重型創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指當(dāng)頭部遭受直接或間接的暴力作用力，造成患者顱腦損傷并出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)6 h 以上的昏迷或清醒后再次陷入昏迷[1]。臨床上傳統(tǒng)多采用大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)來(lái)快速降低患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），但其術(shù)后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，且有可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損等[2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了控制性階梯式減壓技術(shù)，其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)。目前臨床上大多采用峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）及平均血流速度（mean velocity，Vm）等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)估重型TBI 患者的治療預(yù)后。血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）和補(bǔ)體C1q 腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白（C1q tumor necrosis factor-related protein 3，CTRP-3）含量可反映TBI 的病理過(guò)程[3]。本研究主要觀察大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合階梯減壓治療重型TBI 患者的療效，分析其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、TRF 及CTRP-3水平的影響，旨在為臨床治療此類(lèi)患者提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取徐州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2015 年6 月至2019 年6 月治療的70 例重型TBI 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35 例。觀察組中男性22 例，女性13 例，年齡范圍24～63歲，年齡（46.25±4.17）歲，得到救治時(shí)間為0.1～1.5 h，平均得到救治時(shí)間（0.9±0.3）h，其中重物砸傷7 例，車(chē)禍傷10 例，高處墜落傷15 例，暴力鈍器擊傷3例。對(duì)照組中男性23 例，女性12 例，年齡范圍23～65 歲，年齡（46.52±3.98）歲，得到救治時(shí)間為0.2～1.7 h，平均得到救治時(shí)間（1.0±0.4）h，其中重物砸傷6 例，車(chē)禍傷11 例，高處墜落傷13 例，暴力鈍器擊傷5 例。2 組患者在年齡、性別、受傷原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）3 分＜GCS 評(píng)分＜8 分；（2）通過(guò)病史、體征及急診頭顱CT 可以明確診斷為重型TBI[4]；（3）患者及家屬簽署知情同意書(shū)并接受定期的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他嚴(yán)重復(fù)合傷的患者；（2）既往有顱內(nèi)腫瘤病史、腦血管疾病史及顱內(nèi)感染史等；（3）治療期間死亡；（4）處于哺乳期或妊娠期的婦女。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行全身麻醉行氣管插管。

對(duì)照組患者給予大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：選取手術(shù)切口為耳屏前顴弓上方1 cm 的位置，于耳廓上方沿后上方直到頂結(jié)節(jié)后方，然后沿中線位置到前額發(fā)際線處。選取面積為12 cm×15 cm 面積的骨窗。切開(kāi)硬腦膜，清除患者顱內(nèi)血腫以及已經(jīng)失去活力的腦組織，然后敞開(kāi)硬腦膜或者是進(jìn)行減壓縫合，都要進(jìn)行去除骨瓣操作。

觀察組患者給予大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合階梯減壓：（1）第1 次減壓：在顳頂部的轉(zhuǎn)角處進(jìn)行“T”型切口，然后沿額顳方向切開(kāi)頭皮8 cm 左右的長(zhǎng)度，鉆孔顳頂部骨，清除血腫；（2）第2 次減壓：行大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)清除血腫；（3）第3 次減壓：于距離額底部或者顳底部骨窗緣1 cm 處以弧形剪開(kāi)硬腦膜3～4 cm，清除血腫及壞死的腦組織；（4）第4 次減壓：若硬腦膜張力得到顯著降低，就以瓣?duì)罨蛘咝切渭糸_(kāi)硬腦膜，較為徹底地清除剩余的血腫和壞死的腦組織。對(duì)所有患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。

三、觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：分別于治療前和治療后1、7 d測(cè)量2 組患者的雙側(cè)頸動(dòng)脈PSV、PI 及Vm。（2）GCS評(píng)分：評(píng)估患者治療前及治療后6 個(gè)月的意識(shí)水平，包含肢體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)反應(yīng)及睜眼反應(yīng)，滿分15 分，患者分?jǐn)?shù)越低代表患者昏迷越嚴(yán)重。（3）TRF、CTRP-3水平：分別于治療前及治療后2 周抽取患者外周空腹血5 mL，然后4℃下，4000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后取上清液放置于恒溫的冰箱內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)量2 組患者的TRF 水平和血清中CTRP-3 水平。所有試劑盒均來(lái)自安徽伊普諾康生物技術(shù)股份有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（4）術(shù)后并發(fā)癥：比較2 組患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦腫脹及腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率。（5）臨床療效：隨訪6 個(gè)月，采用GOS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者的預(yù)后[5]。預(yù)后良好（5 分）：能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可有各種輕后遺癥；中度殘疾（4 分）：生活能自理，但遺留有神經(jīng)功能缺損；重度殘疾（3 分）：生活無(wú)法自理，需他人照顧；植物狀態(tài)（2分）：長(zhǎng)期昏迷，沒(méi)有高級(jí)智能活動(dòng)；死亡（1 分）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床療效、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)、GCS 評(píng)分、TRF 及CTRP-3 水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較

2 組患者術(shù)前的雙側(cè)頸動(dòng)脈Vm、PSV 及PI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者術(shù)后1、7 d 的PSV 及Vm 高于術(shù)前，PI 低于術(shù)前；且術(shù)后7 d的PSV 及Vm 高于術(shù)后1 d，PI 低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1、7 d的PSV 及Vm 高于對(duì)照組，PI 明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

二、2 組患者的GCS 評(píng)分比較

治療前，2 組患者的GSC 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的GCS 評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組GCS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 2 組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 2 組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)前1 d 比較，bP＜0.05；Vm：平均血流速度；PI：動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)；PSV：峰值血流速度

表2 2 組的患者GCS 評(píng)分比較（）

表2 2 組的患者GCS 評(píng)分比較（）

三、2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平比較

治療前，2 組患者TRF 及CTRP-3 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 周，2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平均高于治療前，且觀察組TRF及CTRP-3 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平比較（）

表3 2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平比較（）

TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；CTRP-3：補(bǔ)體C1q 腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白

四、2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率（5.71%）明顯低于對(duì)照組（31.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

五、2 組患者的臨床療效比較

經(jīng)過(guò)治療，觀察組的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者中度殘疾率、重度殘疾率、植物狀態(tài)生存率及死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 2 組患者的臨床療效比較[例(%)]

討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球有近百萬(wàn)人死于重型TBI，約占全球死亡人口的10%左右，且有逐漸增加的趨勢(shì)[6]。重型TBI 是一種動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程，外力直接或間接的作用于頭部造成腦組織損傷，損傷后可發(fā)生繼發(fā)性病理過(guò)程如腦缺血、腦水腫等，這些繼發(fā)性損傷都可以導(dǎo)致病情的進(jìn)一步加重[7,8]。大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合階梯降壓可以在短時(shí)間內(nèi)緩慢且持續(xù)的降低高顱壓患者的ICP[9]?？刂菩跃徛祲嚎梢灶A(yù)防顱內(nèi)出現(xiàn)突然的壓力降低導(dǎo)致的血管斷裂及出血等，進(jìn)而降低患者發(fā)生顱內(nèi)血腫的幾率[10]。除此之外，緩慢逐次多處及分次剪開(kāi)硬腦膜可以有效地緩慢降低ICP，有效預(yù)防腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生，并且不會(huì)發(fā)生腦組織的快速移位，腦血管的進(jìn)一步變形、扭曲及牽拉，有效預(yù)防術(shù)后腦梗死[11,12]。

目前臨床上大多采用PSV、PI 及Vm 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)估重型TBI 患者的治療預(yù)后[13]。研究結(jié)果顯示，2 組術(shù)后1、7 d 的PSV 及Vm 高于術(shù)前，PI低于術(shù)前；術(shù)后7 d 的PSV 及Vm 高于術(shù)后1 d，PI低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且而觀察組患者1、7 d 的PSV 及Vm 高于對(duì)照組，PI 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合階梯減壓能夠更好地緩解患者術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，更有利于患者恢復(fù)。研究還顯示，2 組患者治療后的GCS 評(píng)分以及預(yù)后良好率均高于對(duì)照組。這表明大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)聯(lián)合階梯降壓治療重型TBI 具有良好的臨床療效，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少。

TRF 是鐵從組織轉(zhuǎn)運(yùn)至血漿中的重要物質(zhì)，TBI后血液中紅細(xì)胞裂解，釋放大量鐵離子，此時(shí)機(jī)體中的TRF 開(kāi)始大量吸收紅細(xì)胞降解釋放的鐵，導(dǎo)致血清中的TRF 濃度降低；CTRP-3 為一種新型的脂肪因子，參與多種生理過(guò)程例如細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)、心室重塑、血管新生、糖脂代謝等，可以通過(guò)促進(jìn)生成血管而抵抗腦出血等進(jìn)一步病理過(guò)程的發(fā)生。已有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生TBI 后往往會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)轉(zhuǎn)體蛋白的下降，提示患者體內(nèi)嚴(yán)重缺乏合成蛋白質(zhì)的原材料，人體會(huì)出現(xiàn)免疫功能下降及營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象[14]。本研究中，觀察組的TRF 水平明顯高于對(duì)照組，這表明觀察組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組。CTRP-3 屬于CTRP 超家族中的一員，具有與脂聯(lián)素高度同源的結(jié)構(gòu)，因此與脂聯(lián)素有許多相似的生理活性。有研究表明，腦出血患者的TBI 程度可能與CTRP-3 水平有關(guān)系[15]。與此同時(shí)，CTRP-3 的過(guò)度表達(dá)可以減輕患者的腦水腫程度，并且能顯著提高患者的腦神經(jīng)功能的恢復(fù)并且保護(hù)血腦屏障。本研究中，觀察組的CTRP-3 明顯高于對(duì)照組，這表明觀察組可顯著抵抗腦水腫，改善患者預(yù)后。

綜上所述，聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)及階梯減壓治療重型TBI 具有良好的臨床療效，有助于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，改善其蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)和患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。