 患者開顱夾閉與血管內(nèi)彈簧圈介入栓塞術(shù)后1 年神經(jīng)功能預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)方式不是造成SAH 老年患者預(yù)后差異的因素，既往Park 等[5]的研究也證實，＞70 歲SAH 患者行開顱夾閉與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，其預(yù)后不良率與預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為H-H 分級、腦血管痙攣、腦室-腹腔分流術(shù)等是預(yù)后不良的預(yù)測因素，與手術(shù)方式無關(guān)。同樣，Bekelis 等[8]對1206 例SAH 的患者行開顱夾閉術(shù)，2004 例行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪5 年發(fā)現(xiàn)62.4%的患者術(shù)后預(yù)后較好，手術(shù)組間預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Taheri 等[9]納入了大規(guī)模SAH 患者，并進行了長期隨訪，同樣沒有證實2 種手術(shù)方式可對患者長期預(yù)后產(chǎn)生有差別的影響。Zhao 等[10]對133 例SAH 患者行血管內(nèi)介入栓塞治療，對233 例SAH 患者行動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后6、12 個月經(jīng)mRs評分顯示手術(shù)組間預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，預(yù)后與患者的入院評分等級相關(guān)。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相吻合。

圖8展示了在本文提出的移動節(jié)能策略下，UAV隨地面IoT設(shè)備(L=100)的運動而改變其布署位置時的動態(tài)軌跡.此次實驗共模擬100個地面移動IoT設(shè)備的實時運動，導(dǎo)致各簇UAV的最優(yōu)布署位置動態(tài)變化過程，圖8(a)展示了20個單位時間內(nèi)5個UAV的分簇移動過程，圖8(b)展示了10個單位時間內(nèi)2個UAV的分簇移動過程，其中★為UAV的初始位置，■為UAV的最終位置.IoT設(shè)備的實時運動，導(dǎo)致物聯(lián)網(wǎng)結(jié)構(gòu)不斷變化，設(shè)備分簇也動態(tài)更新，但基于本文的方法，UAV能夠?qū)崟r移動到其最優(yōu)位置，在保證通信節(jié)能和移動節(jié)能的前提下，實現(xiàn)與移動IoT設(shè)備的數(shù)據(jù)交換.

目前國內(nèi)對SAH 術(shù)后腦積水的發(fā)生率研究結(jié)果不一致，本研究在兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥比較中，發(fā)現(xiàn)患者遠期腦積水發(fā)生率存在差異（P＜0.05），動脈瘤開顱夾閉術(shù)后腦積水的發(fā)生率明顯低于血管內(nèi)介入栓塞治療，可能是SAH 發(fā)生后，破碎的紅細胞堵塞蛛網(wǎng)膜顆?；蛘咧刖W(wǎng)膜顆粒受出血的影響而發(fā)生黏連，妨礙了腦脊液吸收，引起腦積水發(fā)生。筆者在行動脈瘤開顱夾閉治療時，常需進行血腫清除以避免過多血液積存于蛛網(wǎng)膜下腔，而血管介入栓塞治療蛛網(wǎng)膜下腔殘留的血液常常是通過腰大池和側(cè)腦室引流、腦脊液置換或二次開顱手術(shù)等方法去除，就這一角度而言，開顱夾閉手術(shù)在血腫清除力度和時效性上優(yōu)勢明顯。Kilic 等[11]報道201 例SAH 患者，開顱夾閉動脈瘤相比血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)，患者慢性腦積水發(fā)生率低。但也有研究認為動脈瘤開顱夾閉和血管內(nèi)介入栓塞2 種治療方式對SAH 后腦積水發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異[12]。國外一項多中心的病例回顧分析，也認為2 種手術(shù)方式的選擇對SAH 患者遠期腦積水發(fā)病率無顯著影響[13]。因此，動脈瘤開顱夾閉與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后腦積水發(fā)生率的比較仍存爭議。至于其他幾種并發(fā)癥，包括腦血管痙攣、再出血、癲癇、電解質(zhì)紊亂等，本研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在2 種手術(shù)方式中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但同樣對比其他研究發(fā)現(xiàn)，不同的研究結(jié)果不一致，以腦血管痙攣為例，國內(nèi)有研究認為血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)治療相比開顱夾閉動脈瘤治療，患者腦血管痙攣發(fā)生率低，而國外有研究表示，手術(shù)方式的選擇不會顯著影響腦血管痙攣的發(fā)生[14,15]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)破裂出血的動脈瘤的部位影響患者手術(shù)方式的選擇，這與Sharma 等[16]研究結(jié)果一致。Graziano 等[17]發(fā)現(xiàn)行開顱夾閉患者預(yù)后良好率為70%，而血管內(nèi)介入栓塞為82%，動脈瘤閉塞率分別為87%和94%，開顱夾閉并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)介入栓塞。因此，對處于后循環(huán)的IA，血管內(nèi)介入栓塞治療為首選。

綜上所述，SAH 老年患者術(shù)后1 年神經(jīng)功能不良預(yù)后與患者入院時的病情嚴(yán)重程度（H-H 分級）及年齡界值（70 歲）相關(guān)，而與治療方式（開顱夾閉治療或血管介入栓塞治療）無關(guān)。本項目在研究過程中仍存在一定的缺陷，手術(shù)時機的選擇作為影響SAH 老年IA 患者預(yù)后的重要因素之一，本研究進行時未考慮全面，并未將其納入研究。